各縣（市、區(qū)）人民政府，市政府各委辦局、事業(yè)單位，中省直單位：
現將《白山市全面推進醫(yī)療保障市級統籌實施方案》印發(fā)給你們，請認真組織實施。
白山市人民政府
? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 2020年3月27日
白山市全面推進醫(yī)療保障市級統籌實施方案
為進一步完善全市醫(yī)療保障制度體系，根據《吉林省人民政府關于全面推進醫(yī)療保障市級統籌的意見》（吉政發(fā)〔2020〕3號）精神，結合我市實際，制定本實施方案。
一、總體要求
（一）指導思想。以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，堅持以人民為中心的發(fā)展理念，按照“兜底線、織密網、建機制”要求，努力在我市建成制度更加統一、保障更加公平、基金更可持續(xù)、管理更加規(guī)范、服務更加高效的多層次醫(yī)療保障體系，不斷提升人民群眾的獲得感、幸福感、安全感。
（二）基本原則。
1．堅持政府主導。政府主導推進，部門協同配合，統一組織實施。醫(yī)?；鹩墒屑壗y一預算，各縣（市、區(qū)）政府按管理權限落實擴面、征繳、醫(yī)保財政補助資金和醫(yī)療救助資金籌集、基金監(jiān)管等管理責任，確?；鹌椒€(wěn)運行。
2．堅持權責清晰。嚴格落實國家醫(yī)保待遇清單管理制度，規(guī)范決策層級。省級負責制定籌資及待遇政策并按要求動態(tài)調整；市級負責按照授權范圍，制定實施細則，統籌管理基金;?縣級負責落實管理責任，做好經辦服務。
3．堅持平穩(wěn)銜接。統籌考慮醫(yī)療保障新舊制度間差異，穩(wěn)慎統一政策標準。加強制度之間、城鄉(xiāng)各類人群之間、地域之間政策銜接，增強制度公平性、協調性。
4．堅持便民惠民。簡化優(yōu)化事項業(yè)務辦理流程，固化辦理標準、簡化申報材料、細化辦事指南、聯通服務系統、共享政務信息，提供更加高效便捷的醫(yī)療保障服務。
（三）工作目標。進一步規(guī)范政策制度，健全待遇保障、籌資運行、醫(yī)保支付和基金監(jiān)管運行機制，完善醫(yī)藥服務供給和醫(yī)療保障治理，全面做實市級統籌，實現醫(yī)?；鹗屑壗y收統支。探索推進市以下醫(yī)療保障部門垂直管理。
——2020年底前，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險和城鄉(xiāng)居民大病保險基金實現市級統收統支，醫(yī)療救助管理層次與城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險統籌層次相一致。
——2022年底前，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險和補充保險在市統籌區(qū)域內政策制度統一、經辦服務統一的基礎上，實現基金市級統收統支。
——2025年底前，建立以基本醫(yī)療保險為主體，醫(yī)療救助為托底，補充醫(yī)療保險、長期護理保險共同發(fā)展的多層次醫(yī)療保障制度體系，為建立醫(yī)療保障省級統籌做好準備。
二、主要任務
（一）統一規(guī)范基本醫(yī)療保險政策制度?；踞t(yī)療保險（包括城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險）在市統籌區(qū)域內，按照險種分別執(zhí)行統一的參保、籌資、待遇支付、基金管理、目錄管理、定點協議管理“六統一”政策，做到待遇保障政策和經辦服務管理在全市范圍內統一。
