粵衛(wèi)醫(yī)函〔2021〕32號
各地級以上市衛(wèi)生健康局（委）、中醫(yī)藥局：
根據(jù)國家衛(wèi)生健康委辦公廳、國家中醫(yī)藥管理局辦公室《關(guān)于加強(qiáng)老年護(hù)理服務(wù)工作的通知》（國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2019〕22號）要求，省衛(wèi)生健康委聯(lián)合省中醫(yī)藥局制定了《廣東省關(guān)于加快發(fā)展老年護(hù)理服務(wù)的工作方案》，現(xiàn)印發(fā)給你們，請遵照執(zhí)行。
廣東省衛(wèi)生健康委????廣東省中醫(yī)藥局
2021年3月23日
廣東省關(guān)于加快發(fā)展老年護(hù)理服務(wù)的工作方案
為貫徹落實省委十二屆十二次全會關(guān)于全面推進(jìn)健康廣東建設(shè)、實施積極應(yīng)對人口老齡化國家戰(zhàn)略的決策部署，進(jìn)一步完善我省老年護(hù)理服務(wù)體系，加強(qiáng)老年護(hù)理服務(wù)工作，逐步滿足老年人日益增長的多樣化、差異化護(hù)理服務(wù)需求，根據(jù)《關(guān)于建立完善老年健康服務(wù)體系的指導(dǎo)意見》（國衛(wèi)老齡發(fā)〔2019〕61號）、《關(guān)于加強(qiáng)老年護(hù)理服務(wù)工作的通知》（國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2019〕22號）、《關(guān)于開展老年護(hù)理需求評估和規(guī)范服務(wù)工作的通知》（國衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2019〕48號）和《廣東省關(guān)于建立完善老年健康服務(wù)體系實施方案》（粵衛(wèi)〔2020〕6號）等文件要求，結(jié)合我省實際，制定本工作方案。
一、工作目標(biāo)
到2022年，我省老年護(hù)理服務(wù)相關(guān)制度、標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范基本建立，老年護(hù)理服務(wù)體系逐步完善，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)護(hù)理床位占比達(dá)到30%，二級及以上綜合醫(yī)院設(shè)立老年醫(yī)學(xué)科的比例達(dá)到50%；形成層級清晰的老年護(hù)理服務(wù)人員梯隊，且數(shù)量逐年增加；老年護(hù)理需求評估規(guī)范開展，老年護(hù)理服務(wù)供給與需求基本相匹配，老年護(hù)理服務(wù)內(nèi)容更加豐富，服務(wù)質(zhì)量明顯提升，服務(wù)隊伍更加壯大，資源配置更加合理，老年人的護(hù)理服務(wù)需求得到更好滿足。
二、工作范圍
各級衛(wèi)生健康行政部門、提供老年護(hù)理服務(wù)的各級醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，包括各級醫(yī)院、護(hù)理院(站)、護(hù)理中心、康復(fù)醫(yī)院、康復(fù)醫(yī)療中心、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等。
三、重點(diǎn)任務(wù)
?。ㄒ唬┟鞔_功能定位，增加服務(wù)供給。
1.明確功能定位。三級醫(yī)院主要為急危重癥和疑難復(fù)雜疾病的老年患者提供?？谱o(hù)理服務(wù)；鼓勵二級醫(yī)院設(shè)置老年醫(yī)學(xué)科，為老年患者提供住院醫(yī)療護(hù)理服務(wù)；護(hù)理院、康復(fù)醫(yī)院、護(hù)理中心、康復(fù)醫(yī)療中心等醫(yī)療機(jī)構(gòu)要為診斷明確、病情穩(wěn)定的老年患者提供護(hù)理服務(wù)；社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)要積極為有需求的老年患者特別是失能老年患者提供護(hù)理服務(wù)。
