??? 合肥市新農合大病保險工作在市委、市政府的高度重視下，在衛(wèi)生主管部門新農合經辦機構與商業(yè)保險機構的緊密合作下，從2013年開始試點，目前已全面展開，現(xiàn)將有關情況匯報如下：
??? 一、工作開展情況
??? 按照省發(fā)改委等6委廳局《關于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的實施意見》（皖發(fā)改社會〔2012〕1012號），和原省衛(wèi)生廳、省財政廳《關于印發(fā)安徽省新農合大病保險統(tǒng)籌補償指導方案（2013版）的通知》（皖衛(wèi)農〔2013〕7號）文件規(guī)定，我市于2013年正式建立了新農合大病保險制度，當年所轄巢湖市作為省級試點縣（市）之一，大病保險交由商業(yè)保險機構承辦，其他四個縣（長豐縣、肥東縣、肥西縣、廬江縣）同時開展大病保險工作，但由新農合經辦機構自行承辦。2014年按照省衛(wèi)生計生委和省財政廳大病保險由商業(yè)保險機構承辦的縣（市）比例不低于50%，以及省、市政府將大病保險工作納入民生工程的要求，我市明確四縣一市2014年擴大試點地區(qū)覆蓋面達到80%（省定目標為50%），即開展由商業(yè)保險機構承辦大病保險的統(tǒng)籌地區(qū)擴大到巢湖市、長豐縣、肥西縣、廬江縣；肥東縣繼續(xù)試點由新農合經辦機構自行承辦大病保險工作。各統(tǒng)籌地區(qū)符合條件的城鄉(xiāng)居民享有大病保險補償政策的人群覆蓋率100%。
??? 截止10月份，各縣（市）均完成了與承辦大病保險的商業(yè)保險機構的招標、簽訂承辦合同等工作，其中巢湖市、長豐縣由中國人民財產保險公司承辦，肥西縣、廬江縣由安徽國元保險公司承辦，肥東縣由新農合經辦機構承辦。目前，已撥付商業(yè)保險機構大病保險基金1036.44萬元，共補償12420人，補償金額6821.32萬元。其中由商業(yè)保險機構辦理補償2521人，補償金額1675.59萬元；新農合經辦機構辦理補償9899人，補償金額5145.73萬元。
??? 二、經驗做法
?? （一）承辦商業(yè)保險機構的確認。依據(jù)《安徽省新農合大病保險承辦商業(yè)保險機構采購招標文件》，2013年省級衛(wèi)生、財政部門統(tǒng)一招標中標的國元農業(yè)保險股份有限公司、中國人民財產保險股份有限公司、中國人壽保險股份有限公司等3家商業(yè)保險機構作為我省新農合大病保險承辦機構，具有2014年、2015年新農合大病保險承辦資格。縣（市）綜合考慮承辦管理能力、人均籌資額等因素，從3家中標商業(yè)保險公司中，通過雙向選擇，確定1家商業(yè)保險機構承辦本縣新農合大病保險。統(tǒng)籌地區(qū)新農合管理經辦機構與之簽訂大病保險承辦分合同，明確雙方的責任、權利和義務，分合同有效期1年，到期后可續(xù)簽或改簽。
?? （二）資金籌集。2014年我市參合居民為410.75萬人，按要求新農合大病保險資金以新農合統(tǒng)籌地區(qū)為單位籌集，原則上按照每年度每參合人口15元的標準從統(tǒng)籌地區(qū)新農合基金累計結余中列支，但經各縣（市）商談，實際籌資標準分別為15-18元。
?? （三）資金管理。商業(yè)保險機構承辦新農合大病保險，大病保險資金由財政部門按照合同規(guī)定支付給商業(yè)保險機構。商業(yè)保險機構建立專賬管理、專項核算。新農合大病保險資金年度結余部分，全部返還新農合基金財政專戶；政策性虧損部分，新農合基金與商業(yè)保險機構分別承擔70%、30%；非政策性虧損，全部由商業(yè)保險機構承擔。
?? （四）資金用途及合規(guī)費用范圍。資金用途為支付新農合大病保險合規(guī)可補償費用，以及支付大病保險合同約定的商業(yè)保險機構合理盈利。參合年度已享受新農合住院補償或者特殊慢性病補償，新農合補償后個人自付的住院費用及特殊慢性病門診費用列入合規(guī)費用范圍，多次住院以及多次特殊慢性病門診費用累加計算。根據(jù)省文件規(guī)定，省內非定點醫(yī)療機構發(fā)生的醫(yī)藥費用等16種費用不列入新農合大病保險合規(guī)費用范圍計算。
