各縣區(qū)醫(yī)療保障局、民政局、財政局、衛(wèi)生健康委員會、退役軍人事務(wù)局、扶貧辦、總工會：
??? 為切實做好全市醫(yī)療救助工作，保障困難群眾基本醫(yī)療權(quán)益，確保機構(gòu)改革后醫(yī)療救助工作平穩(wěn)運行，不斷提高醫(yī)療救助管理服務(wù)水平，依據(jù)《江蘇省醫(yī)療保障局 江蘇省民政廳 江蘇省財政廳 江蘇省衛(wèi)生健康委員會 江蘇省退役軍人事務(wù)廳 江蘇省扶貧工作辦公室 江蘇省總工會關(guān)于進一步做好醫(yī)療救助工作的通知》（蘇醫(yī)保發(fā)〔2019〕120號）等文件精神，現(xiàn)就進一步做好醫(yī)療救助工作有關(guān)事項通知如下：
??? 一、總體要求
??? 醫(yī)療救助工作以保障困難群眾基本醫(yī)療權(quán)益、健全醫(yī)療保障網(wǎng)和社會救助體系為目標，進一步完善政策措施，強化規(guī)范管理，健全工作機制，加強統(tǒng)籌銜接，最大限度減輕困難群眾醫(yī)療費用負擔(dān)，助力打贏我市醫(yī)療保障脫貧攻堅戰(zhàn)。
??? 二、救助原則
?? ?（一）托住底線。綜合救助對象醫(yī)療費用、家庭困難程度和負擔(dān)能力等因素，科學(xué)合理制定救助措施，確保其獲得必需的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)；救助水平與我市經(jīng)濟社會發(fā)展水平相適應(yīng)。
?? ?（二）統(tǒng)籌銜接。加強醫(yī)療救助與基本醫(yī)療保險、大病保險、疾病應(yīng)急救助、慈善救助及各類補充醫(yī)療保險、商業(yè)保險等制度的有效銜接，形成制度合力，實現(xiàn)政府救助與社會力量參與的高效聯(lián)動和良性互動。
??? （三）公開公正。公開救助政策、工作程序、救助對象以及實施情況，主動接受群眾和社會監(jiān)督，確保過程公開透明、結(jié)果公平公正。
??? （四）高效便捷。優(yōu)化救助流程，規(guī)范結(jié)算程序，強化信息系統(tǒng)建設(shè)，增強救助時效，確保困難群眾得到及時有效救助。
??? 三、救助范圍
??? （一）重點救助對象。包括最低生活保障家庭成員，特困供養(yǎng)人員，具有當(dāng)?shù)貞艏呐R時救助對象中的大重病患者，享受民政部門定期定量生活補助費的20世紀60年代精減退職職工，重點優(yōu)撫對象，困境兒童，市、縣區(qū)總工會核定的特困職工等7類對象。
??? （二）一般救助對象。一是建檔立卡低收入人口；二是易肇事肇禍精神病患者；三是由醫(yī)療保障聯(lián)席會議確定的困難人員。
????（三）特殊情形處置。救助對象不得因具有多重身份重復(fù)享受待遇；喪失相應(yīng)救助對象身份的，原則上次月起不再享受醫(yī)療救助待遇。救助對象住院治療期間，喪失救助對象身份的，當(dāng)次住院仍按原救助對象類別享受醫(yī)療費用補助待遇；在住院治療期間取得救助對象身份的，當(dāng)次住院起即可按相應(yīng)救助對象類別享受醫(yī)療費用補助待遇。重點救助對象異地就學(xué)、就業(yè)等，應(yīng)當(dāng)由其身份相對應(yīng)的生活保障（補助、待遇）領(lǐng)?。ㄏ硎埽┑亟o予醫(yī)療救助。
??? （四）救助對象認定管理。重點優(yōu)撫對象認定由退役軍人事務(wù)部門負責(zé)，建檔立卡低收入人口認定由扶貧辦負責(zé)，特困職工認定由總工會負責(zé)，其他救助對象認定由民政等部門負責(zé)。
???? 四、救助措施
??? （一）堅持制度公平。重點救助對象全市范圍內(nèi)統(tǒng)一救助標準、統(tǒng)一經(jīng)辦管理、統(tǒng)一定點管理、統(tǒng)一信息系統(tǒng)建設(shè)，切實增強政策制度的公平性。
??? （二）實現(xiàn)應(yīng)保盡保。各縣區(qū)要健全醫(yī)療救助對象醫(yī)?；I資機制，完善救助對象信息數(shù)據(jù)庫，確保救助對象及時參保、應(yīng)保盡保。對重點救助對象、建檔立卡低收入人口參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的個人繳費部分給予全額資助。
??? （三）規(guī)范救助標準。總工會認定的特困職工，醫(yī)療救助由戶籍地醫(yī)保部門救助；基本醫(yī)療保險管理的藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍中的乙類自付部分，納入醫(yī)療救助范圍。醫(yī)療救助對象在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的政策范圍內(nèi)門診、住院費用，對經(jīng)基本醫(yī)療保險、大病保險及其他補充醫(yī)療保險報銷后的個人負擔(dān)部分，救助比例如下：
