各縣（市）區(qū)人民政府，市政府各部門、各有關(guān)單位：
??? 現(xiàn)將《遼陽市生育保險和職工基本醫(yī)療保險合并實施工作方桉》印發(fā)你們，請抓好貫徹落實。
遼陽市醫(yī)療保障局??????????? 遼陽市財政局
國家稅務(wù)總局遼陽市稅務(wù)局????? 遼陽市衛(wèi)生健康委員會
遼陽市人力資源和社會保障局
2020年6月1日
遼陽市生育保險和職工基本醫(yī)療保險
合并實施工作方桉
??? 為貫徹落實《國務(wù)院辦公廳關(guān)于全面推進(jìn)生育保險和職工基本醫(yī)療保險合并實施的意見》（國辦發(fā)〔2019〕10號）和《關(guān)于全面推進(jìn)生育保險和職工基本醫(yī)療保險合并實施的意見》（遼醫(yī)保發(fā)〔2019〕26號）精神，做好我市生育保險和職工基本醫(yī)療保險（以下統(tǒng)稱兩項保險）合并實施工作，經(jīng)市政府同意，制定本工作方桉。
??? 一、總體要求
??? 遵循保留險種、保障待遇、統(tǒng)一管理、降低成本的總體思路，推進(jìn)兩項保險合并實施。全面實現(xiàn)參保同步登記、基金合并運行、征繳管理一致、監(jiān)督管理統(tǒng)一、經(jīng)辦服務(wù)一體化。通過整合兩項保險基金及管理資源，強化基金共濟能力，提升管理綜合效能，降低管理運行成本，建立適應(yīng)經(jīng)濟發(fā)展水平、優(yōu)化保險管理資源、實現(xiàn)兩項保險長期穩(wěn)定可持續(xù)發(fā)展的制度體系和運行機制。
??? 二、主要政策
?? （一）統(tǒng)一參保登記。參加職工基本醫(yī)療保險的在職職工，在醫(yī)療保險的參保地同步參加生育保險。在市級行政區(qū)域范圍內(nèi)統(tǒng)一參保登記制度和參保范圍，結(jié)合全民參保登記計劃摸清底數(shù)，努力實現(xiàn)應(yīng)保盡保。無雇工的個體工商戶、未在用人單位參加職工基本醫(yī)療保險的非全日制從業(yè)人員及其他靈活就業(yè)人員暫不納入兩項保險合并實施范圍，仍按原職工基本醫(yī)療保險費率繳費。
?? （二）統(tǒng)一基金征繳和管理。兩項保險合并實施后，生育保險基金并入職工基本醫(yī)療保險基金，在市級統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)統(tǒng)一基金征繳和管理，統(tǒng)籌層次一致。
??? 1.統(tǒng)一基金征繳。
??? (1)繳費基數(shù)。統(tǒng)一按照現(xiàn)行職工基本醫(yī)療保險的繳費基數(shù)作為合并實施后的繳費基數(shù)。
??? (2)繳費費率。用人單位按照現(xiàn)行職工基本醫(yī)療保險和生育保險的繳費費率之和作為參保繳費的費率。參保職工個人不繳納生育保險費。
??? (3)征繳方式。由市級社會保險費征繳機構(gòu)統(tǒng)一征繳。
??? 2.統(tǒng)一基金管理。
??? 職工基本醫(yī)療保險基金嚴(yán)格執(zhí)行社會保險基金財務(wù)制度，不再單列生育保險基金收入，在職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金待遇支出中設(shè)置生育待遇支出項目。
??? 按照市級統(tǒng)籌要求實行基金統(tǒng)收統(tǒng)支，加強收支預(yù)決算管理。對合并實施前的生育保險基金收支和結(jié)余情況進(jìn)行審計、清算，合并實施前的生育保險滾存結(jié)余全部劃入職工基本醫(yī)療保險基金財政專戶。從實施之日起，征收的兩項保險費統(tǒng)一繳入職工基本醫(yī)療保險基金財政專戶，生育保險與職工基本醫(yī)療保險一并結(jié)算。探索建立健全基金風(fēng)險預(yù)警機制，堅持基金運行情況公開，加強內(nèi)部控制，強化基金行政監(jiān)督和社會監(jiān)督，確保基金安全運行。
