銅陵縣社會(huì)保障局，各區(qū)衛(wèi)生局，市、縣新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，各市級(jí)新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：
現(xiàn)將省衛(wèi)生廳《關(guān)于印發(fā)安徽省省級(jí)醫(yī)院新農(nóng)合重大疾病按病種付費(fèi)實(shí)施方案（2011年試行版）的通知》（皖衛(wèi)農(nóng)〔2011〕30號(hào)）轉(zhuǎn)發(fā)給你們，請(qǐng)認(rèn)真貫徹執(zhí)行。各有關(guān)單位要加強(qiáng)對(duì)參合農(nóng)民的政策宣傳，引導(dǎo)重大疾病患者在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，并指導(dǎo)其辦理相關(guān)轉(zhuǎn)診登記手續(xù)。
二〇一一年六月二十八日
關(guān)于印發(fā)安徽省省級(jí)醫(yī)院新農(nóng)合重大疾病
按病種付費(fèi)實(shí)施方案（2011年試行版）的通知
各市、縣（市、區(qū)）衛(wèi)生局，銅陵縣社會(huì)保障局，各統(tǒng)籌地區(qū)新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，省級(jí)定點(diǎn)救治醫(yī)院：
現(xiàn)將《安徽省省級(jí)醫(yī)院新農(nóng)合重大疾病按病種付費(fèi)實(shí)施方案（2011年試行版）》印發(fā)給你們，請(qǐng)結(jié)合實(shí)際貫徹執(zhí)行。
二〇一一年六月二十三日
安徽省省級(jí)醫(yī)院新農(nóng)合重大疾病按病種付費(fèi)實(shí)施方案
（2011年試行版）
為落實(shí)國務(wù)院醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革重點(diǎn)工作任務(wù)，推進(jìn)新農(nóng)合支付方式改革，規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療行為和收費(fèi)行為，控制醫(yī)藥費(fèi)用不合理增長，逐步提高農(nóng)村居民重大疾病醫(yī)療保障水平，根據(jù)衛(wèi)生部、民政部、財(cái)政部《關(guān)于做好2011年新型農(nóng)村合作醫(yī)療有關(guān)工作的通知》（衛(wèi)農(nóng)衛(wèi)發(fā)〔2011〕27號(hào)）的精神，在總結(jié)評(píng)價(jià)農(nóng)村兒童白血病、先天性心臟病及殘疾兒童搶救性康復(fù)按病種付費(fèi)試點(diǎn)工作的基礎(chǔ)上，結(jié)合我省實(shí)際，決定在省級(jí)醫(yī)院進(jìn)一步擴(kuò)大新農(nóng)合重大疾病按病種付費(fèi)病種范圍（以下簡稱重大疾病）并提高醫(yī)療保障水平，特制定本方案。
一、重大疾病范圍及定點(diǎn)救治醫(yī)院
（一）重大疾病病種范圍
按照費(fèi)用較高、影響生命或勞動(dòng)能力、具有臨床診療規(guī)范（衛(wèi)生部制定臨床路徑）、療效確切、診療技術(shù)難度大、病程變異小、社會(huì)廣泛關(guān)注、病例數(shù)相對(duì)較多的基本原則和分級(jí)醫(yī)療的總體構(gòu)架，在廣泛征求意見和嚴(yán)格論證的基礎(chǔ)上,確定將急性早幼粒白血病等20組（含30以上的單病種）重大疾病列入2011年度省級(jí)醫(yī)院按病種付費(fèi)并提高醫(yī)療保障水平擴(kuò)大試點(diǎn)范圍。
以后結(jié)合基金收支、臨床路徑制定等情況，繼續(xù)擴(kuò)大重大疾病病種數(shù)。
（二）定點(diǎn)救治醫(yī)院
在自愿申報(bào)的基礎(chǔ)上，根據(jù)執(zhí)業(yè)范圍、技術(shù)準(zhǔn)入及實(shí)際收治能力，擇優(yōu)選擇服務(wù)能力強(qiáng)、診治條件好、技術(shù)水平高的省級(jí)醫(yī)院作為重大疾病首批定點(diǎn)救治醫(yī)院，確保重大疾病患者的醫(yī)療安全和醫(yī)療質(zhì)量。
以后隨著各省級(jí)醫(yī)院診療技術(shù)水平提高和技術(shù)準(zhǔn)入，逐步增加其定點(diǎn)救治的重大疾病病種。
重大疾病范圍（含年齡及主要治療方法）及相應(yīng)的定點(diǎn)救治醫(yī)院見附件1。
二、補(bǔ)償范圍、辦法及補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)
（一）同時(shí)符合以下條件的患者，列入重大疾病按病種付費(fèi)范圍
1、患者須參加新農(nóng)合。
2、患者疾病診斷、年齡及主要治療方法須同時(shí)符合本方案規(guī)定的重大疾病范圍。
3、患者須在定點(diǎn)救治醫(yī)院救治。
4、患者按規(guī)定治療方法治療所發(fā)生的當(dāng)次住院醫(yī)藥費(fèi)用。
（二）重大疾病患者以下醫(yī)藥費(fèi)用，不列入重大疾病按病種付費(fèi)范圍