??? 1、重點醫(yī)療救助對象中的特困供養(yǎng)人員、紅軍失散人員、困境兒童中的孤兒按100%比例給予救助。
??? 2、重點優(yōu)撫對象按85%比例給予救助，其中烈士遺屬、因公犧牲軍人遺屬按90%比例給予救助。
??? 3、重點醫(yī)療救助對象中最低生活保障家庭成員、具有當(dāng)?shù)貞艏呐R時救助對象中的大重病患者，享受民政部門定期定量生活補助費的20世紀60年代精減退職職工，其他困境兒童、市縣區(qū)總工會核定的特困職工，一個自然年度內(nèi)在50000元（含50000元）以下的部分，按70%比例給予救助；50000元以上的部分，按80%比例給予救助。
??? 一個自然年度內(nèi)，重點醫(yī)療救助對象醫(yī)療救助基金最高支付限額為城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險封頂線的50%。
??? 4、建檔立卡低收入人口按70%的比例給予救助，年度累計醫(yī)療救助基金最高支付限額為城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險封頂線的25%；有條件的縣區(qū)可對合規(guī)醫(yī)療費用之外的自付費用按照一定比例給予救助。
??? 5、易肇事肇禍精神病患者按100%比例給予救助，年度累計醫(yī)療救助基金最高支付限額為城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險封頂線的50%。
??? 6、經(jīng)市醫(yī)療保障聯(lián)席會議研究確定的困難人員，年度救助限額原則上不高于8000元。
??? 7、對因特殊情況未參加基本醫(yī)療保險的醫(yī)療救助對象，按合規(guī)醫(yī)療費用總額的10%給予醫(yī)療救助，年度救助限額不高于20000元。
??? 對履行住院轉(zhuǎn)診或備案手續(xù)的救助對象，不降低救助標準；未按規(guī)定辦理住院轉(zhuǎn)診和備案手續(xù)的，救助比例降低20個百分點。
??? （四）減輕就醫(yī)負擔(dān)。加強定點醫(yī)療機構(gòu)管理，控制基本醫(yī)保目錄外醫(yī)藥費用，經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險、補充保險、醫(yī)療救助等結(jié)報后，建檔立卡低收入人口在縣（區(qū)）域內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)住院個人自付費用控制在政策范圍內(nèi)住院總費用10%以內(nèi)。
??? 五、經(jīng)辦服務(wù)
??? （一）優(yōu)化健全經(jīng)辦服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。強化社會救助“一門受理、協(xié)同辦理”工作機制，不斷完善醫(yī)療救助經(jīng)辦服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)牽頭經(jīng)辦醫(yī)療救助相關(guān)業(yè)務(wù)，相關(guān)職能部門充分利用各自社會救助和服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，發(fā)揮各級特別是基層服務(wù)機構(gòu)作用，指定專門窗口和專人負責(zé)醫(yī)療救助政策宣傳并幫助困難人員落實保障政策，解決困難人員政策不知情、就醫(yī)報銷難等問題，共同推進醫(yī)療救助經(jīng)辦服務(wù)高效便捷。
??? （二）加強醫(yī)療救助對象動態(tài)監(jiān)管。醫(yī)療救助相關(guān)職能部門要密切配合，加強合作，建立完善救助對象信息數(shù)據(jù)庫，統(tǒng)一全市救助對象類別和信息系統(tǒng)標識口徑。各地要對照《江蘇省醫(yī)保信息系統(tǒng)困難人員分類指標代碼表》，對本地醫(yī)保信息系統(tǒng)中的所有救助對象進行身份信息標注。以省“智慧醫(yī)?！惫こ探ㄔO(shè)為抓手，加強部門間溝通協(xié)調(diào)，統(tǒng)一規(guī)劃建設(shè)完善救助對象標識、比對和信息共享信息系統(tǒng)，減少手工信息維護，實現(xiàn)救助對象即時動態(tài)監(jiān)管。
