近日，綿陽(yáng)市醫(yī)保局，綿陽(yáng)市衛(wèi)健委聯(lián)合印發(fā)《關(guān)于開(kāi)展綿陽(yáng)市中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種按療效價(jià)值付費(fèi)工作的通知》（以下簡(jiǎn)稱《通知》）?，F(xiàn)就有關(guān)政策解讀如下：
??? 一、出臺(tái)背景及過(guò)程
??? 為貫徹落實(shí)國(guó)家、省相關(guān)醫(yī)保支持中醫(yī)傳承創(chuàng)新發(fā)展有關(guān)舉措，加快推進(jìn)中醫(yī)藥強(qiáng)市建設(shè)，進(jìn)一步推進(jìn)我市醫(yī)保支付方式改革，加大在疾病診斷相關(guān)分組（DRG）點(diǎn)數(shù)法付費(fèi)下對(duì)中醫(yī)藥發(fā)展的支持力度，根據(jù)《四川省醫(yī)療保障局四川省中醫(yī)藥管理局關(guān)于醫(yī)保支持中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展的實(shí)施意見(jiàn)》(川醫(yī)保規(guī)〔2022〕16號(hào)）要求，經(jīng)全市中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申報(bào)，組織中醫(yī)、西醫(yī)專家共同討論等方式，市醫(yī)保局草擬了《關(guān)于開(kāi)展綿陽(yáng)市中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種按療效價(jià)值付費(fèi)工作的通知（征求意見(jiàn)稿）》。《通知》經(jīng)臨床專家論證，征求了市衛(wèi)健委，各縣（市、區(qū)）醫(yī)保局，各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)意見(jiàn)，并向社會(huì)公開(kāi)征求意見(jiàn)后，經(jīng)市醫(yī)保局局黨組會(huì)議集體審議通過(guò)后聯(lián)合印發(fā)。
??? 二、主要內(nèi)容
??? （一）什么是中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種按療效價(jià)值付費(fèi)？
??? 中醫(yī)藥在部分疾病的治療當(dāng)中，具有療效、價(jià)格等方面的“簡(jiǎn)便驗(yàn)廉”優(yōu)勢(shì)。醫(yī)保選擇部分中醫(yī)優(yōu)勢(shì)突出、治療路徑清晰、臨床療效確切、費(fèi)用明確可控的病種，當(dāng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)此類病種采取中醫(yī)診療路徑規(guī)范治療后，可達(dá)到與西醫(yī)同等療效且費(fèi)用明顯低于西醫(yī)治療費(fèi)用的，醫(yī)保在按DRG付費(fèi)中比照該病種西醫(yī)治療費(fèi)用的一定比例與醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行結(jié)算。
??? （二）首批納入的病種有哪些？
??? 首批確定鎖骨骨折（鎖骨骨折）等18個(gè)病種為我市中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種。
??? （三）哪些醫(yī)療機(jī)構(gòu)可開(kāi)展中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種按療效價(jià)值付費(fèi)？
??? 全市所有具有開(kāi)展中醫(yī)藥住院治療服務(wù)資質(zhì)的醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，符合條件的中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種病例均可納入按療效價(jià)值付費(fèi)，不局限于中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
??? （四）病種收治的相關(guān)要求？
??? 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及接診醫(yī)生嚴(yán)格把握收治標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)符合條件、擬納入按療效價(jià)值付費(fèi)的病例，履行向患者告知義務(wù)，并按照規(guī)范的中醫(yī)臨床路徑采取相應(yīng)的中醫(yī)辨證治療、中西醫(yī)結(jié)合治療?；颊哌_(dá)到與西醫(yī)同等療效標(biāo)準(zhǔn)后出院的，可納入按療效價(jià)值付費(fèi)。住院費(fèi)用中的中醫(yī)藥治療費(fèi)用（包含中成藥、中藥飲片、中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑）占住院治療費(fèi)用（除外檢查費(fèi)、化驗(yàn)費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、床位費(fèi)的收費(fèi)類別)的比例應(yīng)超過(guò)60%。
??? （五）醫(yī)保基金如何支付？
??? 中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種按療效價(jià)值付費(fèi)病例納入按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費(fèi)結(jié)算范圍，其中中醫(yī)藥治療費(fèi)用占住院治療費(fèi)用的比例為60%（含）-80%的，付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)按照對(duì)應(yīng)西醫(yī)診斷DRG外科組（不伴合并癥或并發(fā)癥）支付標(biāo)準(zhǔn)的85%確定；中醫(yī)藥治療費(fèi)用占住院治療費(fèi)用的比例在80%及以上的，付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)按照對(duì)應(yīng)西醫(yī)診斷DRG外科組（不伴合并癥或并發(fā)癥）支付標(biāo)準(zhǔn)的100%確定。參保人員仍然按醫(yī)療保障有關(guān)政策規(guī)定實(shí)行按項(xiàng)目報(bào)銷，個(gè)人只需支付個(gè)人應(yīng)承擔(dān)的費(fèi)用。
??? （六）哪些情形退出按療效價(jià)值付費(fèi)？
??? 在采用中醫(yī)藥治療療效不好轉(zhuǎn)為西醫(yī)治療的、出院結(jié)算30天內(nèi)因同一病癥再次入院治療的、治療未完成即轉(zhuǎn)入其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療的，退出按療效價(jià)值付費(fèi)范圍。
??? （七）《通知》執(zhí)行時(shí)間？
??? 《通知》自2024年12月1日起執(zhí)行，有效期為5年。