（二）統一規(guī)范補充醫(yī)療保險政策制度。補充醫(yī)療保險（包括城鎮(zhèn)職工大額補充保險和城鄉(xiāng)居民大病保險）與基本醫(yī)療保險實行一體化管理，在全市統籌區(qū)域內實現政策標準和經辦管理服務的統一。與基本醫(yī)療保險統籌層次一致，實行市級統籌，基金籌集、使用與基本醫(yī)療保險同步實施。
（三）統一規(guī)范醫(yī)療救助制度。醫(yī)療救助與基本醫(yī)療保險實行一體化管理，在全市統籌區(qū)域內實現政策標準和經辦管理服務的統一。執(zhí)行統一的救助范圍和救助方式，管理層次與基本醫(yī)療保險統籌層次一致。健全完善重特大疾病醫(yī)療救助制度，優(yōu)化分類分段救助政策，充分發(fā)揮醫(yī)療救助托底保障功能。
（四）統一規(guī)范長期護理保險政策制度。長期護理保險與基本醫(yī)療保險實行一體化管理，在全市統籌區(qū)域內實現政策標準和經辦管理服務的統一。與基本醫(yī)療保險統籌層次一致，實行市級統籌，資金籌集、使用與基本醫(yī)療保險同步實施。執(zhí)行全省統一的日常生活能力評估標準、長期護理需求認定和等級評定標準體系。
（五）醫(yī)?；饘嵭惺屑壗y收統支。執(zhí)行國家統一的基金財務制度、會計制度和基金預決算制度，納入財政專戶管理，實行“收支兩條線”，按照險種分別建賬、分賬核算。基金應?？顚Ｓ?，不得用于平衡財政預算和其他用途。實施市級統籌前，原各統籌地區(qū)應對醫(yī)?；疬M行清算，對基金結余以及所涉?zhèn)鶛鄠鶆盏惹闆r進行審計，并予以清理，確保基金運行安全。
（六）持續(xù)推進醫(yī)保支付方式改革。深入實施醫(yī)?；鹂傤~控制，持續(xù)深化按病種付費、按人頭付費、按床日付費等多元復合式支付方式改革，借鑒省內按疾病診斷相關分組（DRG）付費試點城市經驗做法，做好前期準備工作，在條件成熟時可在我市三級醫(yī)療機構開展試點工作，加快建立DRG付費體系。
（七）完善醫(yī)藥服務供給和醫(yī)療保障治理。充分發(fā)揮醫(yī)保協同推進醫(yī)藥服務供給側結構性改革作用，規(guī)范“互聯網+醫(yī)療”等服務新業(yè)態(tài)發(fā)展，建立以市場為主導的價格形成機制。提升醫(yī)療保障公共服務能力，持續(xù)推進醫(yī)療保障治理創(chuàng)新。推進醫(yī)療保障標準化、信息化建設，貫徹落實國家醫(yī)療保障業(yè)務編碼標準，實施全省統一的省級集中醫(yī)療保障信息系統，并與人力資源社會保障等相關部門業(yè)務系統對接。構建統一規(guī)范、功能完備、安全高效、便民快捷的智慧醫(yī)保服務體系。
（八）強化醫(yī)保經辦服務。完善經辦機構保障機制，整合經辦機構資源，建立與醫(yī)療保障制度和統籌層次相適應的經辦服務體系，推進醫(yī)療保障公共服務標準化規(guī)范化。執(zhí)行全省統一的服務事項清單、經辦規(guī)程、服務標準和辦理流程，實行綜合柜員制服務模式。鞏固完善異地就醫(yī)直接結算和醫(yī)保關系轉移接續(xù)工作，健全完善異地就醫(yī)管理服務體系。建立健全醫(yī)保經辦機構風險管理和稽核內控制度，完善醫(yī)?；疬\行分析機制，強化對醫(yī)療服務的智能監(jiān)控力度。深入實施“互聯網+醫(yī)?！保貙捊涋k服務渠道，充分發(fā)揮社會保障卡和電子社保卡的作用，接入統一的醫(yī)保服務熱線，加快推進服務事項網上辦理，實現一網通辦、一站式聯辦、一體化服務。健全市、縣（市、區(qū)）、鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）、村（社區(qū)）經辦管理服務網絡，合理劃分市、縣（市、區(qū)）經辦管理權限，加快構建覆蓋城鄉(xiāng)、功能完善、規(guī)范高效的經辦服務體系。加強經辦服務隊伍建設，打造與醫(yī)療保障公共服務需求相適應的專業(yè)隊伍。加強醫(yī)療保障公共服務管理能力配置，建立與服務管理績效掛鉤的激勵約束機制。合理安排預算，保障醫(yī)療保障公共服務機構正常運行，探索通過購買服務的方式，加強經辦服務能力建設。全力打造優(yōu)質服務窗口，為群眾提供良好辦事環(huán)境。