??? （三）鞏固和完善“一站式”結(jié)算。加快醫(yī)保信息化建設(shè)，推進醫(yī)療救助與基本醫(yī)療保險、大病保險、補充保險等信息共享和服務(wù)銜接，實現(xiàn)全市范圍內(nèi)“一站式服務(wù)、一窗口辦理、一單制結(jié)算”，全面落實救助對象縣（區(qū)）域內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)住院“一站式”結(jié)算和先診療后付費政策，切實減輕救助對象跑腿墊資負擔(dān)。大幅降低醫(yī)療救助手工報銷比例，提供方便快捷服務(wù)。對確需手工結(jié)算的，各地職能部門要健全工作機制，密切配合，優(yōu)化流程、提高效率，確保救助對象求助有門、受助及時。積極推進醫(yī)療救助異地結(jié)算工作，逐步實現(xiàn)與基本醫(yī)療保險同步開通異地就診即時結(jié)算。
??? 六、組織保障
??? （一）加強部門統(tǒng)籌協(xié)調(diào)。各縣區(qū)要加強組織領(lǐng)導(dǎo)，細化政策措施，加強能力建設(shè)，強化督促檢查，確保救助實效。各職能部門要明確職責(zé)分工，加強協(xié)作配合，統(tǒng)籌管理、整體推進，不斷提高醫(yī)療救助對象的保障水平。醫(yī)保部門牽頭負責(zé)醫(yī)療救助工作的組織實施，充分發(fā)揮多重醫(yī)療保障制度效能，統(tǒng)籌好各項救助制度的有效銜接，不斷健全醫(yī)療救助政策制度；民政、退役軍人事務(wù)、扶貧辦、總工會等部門負責(zé)各自管理的救助對象申請認定、動態(tài)調(diào)整，配合做好應(yīng)救對象參保及醫(yī)療救助政策宣傳等；財政部門負責(zé)將醫(yī)療救助資金納入預(yù)算并及時撥付，并會同醫(yī)保部門對醫(yī)療救助資金全面實施績效管理，加強績效評價結(jié)果運用；衛(wèi)健部門負責(zé)開展疾病應(yīng)急救助工作，提高基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)保障水平，加強對定點醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員診療行為的監(jiān)管，合理控制醫(yī)療費用，督促定點醫(yī)療機構(gòu)實施醫(yī)療救助“一站式”即時結(jié)算和落實救助對象住院先診療后付費制度，引導(dǎo)醫(yī)療機構(gòu)適當(dāng)減免救助對象相關(guān)費用。
??? （二）健全資金籌集機制。各縣區(qū)要根據(jù)救助對象數(shù)量、救助標準、醫(yī)藥費用動態(tài)變化情況，以及基本醫(yī)療保險、大病保險及其他補充醫(yī)療保險報銷水平等，科學(xué)測算醫(yī)療救助資金需求，加大財政及福彩公益金投入，鼓勵和引導(dǎo)社會捐贈，健全多元籌資機制?？h級財政部門要根據(jù)測算的資金需求和上級財政補助資金情況，合理安排本級財政醫(yī)療救助資金，并納入年度預(yù)算。
??? （三）強化醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管。加強醫(yī)療行為的監(jiān)管，注重醫(yī)療費用和醫(yī)療質(zhì)量雙控制。各級醫(yī)保部門要與定點醫(yī)療機構(gòu)規(guī)范優(yōu)化服務(wù)協(xié)議，明確服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)質(zhì)量、費用結(jié)算以及雙方的責(zé)任義務(wù)，制定服務(wù)規(guī)范，并會同相關(guān)部門做好醫(yī)療服務(wù)行為質(zhì)量的監(jiān)督管理，防控不合理醫(yī)療行為和費用。對違反合作協(xié)議，要及時終止協(xié)議，并依照相關(guān)規(guī)定追究相應(yīng)責(zé)任；涉嫌犯罪的，依法移送司法機關(guān)處理。加強針對醫(yī)療救助對象高住院率、小病大養(yǎng)、小病大治等問題的防治，嚴厲打擊欺詐騙保行為，確保救助資金安全，提高使用效益。
??? （四）鼓勵社會力量參與。各縣區(qū)要加強建設(shè)醫(yī)療救助與社會力量參與的銜接工作機制，落實國家有關(guān)財稅優(yōu)惠、費用減免等政策規(guī)定，支持、引導(dǎo)社會力量通過捐贈資金、物資，積極參與醫(yī)療救助特別是重特大疾病救助，形成對政府救助的有效補充。要主動搭建信息共享平臺，及時提供救助需求信息，為社會力量參與醫(yī)療救助創(chuàng)造條件、提供便利，形成合力。要從困難群眾醫(yī)療保障需求出發(fā)，幫助他們尋求慈善幫扶。要注重發(fā)揮社會組織的專業(yè)優(yōu)勢，提供康復(fù)訓(xùn)練、心理疏導(dǎo)、親情陪護等形式多樣的慈善醫(yī)療服務(wù)，幫助困難群眾減輕醫(yī)療經(jīng)濟負擔(dān)，緩解身心壓力。
淮安市醫(yī)療保障局??????????????????? 淮安市民政局
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淮安市退役軍人事務(wù)局 淮安市人民政府扶貧工作辦公室
淮安市總工會
2020年5月15日