國家醫(yī)療保障局組建兩年多來，在推進(jìn)帶量采購、打擊欺詐騙保等方面啟動了較真碰硬的改革。實(shí)踐證明，通過改革打開的工作局面，更需要精細(xì)化的管理實(shí)現(xiàn)長久見效?，F(xiàn)發(fā)布第二批醫(yī)保管理增效案例，包括：上海市加強(qiáng)“兩病”門診用藥保障、遼寧省建立價(jià)格和供應(yīng)信息監(jiān)測發(fā)布制度、北京市朝陽區(qū)加強(qiáng)醫(yī)保醫(yī)師管理。
國家醫(yī)療保障局辦公室
2020年8月31日
上海市加強(qiáng)“兩病”門診用藥保障
上海市醫(yī)保緊緊圍繞建設(shè)健康上海城市目標(biāo)，在推進(jìn)高血壓、糖尿?。ê喎Q“兩病”）門診用藥保障工作中努力實(shí)現(xiàn)提質(zhì)增效。充分發(fā)揮家庭醫(yī)生作用，對簽約居民可以單次開具“兩病”藥物一至兩個(gè)月的用量。推動提升高血壓、糖尿病的知曉率和治療控制率，以及“兩病”患者規(guī)范管理率，并將上述要求作為有效服務(wù)的指標(biāo)，納入家庭醫(yī)生簽約服務(wù)費(fèi)的績效考核。截至2020年7月底，城鄉(xiāng)居民高血壓患者就診355萬人次，糖尿病患者就診80萬人次，醫(yī)保基金支付比例為54.4%。
遼寧省建立價(jià)格和供應(yīng)信息監(jiān)測發(fā)布制度
為進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)藥價(jià)格和藥品供應(yīng)保障監(jiān)管，遼寧省建立醫(yī)藥價(jià)格和藥品供應(yīng)保障監(jiān)測信息發(fā)布制度。構(gòu)建信息監(jiān)測網(wǎng)絡(luò)，依托集中采購平臺建立醫(yī)藥價(jià)格和藥品供應(yīng)保障信息監(jiān)測直報(bào)系統(tǒng)，每個(gè)市分別選取5個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、2個(gè)藥品配送企業(yè)作為信息監(jiān)測點(diǎn)，實(shí)現(xiàn)異常信息實(shí)時(shí)上報(bào)。每月開展集中調(diào)查，依據(jù)調(diào)查結(jié)果按季發(fā)布監(jiān)測信息通報(bào)，及時(shí)預(yù)警，并對違約違規(guī)行為作出處理。制度實(shí)施一年來，共對62家企業(yè)43個(gè)藥品進(jìn)行調(diào)查，約談?wù)钠髽I(yè)12家，有效規(guī)范醫(yī)藥價(jià)格和藥品供應(yīng)保障秩序，助力全新醫(yī)保監(jiān)測體系的建立與完善。
北京市朝陽區(qū)加強(qiáng)醫(yī)保醫(yī)師管理
北京市朝陽區(qū)實(shí)行“以協(xié)議為基礎(chǔ)，以積分為手段，以管理為目的”的管理模式，與醫(yī)保醫(yī)師簽訂《朝陽區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)師服務(wù)協(xié)議》，有效提高醫(yī)師基金安全意識，規(guī)范診療行為。“積分制管理”，即醫(yī)保醫(yī)師在一個(gè)年度個(gè)人總積分12分，每年12月31日清零?？鄢?jǐn)?shù)根據(jù)違規(guī)情節(jié)，定為1分、2分、4分、6分和12分不等。一個(gè)年度內(nèi)，如果累計(jì)扣分8分，就必須參與相關(guān)醫(yī)保政策培訓(xùn)；累積扣分12分，暫停協(xié)議6個(gè)月并記入誠信檔案；扣分12分累計(jì)達(dá)兩次解除醫(yī)師協(xié)議。同時(shí)建立激勵機(jī)制，綜合考查費(fèi)用管理、違規(guī)扣分等多項(xiàng)指標(biāo)，對年度內(nèi)表現(xiàn)突出的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)保醫(yī)師進(jìn)行表彰。截至2020年6月底，全區(qū)備案醫(yī)保醫(yī)師18562人，考核扣分涉及醫(yī)師17173人次，其中累計(jì)扣12分的93人。近三年來，醫(yī)師違規(guī)扣分人數(shù)占比由26%降低到19%。各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)紛紛規(guī)范院內(nèi)醫(yī)保醫(yī)師管理，定期舉辦醫(yī)保政策培訓(xùn)會等，醫(yī)?；鸬牟缓侠碓鲩L勢頭得到緩解。