1、重大疾病患者不在定點(diǎn)救治醫(yī)院治療、采取非本方案規(guī)定的治療方法、因強(qiáng)化維持等治療再次住院（或門診）發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)用，均不列入重大疾病按病種付費(fèi)范圍，按新農(nóng)合統(tǒng)籌地區(qū)原補(bǔ)償方案進(jìn)行補(bǔ)償。
2、在一個(gè)參合年度內(nèi)，重大疾病患者同一個(gè)疾病過程（指同疾病診斷同治療方法）限享受一次本方案規(guī)定的補(bǔ)償政策，再次住院發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)用，按新農(nóng)合統(tǒng)籌地區(qū)原補(bǔ)償方案進(jìn)行補(bǔ)償。
3、主要費(fèi)用已由其他項(xiàng)目予以減免（如免費(fèi)人工耳蝸項(xiàng)目）的重大疾病患者，不再享受本方案規(guī)定的補(bǔ)償政策，剩余費(fèi)用按新農(nóng)合統(tǒng)籌地區(qū)原補(bǔ)償方案進(jìn)行補(bǔ)償。
（三）重大疾病平均醫(yī)藥費(fèi)用定額標(biāo)準(zhǔn)及費(fèi)用支付
1、依據(jù)《安徽省重大疾病規(guī)范化診療方案（2011年版）》（另文下發(fā)）及近年醫(yī)藥費(fèi)用水平，確定各重大疾病病種平均醫(yī)藥費(fèi)用的定額標(biāo)準(zhǔn)（以下簡稱定額標(biāo)準(zhǔn)）。
2、新農(nóng)合基金付費(fèi)。按照前款確定的定額標(biāo)準(zhǔn)，新農(nóng)合基金按照70%的支付比例，對(duì)每例重大疾病住院患者實(shí)行定額付費(fèi)（打包付費(fèi)）。
各重大疾病病種定額標(biāo)準(zhǔn)及新農(nóng)合基金支付定額見附件2。
3、重大疾病患者付費(fèi)。以當(dāng)次住院實(shí)際發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)用（按項(xiàng)目計(jì)費(fèi)）為基數(shù)，重大疾病患者按30%的自付比例支付個(gè)人承擔(dān)的費(fèi)用。
4、新農(nóng)合基金對(duì)重大疾病患者的定額補(bǔ)償，不受新農(nóng)合報(bào)銷藥品目錄與診療項(xiàng)目目錄限制，且不計(jì)入患者當(dāng)年新農(nóng)合封頂線計(jì)算基數(shù)。
5、特例。因自動(dòng)出院、轉(zhuǎn)院、死亡等特殊原因，重大疾病患者中途退出主要治療且醫(yī)藥費(fèi)用未達(dá)到定額標(biāo)準(zhǔn)的50%，按實(shí)際發(fā)生的住院醫(yī)藥費(fèi)用，新農(nóng)合基金與重大疾病患者分別按照70%、30%的比例支付。
三、住院、報(bào)銷與結(jié)算流程
（一）重大疾病患者攜帶參合證（或卡）、身份證（或戶口簿）等到定點(diǎn)救治醫(yī)院就診（凡證件不齊的重大疾病患者，須回當(dāng)?shù)匦罗r(nóng)合統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理相關(guān)參合與年齡的證明），定點(diǎn)救治醫(yī)院審查患者參合身份與實(shí)際年齡，對(duì)確診為按病種付費(fèi)范圍的重大疾病患者，開具入院通知單，標(biāo)注“新農(nóng)合重大疾病”，按重大疾病類別進(jìn)行管理。
（二）重大疾病患者入院時(shí)，按該病種定額標(biāo)準(zhǔn)的30%預(yù)交住院費(fèi)用（當(dāng)實(shí)際住院費(fèi)用超過定額標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，原則上按相同比例續(xù)繳預(yù)交金）。重大疾病患者出院時(shí)，按當(dāng)次住院實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用的30%，結(jié)清個(gè)人自付費(fèi)用，其預(yù)交的住院費(fèi)用多退少補(bǔ)。
（三）定點(diǎn)救治醫(yī)院嚴(yán)格按《安徽省重大疾病規(guī)范化診療方案（2011年版）》診療。診療結(jié)束，完整填寫（或HIS系統(tǒng)自動(dòng)生成）兩份《安徽省重大疾病新農(nóng)合補(bǔ)償結(jié)算單》(附件3)，簽字、簽科室公章后，交醫(yī)院農(nóng)合辦。院農(nóng)合辦審核蓋章（一份留存，一份在結(jié)算時(shí)交患者所在地新農(nóng)合統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)），并按有關(guān)規(guī)定上報(bào)重大疾病醫(yī)療服務(wù)及基金補(bǔ)償信息。