2.增加服務(wù)供給。鼓勵醫(yī)療資源豐富地區(qū)的部分一級、二級醫(yī)院轉(zhuǎn)型為護(hù)理院、康復(fù)醫(yī)院等。鼓勵有條件的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)根據(jù)需要設(shè)置和增加提供老年護(hù)理服務(wù)的床位。充分發(fā)揮社會力量的創(chuàng)新性和靈活性，滿足老年人多元化健康需求，支持和引導(dǎo)社會力量舉辦規(guī)?；⑦B鎖化的護(hù)理站、護(hù)理中心、康復(fù)醫(yī)療中心、安寧療護(hù)中心等，增加轄區(qū)內(nèi)提供老年護(hù)理服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量。鼓勵二、三級醫(yī)院護(hù)士到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)、社會辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，為出院患者、慢病患者、老年人等提供延續(xù)護(hù)理、長期護(hù)理、居家護(hù)理等緊缺護(hù)理服務(wù)，鼓勵高年資護(hù)理人員下沉基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)指導(dǎo)、參與社區(qū)服務(wù)中心、護(hù)理站、護(hù)理中心、養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)的建設(shè)與發(fā)展。支持和鼓勵退休醫(yī)護(hù)人員從事長期照護(hù)的專業(yè)指導(dǎo)、培訓(xùn)和服務(wù)等工作。
（二）推動醫(yī)療資源共享。
3.優(yōu)化和共享資源。鼓勵將提供老年護(hù)理服務(wù)的相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)納入到醫(yī)聯(lián)體建設(shè)中，充分發(fā)揮大型醫(yī)院優(yōu)質(zhì)護(hù)理資源的幫扶帶動作用，借助城市醫(yī)療集團(tuán)、縣域醫(yī)共體、專科聯(lián)盟以及遠(yuǎn)程醫(yī)療等形式，幫助和指導(dǎo)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)開展老年護(hù)理服務(wù)，惠及更多老年患者。鼓勵基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立醫(yī)聯(lián)體，向上聯(lián)合二、三級醫(yī)院，向下對接護(hù)理站、康復(fù)中心，落實雙向轉(zhuǎn)診服務(wù)，為老年人提供綜合連續(xù)、全流程的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。支持社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心與社區(qū)護(hù)理站形成緊密合作，為失能或高齡老年人提供日間護(hù)理、居家護(hù)理、家庭病床等服務(wù)，豐富和創(chuàng)新護(hù)理服務(wù)模式。
4.推動居民健康檔案共享。基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)要按照基本公共衛(wèi)生服務(wù)技術(shù)規(guī)范對轄區(qū)的65歲以上的常住老年人提供免費(fèi)健康管理服務(wù)、老年健康與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)，開展生活方式和健康狀況評估、每年進(jìn)行一次較全面的健康體檢、告知本人或其家屬健康體檢結(jié)果并進(jìn)行針對性健康指導(dǎo)，對發(fā)現(xiàn)確診的原發(fā)性高血壓和Ⅱ型糖尿病等患者納入相應(yīng)的慢性病患者健康管理。老年人健康管理作為基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目績效評價的重要內(nèi)容，老年人滿意度作為重要評價指標(biāo)。各地應(yīng)將老年人的電子健康檔案對其本人公開，并逐步推動轄區(qū)各醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)間實現(xiàn)數(shù)據(jù)互聯(lián)互通、信息共享，為老年人獲得整合連續(xù)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)提供便利。
?。ㄈ?qiáng)化疾病護(hù)理。
5.加強(qiáng)老年人急癥護(hù)理。醫(yī)療機(jī)構(gòu)要結(jié)合優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的要求，為老年住院患者提供全面、全程的責(zé)任制整體護(hù)理。在疾病救治的基礎(chǔ)上，重視老年患者功能的改變，注重老年人綜合評估和老年綜合征診治，推動老年醫(yī)療服務(wù)從以疾病為中心的單病種模式向以患者為中心的多病共治模式轉(zhuǎn)變。醫(yī)療機(jī)構(gòu)老年患者均應(yīng)進(jìn)行老年綜合征篩查，有條件的應(yīng)開展老年護(hù)理需求評估，注重老年患者健康相關(guān)功能變化，并采取綜合性干預(yù)手段，切實提高老年生活質(zhì)量及生存質(zhì)量。
