??? 醫(yī)保商保協(xié)同發(fā)展時代來了——無論是去年底國家醫(yī)保局在全國醫(yī)療保障工作會議上7次提到“商保”，還是今年國家醫(yī)保目錄調(diào)整首次增設“商業(yè)健康保險創(chuàng)新藥品目錄”，種種跡象，都指向這樣一個無可爭議的事實。
??? 地方層面的探索要更早些。2023年7月，上海率先出臺支持創(chuàng)新藥械發(fā)展28條措施，引發(fā)業(yè)界熱議，在全國形成示范帶動效應。回頭看，這無疑是一首激昂的序曲。
??? 隨著樂章奏響，近日，上海金融監(jiān)管局、上海市醫(yī)保局等七部門聯(lián)合發(fā)布《關于促進商業(yè)健康保險高質量發(fā)展助力生物醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)創(chuàng)新的若干措施》，推出18項具體舉措，在支付機制、數(shù)據(jù)共享、服務模式、監(jiān)管創(chuàng)新等方面全面加強基本醫(yī)保和商業(yè)保險協(xié)同，推動提升商業(yè)健康保險質效，加速創(chuàng)新藥械惠及百姓，構建多層次健康保障體系。
??? “18條”既是對“28條”的深化升級，也是全國首個系統(tǒng)性構建商業(yè)健康保險與生物醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)創(chuàng)新“雙向賦能”機制的政策文件。其中一以貫之的邏輯是，支持創(chuàng)新需要多元支付機制的保障。也就是說，除基本醫(yī)保外，還要充分發(fā)揮商保的作用，使之吸納臨床價值突出但價格昂貴的創(chuàng)新藥械，更好滿足患者和產(chǎn)業(yè)的需求。
??? “最核心的目標，就是通過加強醫(yī)保商保協(xié)同，打通商業(yè)健康保險與生物醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)的創(chuàng)新鏈?！笔嗅t(yī)保局相關負責人說。
??? 那么，在商業(yè)健康保險產(chǎn)品創(chuàng)新方面，“18條”有哪些亮點？
??? 據(jù)介紹，本次亮點之一是支持“帶病體”保險，探索建立“監(jiān)管沙盒”機制，允許在風險可控前提下試點開發(fā)面向既往癥和慢性病人群的保險產(chǎn)品。
??? 二是盤活醫(yī)保個賬資金，允許符合條件的團體健康險，其個人承擔部分經(jīng)授權后，可使用醫(yī)保個人賬戶歷年結余資金支付。
??? 三是鼓勵“保險+服務”，發(fā)展商業(yè)長期護理保險，探索與護理服務結合，并建立服務標準；鼓勵保險機構與健康服務機構合作，提供健康管理綜合服務。
??? 四是“保團”模式探索，鼓勵保險公司組成投資聯(lián)合體，共同服務風險高、保障需求強烈的新興重點領域。
??? 值得注意的是，“18條”將重點支持發(fā)展團體健康險業(yè)務。該負責人介紹，這是因為團體健康險是健康保險的成熟經(jīng)營領域，歷經(jīng)多年發(fā)展，目前以模塊化、定制化的企業(yè)補充醫(yī)療保險為主。團體投保方式不僅在覆蓋既往癥、慢病人群，解決逆選擇問題上具有天然優(yōu)勢，還能擴大籌資規(guī)模，提高管理效率，在產(chǎn)品形態(tài)及責任設計上也相對更為靈活。
??? 為更好發(fā)揮團體健康險作用，“18條”將聚焦創(chuàng)新藥械，推動保險行業(yè)研究制定團體健康險示范性條款，把更多供需適配的醫(yī)療新技術、新藥品、新器械、新耗材應用納入保障范圍。用人單位可以統(tǒng)一為員工或其近親屬投保，拓寬團體健康險的覆蓋面，并采用“單位+個人”籌資模式，保費由單位與員工共同承擔，其中個人承擔的部分可使用醫(yī)保個人賬戶余額。同時擴大電子診療數(shù)據(jù)應用，推動醫(yī)保商保同步結算，提升理賠服務效能。
??? 此外，上海還將建立醫(yī)保、商保、慈善、藥企等多方共付模式，加速創(chuàng)新藥械應用?！?8條”明確商保創(chuàng)新藥目錄內(nèi)藥品不計入基本醫(yī)保自費率考核，鼓勵醫(yī)療機構合理使用醫(yī)保目錄內(nèi)的創(chuàng)新藥械，不適合按病種標準支付的，支持醫(yī)療機構自主申報“特例單議”；推動商保藥企深度合作，探索商保參與藥品集采、新藥上市、按療效付費等機制，提升創(chuàng)新藥可及性與可負擔性。
??? “對市民來說，未來保險產(chǎn)品會更加豐富，保障范圍更廣，服務更便捷高效，使用創(chuàng)新藥械的經(jīng)濟負擔也將減輕?！北热?，上海將優(yōu)化“滬惠保”，打造更多“滬”系特色產(chǎn)品；針對“一老一小”、帶病體、新市民等特定人群開發(fā)專屬產(chǎn)品，放寬投保限制；利用“上海保險碼”平臺實現(xiàn)醫(yī)保商保“快賠”甚至“直賠”，簡化理賠流程，覆蓋更多醫(yī)院。
??? 通過完善政策協(xié)同，上海持續(xù)釋放積極信號，穩(wěn)定市場預期。從“28條”到“18條”，這是上海始終堅持的方向。接下來，上海金融監(jiān)管局、市醫(yī)保局將積極推動“18條”落地，打通創(chuàng)新藥械應用“最后一公里”支付瓶頸，支持上海生物醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)創(chuàng)新發(fā)展和國際金融中心建設。