三、保障措施
（一）建立健全待遇保障機制。嚴格落實醫(yī)保待遇清單管理制度，根據國家和省確定的基本政策，制定實施細則并按要求動態(tài)調整。按照杜絕增量、規(guī)范存量的原則，對政策進行清理規(guī)范并做好銜接過渡，不得新出臺超出清單授權范圍的政策措施。建立健全與清單管理制度相適應的追責問責機制和獎懲辦法。
（二）建立“省級規(guī)劃、分級管理、責任分擔、預算考核”的籌資運行機制。強化部門間數據共享和比對，實現法定人員應保盡保。完善醫(yī)療保險費征收機制，嚴格落實征繳制，確?；饝毡M收。加強醫(yī)?；鹗罩ьA算管理，強化預算執(zhí)行監(jiān)督，全面實施預算績效管理，增強預算剛性約束力。加強對醫(yī)保基金運行情況監(jiān)測，建立基金運行風險評估、風險預警和績效考核機制，制定切實可行的風險處置預案。各縣（市、區(qū)）嚴格按照“以收定支、收支平衡、略有結余”的原則及國家和省有關規(guī)定，由市統一編制收支預決算。建立合理的缺口分擔機制，一個預算年度內，縣（市、區(qū)）完成年度收支計劃的，如當年基金收支相抵出現缺口，由市通過結余基金補足；累計結余不足的，由市和縣（市、區(qū)）按照比例分擔基金缺口，市醫(yī)保局可會同相關部門在醫(yī)保待遇清單管理制度授權范圍內對有關政策進行調整。各級財政應按規(guī)定及時履行出資義務。對未按規(guī)定補助到位或未嚴格執(zhí)行繳費、管理政策等原因產生的基金收入缺口，由同級政府負責補足或追繳到位，確保基金健康平穩(wěn)運行。
（三）健全完善定點機構動態(tài)管理機制。加強定點協議管理，統一就醫(yī)管理辦法，充分發(fā)揮協議管理的基礎性作用，明確權利責任義務，強化協議執(zhí)行及費用審核，完善定點機構履行協議考核評價機制。
（四）健全完善醫(yī)?；鸨O(jiān)管機制。規(guī)范醫(yī)?；鸸芾?，強化對納入醫(yī)保范圍內的醫(yī)療服務行為和醫(yī)療費用的監(jiān)督管理。創(chuàng)新監(jiān)管方式，在日常監(jiān)督和專項監(jiān)督基礎上，采取飛行檢查、引入第三方參與監(jiān)管、舉報獎勵等方式。加強綜合監(jiān)控，建立健全醫(yī)療保障信用評價體系和信息披露制度，提升監(jiān)管效能，持續(xù)打擊欺詐騙保行為，實施聯合懲戒。
四、實施步驟
（一）制定出臺實施方案（2020年3月31日前）。根據吉政發(fā)〔2020〕3號文件要求，制定工作推進計劃。出臺我市全面推進醫(yī)療保障市級統籌實施方案。
（二）出臺配套管理措施（按照省政府及有關部門要求的規(guī)定時限完成）。按照省政府及有關部門的要求和具體工作安排，市直各有關部門結合職責分工，在開展好調研工作的基礎上，結合我市實際，研究制定具體配套措施和工作推進方案，落實好各項工作任務。
（三）推進統收統支（2020年底前）。對醫(yī)?；疬M行調研測算，確定合理的缺口分擔機制。各縣（市、區(qū)）對醫(yī)?；鸾Y余以及所涉?zhèn)鶛鄠鶆盏惹闆r進行審計，并予清算，上劃前基金缺口由同級政府補足。從2021年1月1日起，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險和城鄉(xiāng)居民大病保險基金實現市級統收統支，醫(yī)療救助管理層次與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統籌層次相一致。