6.強(qiáng)化康復(fù)護(hù)理及慢病管理服務(wù)。推進(jìn)康復(fù)從醫(yī)院向社區(qū)延伸，為老年患者提供早期、系統(tǒng)、專業(yè)、連續(xù)、就近、可負(fù)擔(dān)的康復(fù)醫(yī)療服務(wù)。加強(qiáng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)慢病管理工作的開展，鼓勵高年資護(hù)士下沉到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展慢病管理服務(wù)。鼓勵為居家失能老年人提供家庭病床、巡診等上門醫(yī)療護(hù)理服務(wù)。加強(qiáng)康復(fù)護(hù)士、慢病管理護(hù)士、個案管理師等專業(yè)人員的培養(yǎng)。
（四）拓展服務(wù)領(lǐng)域。
7.加強(qiáng)健康教育。充分利用新媒體平臺及現(xiàn)場宣講等多種形式，開展老年健康宣傳教育，提高老年健康素養(yǎng)，促進(jìn)老年人形成良好的健康行為及健康生活方式，倡導(dǎo)組織老年人開展中醫(yī)養(yǎng)生。鼓勵護(hù)理人員走進(jìn)社區(qū)、老年活動中心等為老服務(wù)社會組織開展健康教育活動。
8.加強(qiáng)預(yù)防保健。積極推動老年綜合征、老年慢性疾病、老年失能失智預(yù)防體系的建立健全。開展老年人健康管理，提供生活方式、健康狀況評估和健康指導(dǎo)等服務(wù)，充分發(fā)揮中醫(yī)藥在老年健康管理中的優(yōu)勢和作用。實施社區(qū)失能預(yù)防項目，支持深圳市等有條件的地市開展老年人失能（失智）預(yù)防干預(yù)試點(diǎn)，加強(qiáng)老年人失能風(fēng)險評估和指導(dǎo)，積極開展阿爾茨海默病等神經(jīng)退行性疾病的早期篩查，降低老年人群失能發(fā)生率。加強(qiáng)預(yù)防老年人跌倒等干預(yù)和健康指導(dǎo)，減少老年人意外傷害。重視老年人心理健康，實施國家老年人心理關(guān)愛項目試點(diǎn)，提供心理關(guān)懷服務(wù)。
9.加強(qiáng)安寧療護(hù)服務(wù)。深入實施安寧療護(hù)試點(diǎn)，支持各級醫(yī)療衛(wèi)生或醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)組建跨學(xué)科綜合團(tuán)隊，為疾病終末期患者提供疼痛及其他癥狀控制、舒適照護(hù)、護(hù)理指導(dǎo)等服務(wù)，并對患者及其家屬開展心理支持和人文關(guān)懷。探索建立醫(yī)院、社區(qū)和居家安寧療護(hù)相結(jié)合、轉(zhuǎn)診順暢的工作機(jī)制。加強(qiáng)安寧療護(hù)支撐體系建設(shè)，建立和完善安寧療護(hù)質(zhì)控制度，研究建立與安寧療護(hù)特點(diǎn)相匹配的補(bǔ)償、價格、薪酬制度,對安寧療護(hù)服務(wù)中所需的止痛、鎮(zhèn)痛、麻醉等藥物給予政策支持，并加強(qiáng)監(jiān)管。實施安寧療護(hù)服務(wù)能力提升工程，結(jié)合本地繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育基地建設(shè)規(guī)劃，建設(shè)安寧療護(hù)教育培訓(xùn)基地，開展安寧療護(hù)專業(yè)培訓(xùn)，確保安寧療護(hù)服務(wù)質(zhì)量。鼓勵社會組織和志愿者共同參與安寧療護(hù)服務(wù)。推動生命教育的宣傳普及和教育引導(dǎo)，推動安寧療護(hù)理念得到社會廣泛認(rèn)同。
10.推動“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”。鼓勵有條件的地區(qū)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照要求積極探索開展“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”新型業(yè)態(tài)，結(jié)合實際合理確定“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”項目及價格，優(yōu)先為失能、高齡或行動不便的老年患者提供居家護(hù)理等服務(wù)。根據(jù)全國老齡辦“智慧助老”行動方案，各級醫(yī)院在積極推行“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”方便線上就診時，應(yīng)保留一定比例的現(xiàn)場號源，方便老年人掛號。