??? （三）統(tǒng)一醫(yī)療服務(wù)管理。兩項保險合并實施后實行統(tǒng)一定點醫(yī)療服務(wù)管理。市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)簽訂醫(yī)療保險服務(wù)協(xié)議時，要將生育醫(yī)療服務(wù)有關(guān)要求增加到協(xié)議內(nèi)容中，并充分利用協(xié)議管理，強化對生育醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)控。促進(jìn)生育醫(yī)療服務(wù)行為規(guī)范，深化支付方式改革，實行住院分娩等醫(yī)療費用按病種、產(chǎn)前檢查按人頭、計劃生育按限額等方式付費。充分利用醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)，強化監(jiān)控和審核，控制生育醫(yī)療費用不合理增長。
??? （四）統(tǒng)一經(jīng)辦和信息服務(wù)。兩項保險合并實施后，統(tǒng)一經(jīng)辦管理，規(guī)范經(jīng)辦流程。經(jīng)辦管理工作統(tǒng)一由市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)負(fù)責(zé)，工作經(jīng)費列入市級財政預(yù)算。結(jié)合深化“放管服”改革，整合優(yōu)化經(jīng)辦業(yè)務(wù)流程，規(guī)范簡化申報證明材料。統(tǒng)一經(jīng)辦信息系統(tǒng)，完善醫(yī)療保險信息系統(tǒng)平臺，確保生育保險歷史數(shù)據(jù)平穩(wěn)遷移，實現(xiàn)信息系統(tǒng)一體化運行，推進(jìn)異地生育醫(yī)療費用直接結(jié)算。完善統(tǒng)計信息系統(tǒng)，確保及時全面準(zhǔn)確反映生育保險制度運行、待遇享受人員、待遇支付等方面情況。加強信息共享平臺建設(shè)，加快推進(jìn)市級醫(yī)療保障、財政、稅務(wù)、人力資源和社會保障等部門信息系統(tǒng)的業(yè)務(wù)對接，實現(xiàn)系統(tǒng)互聯(lián)、業(yè)務(wù)互通、數(shù)據(jù)共享。
??? （五）規(guī)范生育保險待遇支付。生育保險待遇包括生育醫(yī)療費用和生育津貼，所需資金從職工基本醫(yī)療保險基金中支付。
??? 1.生育醫(yī)療費用。包括符合計劃生育政策規(guī)定的住院分娩、產(chǎn)前檢查、計劃生育三部分，按照現(xiàn)行的基本醫(yī)療保險、工傷保險、生育保險藥品目錄以及基本醫(yī)療保險診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項目目錄執(zhí)行。生育醫(yī)療費用不計入職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金個人年度最高支付限額累計，不納入超限額補充醫(yī)療保險支付范圍。屬于《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范》中《孕產(chǎn)婦健康管理服務(wù)規(guī)范》由公共衛(wèi)生基金支付的項目費用，職工基本醫(yī)療保險不支付。已由其他制度支付的生育醫(yī)療費用，職工基本醫(yī)療保險不支付。
??? 2.生育津貼。生育津貼按照職工所在用人單位上年度職工月平均工資除以30再乘以規(guī)定的支付期限計發(fā)。生育津貼支付期限按照《女職工勞動保護特別規(guī)定》和《遼寧省人口與計劃生育條例》等法律法規(guī)規(guī)定的產(chǎn)假天數(shù)確定。退休人員不享受生育津貼。