?? （五）補償標準與補償辦法。我市大病保險起付線定為2萬元。參合患者合規(guī)的住院及特慢病門診費用，按照減去新農合已補償費用，減去原新農合補償起付線（多次住院的，累計計算），再減去大病保險起付線核定。新農合大病保險合規(guī)可補償費用可以單次住院計算，也可以多次住院及特殊慢性病門診費用累加計算。其中實施按病種付費的住院患者，新農合已補償費用=實際住院醫(yī)藥費用-患者自付費用。
??? 大病保險實行分段補償比例，最低2萬元以下部分，省內醫(yī)療機構補償比例為40%，最高15萬元以上部分，補償比例為80%；省外醫(yī)療機構同費用段補償比例各下調5%（合規(guī)可補償費用中含有省外住院醫(yī)藥費用的，一律執(zhí)行省外醫(yī)療機構補償比例）。
?? （六）大病保險的報銷。
??? 一是自愿選擇原則。大病患者可選擇以單次住院費用結報大病保險補償，也可選擇以多次住院及特殊慢性病門診累計費用結報大病保險補償。參合年度內辦理第2次以上大病保險補償，重新累計大病患者前次及本次大病保險合規(guī)可補償費用，分段計算大病保險補償總額，減去前次大病保險已補償額，得出本次大病保險應補償額。
??? 二是報銷的次序。參合患者先辦理新農合報銷，后辦理大病保險報銷。自行購買商業(yè)保險的大病患者，原則上先辦理商業(yè)保險報銷，再憑發(fā)票復印件（加蓋原件收存單位公章）申請新農合報銷及新農合大病保險報銷。重復參加基本醫(yī)療保險的，不得重復報銷，一律憑發(fā)票原件辦理其中一種基本醫(yī)療保險報銷。未享受新農合基本醫(yī)療保險待遇的，不得享受新農合大病保險報銷待遇。
??? 三是補償?shù)攸c，可有兩種方式：
??? 1.承辦商業(yè)保險機構在定點醫(yī)療機構辦理大病保險即時結報，實行新農合補償與大病保險補償“一站式”服務。
??? 2.在縣級新農合經辦機構或者商業(yè)保險機構辦理大病保險結報，原則上在參合年度次年2月份之前完成結報服務。
?? （七）具體承辦?？傮w來看，承辦新農合大病保險的保險公司，基本上都能做到，1.成立領導小組，履行社會責任。2.成立專業(yè)團隊，培訓上崗服務。3.設立服務窗口，制度流程上墻。4.簡化理賠流程，提高服務效率。5.加大宣傳力度，普及公眾知曉。6認真管控費用，保證合理支付。
??? 三、存在問題
??? 1、保險公司反映盈利率偏低。我省城鄉(xiāng)居民大病保險統(tǒng)一規(guī)定盈利率為1.5%，其中要扣除保險保障基金（0.8%）和安徽省水利基金（0.04%），僅有0.66%的可用費用，因此反映費用不足。
??? 2、賠付進度相對比較緩慢。一是承辦保險機構在收取參合居民相關報銷材料后，需交由其內部的理賠中心逐級上報，待省公司審批后才能兌付，因而賠付進度緩慢。二是因未實現(xiàn)“一站式”服務，部分參合住院患者在定點醫(yī)療機構出院后不能直接享受大病保險再次補償?shù)慕Y算，個人也未預留任何聯(lián)系方式，還須通過所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街道合管站通知患者遞交相關材料后才能辦理兌付手續(xù)，故而影響賠付進度。
??? 3、信息獨立影響數(shù)據(jù)統(tǒng)計與分析。目前承辦保險機構的賠付管理系統(tǒng)未與合作醫(yī)療管理系統(tǒng)實現(xiàn)無縫對接，這不僅影響了賠付速度，也影響相關數(shù)據(jù)傳輸，對系統(tǒng)分析大病保險運行情況帶來一定困難。
??? 4、承辦保險公司醫(yī)療巡查和醫(yī)療審核有待加強。因此項工作開辦時間較短，保險公司在人員配置、人員培訓、硬件投入等方面仍有不足，一定程度上制約了公司醫(yī)療巡查和醫(yī)療審核工作的開展。
??? 四、意見建議
??? 1、進一步加大宣傳力度，讓參合患者及時準確了解大病保險相關政策；
??? 2、進一步加大工作力度，讓已經前來辦理大病保險的盡快獲取補償款；
??? 3、進一步加強新農合經辦機構與商業(yè)保險承辦機構的溝通協(xié)作，把大病保險的惠民政策落到實處。
??? 4、進一步督促商業(yè)保險承辦機構，盡快實現(xiàn)管理系統(tǒng)平臺無縫對接，更好促進此項工作開展。
合肥市衛(wèi)生局
二○一四年十一月十六日