（五）加快老年護(hù)理人才隊伍建設(shè)。
11.構(gòu)建老年護(hù)理人才層級培訓(xùn)體系。規(guī)范各層級護(hù)士能力標(biāo)準(zhǔn)及培養(yǎng)方案。根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的功能定位，有計劃、分層次地對醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)護(hù)士開展針對性的培訓(xùn)，提升老年護(hù)理服務(wù)能力。
12.加強(qiáng)老年專業(yè)護(hù)士培訓(xùn)。優(yōu)化老年專業(yè)護(hù)士配置，建立老年專業(yè)護(hù)士實踐標(biāo)準(zhǔn)和服務(wù)規(guī)范，各級醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)需結(jié)合實際建立本單位老年專業(yè)護(hù)士的規(guī)范化培訓(xùn)制度，強(qiáng)化對老年專業(yè)護(hù)士的培訓(xùn)，重點(diǎn)加強(qiáng)對二級醫(yī)院、護(hù)理院（站）、護(hù)理中心、康復(fù)醫(yī)院、康復(fù)醫(yī)療中心以及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)護(hù)士的培訓(xùn)，提升其對老年人常見病、多發(fā)病護(hù)理、心理護(hù)理等老年護(hù)理專業(yè)技術(shù)水平。
13.規(guī)范老年?？谱o(hù)士培養(yǎng)、認(rèn)證。加快推動老年?？谱o(hù)士的培訓(xùn)及認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)制訂、崗位設(shè)置和考核標(biāo)準(zhǔn)設(shè)置，充分發(fā)揮老年?？谱o(hù)士在推動老年護(hù)理服務(wù)行業(yè)發(fā)展和質(zhì)量提升中的引領(lǐng)和帶動作用。
（六）推動老年護(hù)理服務(wù)需求評估。
14.開展老年護(hù)理需求評估。要求提供老年護(hù)理服務(wù)的相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)逐步開展老年護(hù)理需求評估工作，參照《關(guān)于開展老年護(hù)理需求評估和規(guī)范服務(wù)工作的通知》（國衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2019〕48號）、《廣東省衛(wèi)生健康委辦公室關(guān)于做好新劃入基本公共衛(wèi)生服務(wù)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合與失能老年人評估指導(dǎo)項目的通知》（粵衛(wèi)辦老齡函〔2021〕1號）執(zhí)行。支持廣州市優(yōu)先開展老年護(hù)理需求評估試點(diǎn)工作，探索將需求評估和長期護(hù)理險相結(jié)合機(jī)制，切實滿足老年人群的健康需求。
15.推動長期護(hù)理保險的發(fā)展。聚焦失能和部分失能老年人的實際需求，建立完善以機(jī)構(gòu)為支撐、社區(qū)為依托、居家為基礎(chǔ)，以老年人需求為導(dǎo)向的老年護(hù)理服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，提供適宜、綜合和連續(xù)的長期照護(hù)服務(wù)。及時總結(jié)廣州市長期護(hù)理險試點(diǎn)經(jīng)驗，根據(jù)國家部署，逐步擴(kuò)大試點(diǎn)范圍。支持商業(yè)保險公司開發(fā)商業(yè)性長期護(hù)理保險產(chǎn)品和服務(wù)，逐步建立多層次長期護(hù)理保障體系。
?。ㄆ撸?qiáng)化醫(yī)療護(hù)理員培訓(xùn)和管理。