??? （六）確保制度可持續(xù)。通過整合兩項保險基金，增強基金統(tǒng)籌共濟能力。做好研判當(dāng)前和今后人口形勢對生育保險支出的影響，增強風(fēng)險防范意識和制度保障能力。按照“盡力而為、量力而行”的原則，堅持從實際出發(fā)，從保障基本權(quán)益做起，合理引導(dǎo)預(yù)期。跟蹤分析合并實施后基金運行情況和支出結(jié)構(gòu)，完善生育保險監(jiān)測指標(biāo)，將人口生育政策調(diào)整、醫(yī)藥價格綜合改革等對生育保險待遇未來支出的影響，納入基金運行分析，防止將生育保險基金風(fēng)險轉(zhuǎn)嫁給醫(yī)療保險。
??? 建立費率和待遇標(biāo)準(zhǔn)動態(tài)調(diào)整機制。市醫(yī)療保障部門可根據(jù)經(jīng)濟社會發(fā)展水平、基金收支結(jié)余情況、生育醫(yī)療費用增長幅度及上級相關(guān)政策要求等因素，適時調(diào)整職工基本醫(yī)療保險籌資和待遇支付標(biāo)準(zhǔn)。
??? 三、保障措施
??? （一）加強組織領(lǐng)導(dǎo)。兩項保險合并實施是推動建立更加公平更可持續(xù)社會保障制度的重要內(nèi)容，關(guān)系到職工切身利益，涉及面廣，政策性強。各縣(市)區(qū)政府和有關(guān)部門要高度重視，加強領(lǐng)導(dǎo)，密切配合，形成合力，確保兩項保險合并實施工作有序推進(jìn)。
??? （二）明確責(zé)任分工。市醫(yī)療保障部門牽頭負(fù)責(zé)兩項保險合并實施工作，會同相關(guān)部門做好方桉制定、經(jīng)辦服務(wù)整合、信息系統(tǒng)改造等工作；市財政部門要按照基金財務(wù)會計制度，會同相關(guān)部門做好基金監(jiān)管工作；市稅務(wù)部門要做好兩項保險合并實施后的統(tǒng)一征繳工作，與市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)緊密配合，實現(xiàn)信息共享；市衛(wèi)生健康部門要加強醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管，促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)行為規(guī)范；市人力資源和社會保障部門要協(xié)助做好信息系統(tǒng)建設(shè)、數(shù)據(jù)共享等工作;市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)要積極配合相關(guān)部門做好數(shù)據(jù)報送和基金審計、清算和存檔工作，2020年6月底前完成經(jīng)辦服務(wù)整合、經(jīng)辦流程規(guī)范、生育保險與職工基本醫(yī)療保險賬戶合并等相關(guān)工作。
??? （三）精心組織實施。各有關(guān)部門要高度重視兩項保險合并實施工作，根據(jù)本實施方桉建立任務(wù)清單、責(zé)任清單、進(jìn)度清單，周密組織實施，逐項抓好落實,并保障兩項保險合并實施期間參保登記、費用征繳、待遇支付、服務(wù)管理等相關(guān)工作平穩(wěn)運行，確保參保人員相關(guān)待遇不降低、基金收支平衡，保證平穩(wěn)過渡。
??? （四）加強政策宣傳。堅持正確的輿論導(dǎo)向，加強業(yè)務(wù)培訓(xùn)，進(jìn)一步提高相關(guān)人員政策水平和業(yè)務(wù)能力，準(zhǔn)確解讀相關(guān)政策，大力宣傳兩項保險合并實施的重要意義，讓社會公眾充分了解兩項保險合并實施不會影響參保人員享受相關(guān)待遇，且有利于提高基金共濟能力，減輕用人單位事務(wù)性負(fù)擔(dān)、提高管理效率，為推進(jìn)兩項保險合并實施創(chuàng)造良好的社會氛圍。
???? 本方桉自2020年7月1日起實施，現(xiàn)行政策與本方桉不相符的，按本方桉執(zhí)行。國家和省另有規(guī)定的，從其規(guī)定。