（四）定點(diǎn)救治醫(yī)院申請(qǐng)新農(nóng)合結(jié)算方式。對(duì)已經(jīng)開展即時(shí)結(jié)報(bào)的新農(nóng)合統(tǒng)籌地區(qū)，與其它住院病例一并結(jié)算;對(duì)未開展即時(shí)結(jié)報(bào)的新農(nóng)合統(tǒng)籌地區(qū)，定點(diǎn)救治醫(yī)院農(nóng)合辦提交重大疾病患者的①《安徽省重大疾病新農(nóng)合補(bǔ)償結(jié)算單》；②出院小結(jié)；③全額費(fèi)用發(fā)票，定期向患者所在地的新農(nóng)合統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)撥付新農(nóng)合基金應(yīng)定額支付的費(fèi)用。
（五）統(tǒng)籌地區(qū)新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)收到定點(diǎn)救治醫(yī)院重大疾病結(jié)算申請(qǐng)資料，在5個(gè)工作日內(nèi)完成審核，按照新農(nóng)合基金定額支付標(biāo)準(zhǔn)，向定點(diǎn)救治醫(yī)院撥付資金。
四、組織管理
（一）省衛(wèi)生廳確定重大疾病范圍、定點(diǎn)救治醫(yī)院、定額標(biāo)準(zhǔn)、新農(nóng)合基金支付比例、自付比例、住院與補(bǔ)償結(jié)算流程。對(duì)重大疾病實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用水平進(jìn)行監(jiān)測與定期評(píng)價(jià)，隨重大疾病實(shí)際費(fèi)用水平、高值耗材價(jià)格、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格標(biāo)準(zhǔn)等重大調(diào)整或變化及時(shí)調(diào)整定額標(biāo)準(zhǔn)，建立定額標(biāo)準(zhǔn)動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制。
（二）省衛(wèi)生廳根據(jù)衛(wèi)生部臨床路徑或診療規(guī)范，組織省級(jí)專家組制定《安徽省重大疾病規(guī)范化診療方案(2011版)》；省農(nóng)村合作醫(yī)療管理辦公室依據(jù)重大疾病規(guī)范化診療方案和醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，對(duì)定點(diǎn)救治醫(yī)院服務(wù)行為進(jìn)行日常監(jiān)管。
（三）定點(diǎn)救治醫(yī)院應(yīng)嚴(yán)格審查與確認(rèn)患者參合身份、實(shí)際年齡以及是否符合重大疾病范圍。對(duì)不符合重大疾病范圍的患者應(yīng)做好政策解釋工作。承諾并嚴(yán)格按照《安徽省重大疾病規(guī)范化診療方案(2011版)》收治患者，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為與收費(fèi)行為，保證醫(yī)療安全和醫(yī)療質(zhì)量，主動(dòng)接受監(jiān)管。定點(diǎn)救治醫(yī)院不得拒收、推諉危重重大疾病患者；不得將重大疾病范圍之外的病種（或治療方法）升級(jí)或串換為重大疾病范圍內(nèi)病種（或治療方法），增加新農(nóng)合基金支出；不得減少重大疾病規(guī)范化診療方案中包含的診療項(xiàng)目與服務(wù)內(nèi)容，損害患者的利益；不得將重大疾病規(guī)范化診療方案包含的醫(yī)藥費(fèi)用通過外購處方、門診處方、門診檢查、外院檢查、分解住院、分解費(fèi)用等各種方式排除在當(dāng)次住院醫(yī)藥費(fèi)用之外，讓患者自付，增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。
（四）定點(diǎn)救治醫(yī)院違反上款規(guī)定，按病種分別累計(jì)，對(duì)造成患者醫(yī)藥費(fèi)用增加在1萬元以下或造成新農(nóng)合基金流失在1萬元以下的，除追回?fù)p失資（基）金外，省衛(wèi)生廳給予通報(bào)批評(píng)處理，責(zé)令整改；對(duì)造成患者醫(yī)藥費(fèi)用增加在1萬元（含）以上或造成新農(nóng)合基金流失在1萬元（含）以上的，除追回?fù)p失資（基）金外，省衛(wèi)生廳依法依規(guī)給予暫停或取消該病種定點(diǎn)救治醫(yī)院資格等嚴(yán)肅處理，并向社會(huì)公布。
（五）各統(tǒng)籌地區(qū)新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要廣泛宣傳、告知參合農(nóng)民重大疾病范圍、定點(diǎn)救治醫(yī)院、管理及補(bǔ)償政策，積極引導(dǎo)重大疾病患者到定點(diǎn)救治醫(yī)院就診；負(fù)責(zé)審核與結(jié)算重大疾病患者新農(nóng)合定額補(bǔ)償費(fèi)用，簡化相關(guān)程序，及時(shí)撥付定點(diǎn)救治醫(yī)院的墊付資金。
（六）本實(shí)施方案由省農(nóng)村合作醫(yī)療管理辦公室負(fù)責(zé)解釋，自2011年7月1日起實(shí)施（即：2011年7月1日前入院的重大疾病患者按照統(tǒng)籌地區(qū)原補(bǔ)償方案執(zhí)行）。