16.強(qiáng)化醫(yī)療護(hù)理員培訓(xùn)和管理。加強(qiáng)醫(yī)療護(hù)理員培訓(xùn)和管理是加快發(fā)展護(hù)理服務(wù)業(yè)、增加護(hù)理服務(wù)供給的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。充分發(fā)揮市場機(jī)制作用，以“南粵家政”工程為契機(jī)，加大醫(yī)療護(hù)理員培訓(xùn)力度，引導(dǎo)有資質(zhì)有能力的專業(yè)機(jī)構(gòu)引領(lǐng)和參與醫(yī)療護(hù)理員的培訓(xùn)，按照《關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)療護(hù)理員培訓(xùn)和規(guī)范管理工作的通知》（國衛(wèi)醫(yī)發(fā)﹝2019﹞49號）有關(guān)要求，結(jié)合已下發(fā)的《老年患者護(hù)理職業(yè)技能培訓(xùn)課程標(biāo)準(zhǔn)》（粵人社函﹝2020﹞205號）開展培訓(xùn)和考核，提高醫(yī)療護(hù)理員的從業(yè)素養(yǎng)和專業(yè)技能。
四、組織實施
?。ㄒ唬┘訌?qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。各級衛(wèi)生健康行政部門要高度重視老年護(hù)理服務(wù)體系建設(shè)，根據(jù)本方案工作目標(biāo)及重點(diǎn)任務(wù)有計劃、分批次實施工作，要加快建立政府主導(dǎo)、部門協(xié)作、社會參與、專業(yè)支撐的工作機(jī)制。有關(guān)部門要研究完善老年護(hù)理服務(wù)的規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)，豐富服務(wù)內(nèi)容、明確服務(wù)規(guī)范、公開服務(wù)費(fèi)用、保證服務(wù)待遇、健全服務(wù)保障，提升服務(wù)人員素質(zhì)，為老人提供更高質(zhì)量的健康服務(wù)。要鼓勵相關(guān)機(jī)構(gòu)投保責(zé)任險、醫(yī)療意外險、人身意外險等險種，提高執(zhí)業(yè)人員防范風(fēng)險能力。
（二）強(qiáng)化政策支持。各地在機(jī)構(gòu)建設(shè)、科研立項、財政投入、資源配置，以及政府購買服務(wù)等方面，對老年護(hù)理服務(wù)予以傾斜。支持和引導(dǎo)社會力量舉辦規(guī)?；⑦B鎖化的護(hù)理站、護(hù)理中心、康復(fù)醫(yī)療中心、安寧療護(hù)中心等，增加轄區(qū)內(nèi)提供老年護(hù)理服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量，鼓勵有條件的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)根據(jù)需要設(shè)置和增加提供老年護(hù)理服務(wù)的床位。根據(jù)國家部署，逐步擴(kuò)大長期護(hù)理險試點(diǎn)范圍，建立多層次長期護(hù)理保障體系。
?。ㄈ﹥?yōu)化學(xué)科發(fā)展。依托高水平醫(yī)院、高校和專業(yè)科研機(jī)構(gòu)，加強(qiáng)老年護(hù)理基礎(chǔ)研究與臨床研究有機(jī)結(jié)合，努力打造國家、省、市三級老年護(hù)理學(xué)特色?？?。推進(jìn)醫(yī)教研協(xié)同發(fā)展，通過財政科技計劃支持老年護(hù)理相關(guān)的技術(shù)創(chuàng)新和產(chǎn)品研發(fā)，推廣與老年護(hù)理相關(guān)的中西醫(yī)適宜的新技術(shù)、新產(chǎn)品。引導(dǎo)鼓勵本科高校和職業(yè)院校開設(shè)老年護(hù)理相關(guān)的專業(yè)和課程，開展學(xué)歷教育。
（四）鼓勵先行先試。鼓勵有條件的地區(qū)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)先行先試，勇于創(chuàng)新，形成好的地方實踐經(jīng)驗，以點(diǎn)帶面，逐步推廣。積極探索開展老年護(hù)理服務(wù)體系的建設(shè)工作，加強(qiáng)老年護(hù)理需求評估及從業(yè)人員培養(yǎng)。加大政府購買力度，把適合的老年護(hù)理服務(wù)項目交由具備條件的社會組織和企業(yè)承擔(dān)。
?。ㄎ澹┘訌?qiáng)質(zhì)量監(jiān)管機(jī)制。各地要對提供老年護(hù)理服務(wù)的機(jī)構(gòu)加大監(jiān)督管理力度，將隨機(jī)抽查和專項督查有機(jī)結(jié)合，充分發(fā)揮社會監(jiān)督的作用。依托廣東省護(hù)理質(zhì)控管理中心下設(shè)廣東省老年護(hù)理質(zhì)控管理專家組，加強(qiáng)對老年護(hù)理服務(wù)質(zhì)量控制和行為監(jiān)管，確保質(zhì)量和安全。