（四）實施市級統籌（2022年底前）。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險和補充保險在市統籌區(qū)域內政策制度統一、經辦服務統一的基礎上，實現基金市級統收統支。
五、工作要求
（一）加強組織領導。全面推進基本醫(yī)療保障市級統籌，是加強醫(yī)療保障體系建設的重要內容，事關改革、發(fā)展和穩(wěn)定。市政府成立以分管副市長為組長，市政府副秘書長和市醫(yī)保局、市財政局、市稅務局主要負責同志為副組長，市醫(yī)保局、市民政局、市財政局、市人社局、市衛(wèi)健委、市稅務局、市審計局分管負責同志為成員的全面推進醫(yī)療保障市級統籌工作領導小組。領導小組辦公室設在市醫(yī)保局，市醫(yī)保局主要負責同志兼任辦公室主任。各縣（市、區(qū)）要成立相應的組織機構，切實把醫(yī)保市級統籌工作擺上重要位置，做到主要領導親自過問，分管領導具體負責，一級抓一級、層層抓落實，確保領導到位、責任到位、工作到位。
（二）加強責任考核。市政府作為醫(yī)療保障市級統籌實施的責任主體，將對縣（市、區(qū)）建立考核評價機制，將國家和省下達的醫(yī)療保險參保擴面、基金征收、基金管理等目標任務細化分解后，下達所轄縣（市、區(qū)），并督促實施。各縣（市、區(qū)）政府要切實履行本級醫(yī)療保險籌資和管理的主體責任，對按規(guī)定應由本級承擔的醫(yī)療保障補助資金足額納入預算并按規(guī)定上解。要將醫(yī)療保障事業(yè)納入本地區(qū)國民經濟和社會發(fā)展規(guī)劃，加強醫(yī)療行為監(jiān)管，控制不合理醫(yī)療費用上漲，督促定點機構嚴格落實醫(yī)療保障政策。市政府對醫(yī)療保障市級統籌工作實行目標責任管理，納入各級政府年度績效考核范圍，加大考核力度，嚴格獎懲措施。
（三）加強協調配合。全市各級醫(yī)保、民政、財政、人社、衛(wèi)健、稅務、審計等部門要各司其職、協調配合，形成工作合力。市醫(yī)保局負責牽頭組織推進醫(yī)療保障市級統籌工作，要會同相關部門及時出臺有關基金籌集、待遇保障、目錄管理、定點管理、基金管理、醫(yī)藥價格和招標采購、經辦服務、信息管理等方面的配套管理措施，加強對醫(yī)療保障市級統籌實施情況的督促檢查，及時總結經驗，研究解決問題，確保順利實施。民政部門要做好社會慈善、社會捐贈和醫(yī)療互助的指導工作，做好慈善救助工作與基本醫(yī)療保險、補充醫(yī)療保險和醫(yī)療救助間的制度銜接，并協調醫(yī)療保障部門做好貧困患者到慈善救助定點合作醫(yī)院的轉診工作。財政部門要會同相關部門做好醫(yī)?；鹗罩ьA算，加強基金財政專戶管理，按照規(guī)定足額安排行政事業(yè)單位參加基本醫(yī)療保險單位繳費支出預算資金、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險財政補助資金和醫(yī)療救助資金。人社部門要會同醫(yī)療保障部門做好全民參保工作，做好信息系統的對接。衛(wèi)健部門要加強醫(yī)療服務行為和質量管理，牽頭做好分級診療、醫(yī)療聯合體建設、家庭醫(yī)生簽約等工作，提升基層醫(yī)療衛(wèi)生機構服務能力和首診服務利用率，鞏固分級診療成果，引導參保人員合理有序就醫(yī)。稅務部門要貫徹落實社會保險費征管職責劃轉要求，做好基本醫(yī)療保險費的征收工作。審計部門要配合財政部門、稅務部門、醫(yī)保部門做好醫(yī)保基金的審計工作。
（四）加強宣傳引導。要加強正面宣傳和輿論引導，充分發(fā)揮報紙、廣播、電視等傳統媒體以及網絡、微信等新媒體作用，對市級統籌相關政策做法進行深入解讀，及時回應參保人員關注的參保繳費、待遇享受、關系轉移等問題，讓參保人員對市級統籌有全面、準確的認識，引導參保人員自覺遵守基本醫(yī)療保險和生育保險政策規(guī)定，主動轉變就醫(yī)習慣，做到合理有序就醫(yī)。