信醫(yī)保〔2019〕31號(hào)
各縣（區(qū)）醫(yī)療保障局、財(cái)政局、衛(wèi)生健康委員會(huì)、市場(chǎng)監(jiān)督管理局：
?? 現(xiàn)將《信陽(yáng)市完善城鄉(xiāng)居民高血壓糖尿病門診用藥保障機(jī)制實(shí)施細(xì)則》印發(fā)給你們，請(qǐng)認(rèn)真貫徹落實(shí)。
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2019年11月26日
信陽(yáng)市完善城鄉(xiāng)居民高血壓糖尿病門診用藥保障機(jī)制實(shí)施細(xì)則
?? 為貫徹落實(shí)《河南省醫(yī)保局?河南省財(cái)政廳?河南省衛(wèi)生健康委員會(huì)河南省藥品監(jiān)督管理局關(guān)于印發(fā)《<河南省完善城鄉(xiāng)居民高血壓糖尿病門診用藥保障機(jī)制實(shí)施方案>的通知》（豫醫(yī)保〔2019〕9號(hào)）精神，做好我市高血壓、糖尿?。ㄒ韵潞?jiǎn)稱“兩病”）門診用藥保障工作，結(jié)合我市實(shí)際，制定本實(shí)施細(xì)則。
一、保障對(duì)象及認(rèn)定
（一）保障對(duì)象。參加我市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱“居民醫(yī)保”）,經(jīng)規(guī)范診斷確診為“兩病”，確需采取藥物治療但未達(dá)到我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢性病鑒定標(biāo)準(zhǔn)的患者。
（二）申報(bào)和認(rèn)定。參保居民持本人有效身份證件，近兩年內(nèi)二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院病歷復(fù)印件或近半年內(nèi)二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)具的門診診斷證明，在居住地鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（含社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，下同）申請(qǐng)辦理“兩病”門診保障待遇登記。符合條件的，由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及時(shí)在醫(yī)保管理信息系統(tǒng)中進(jìn)行疾病類別標(biāo)識(shí)并留存檔案，“兩病”患者自標(biāo)識(shí)當(dāng)月起享受門診保障待遇。
達(dá)到我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢性病鑒定標(biāo)準(zhǔn)的患者，按相關(guān)政策享受門診慢性病待遇，不重復(fù)享受本實(shí)施細(xì)則規(guī)定的門診待遇。
二、保障待遇
參保人員在二級(jí)及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的“兩病”門診政策范圍內(nèi)藥品費(fèi)用，不設(shè)起付線，按以下規(guī)定報(bào)銷：
（一）報(bào)銷比例。參保的“兩病”患者門診藥品費(fèi)用由居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付，支付比例為50%。
（二）支付限額。一個(gè)參保年度內(nèi)，參保的“兩病”患者門診藥品費(fèi)用支付限額高血壓為120元，糖尿病為170元，同時(shí)患高血壓、糖尿病的支付限額為200元。
“兩病”門診用藥同步納入門診統(tǒng)籌待遇保障范圍，參保“兩病”患者在門診統(tǒng)籌支付限額使用完后，納入“兩病”門診政策保障范圍，按比例在限額內(nèi)報(bào)銷。
將“兩病”門診用藥保障納入家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的縣區(qū)，應(yīng)根據(jù)醫(yī)保基金運(yùn)行情況合理確定簽約服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)?；鹬Ц兜募彝メt(yī)生簽約服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)不得低于本標(biāo)準(zhǔn)。
三、就醫(yī)管理
（一）用藥管理。國(guó)家新版基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄中用于降血壓、降血糖的治療性門診用藥，全部納入“兩病”門診醫(yī)?；鹬Ц斗秶?。優(yōu)先選用目錄內(nèi)甲類藥品，優(yōu)先選用國(guó)家基本藥物，優(yōu)先選用通過(guò)一致性評(píng)價(jià)的品種，優(yōu)先選用集中招標(biāo)采購(gòu)中選藥品。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得以費(fèi)用控制、藥占比、醫(yī)療機(jī)構(gòu)用藥品種規(guī)格數(shù)量要求、藥事委員會(huì)審定等為由影響中選藥品的供應(yīng)保障與合理使用。
（二）門診管理。實(shí)施“兩病”門診用藥保障的醫(yī)療機(jī)構(gòu)與門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)保持一致、統(tǒng)一管理，以二級(jí)及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為依托，原則上以鄉(xiāng)級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）和村級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站）為主?！皟刹 遍T診用藥實(shí)行定點(diǎn)管理，患者在辦理登記時(shí)，應(yīng)同時(shí)選定一家二級(jí)以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行門診治療，原則上年度內(nèi)不再變換。
（三）處方管理。建立完善門診用藥長(zhǎng)期處方制度，根據(jù)患者需求，非長(zhǎng)期異地居住備案的參保“兩病”患者，最多可開(kāi)具3個(gè)月以內(nèi)的相關(guān)藥品，切實(shí)減輕患者頻繁取藥負(fù)擔(dān)。處方管理既要便民利民，又要避免重復(fù)開(kāi)藥，防止藥品浪費(fèi)和基金損失。
（四）結(jié)算管理。參保“兩病”患者在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的“兩病”門診藥品費(fèi)用實(shí)行即時(shí)結(jié)算，患者只需支付個(gè)人負(fù)擔(dān)的藥品費(fèi)用。
長(zhǎng)期在外務(wù)工或居住的“兩病”患者，在醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案后，可在參保地按照不超過(guò)6個(gè)月的長(zhǎng)處方取藥；可憑收費(fèi)發(fā)票和處方箋在醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核報(bào)。開(kāi)展緊密型縣域醫(yī)共體的縣區(qū)，本著方便“兩病”患者原則，可在醫(yī)共體內(nèi)定期核報(bào)。
四、服務(wù)管理與監(jiān)督
（一）完善支付政策。“兩病”門診藥品支付標(biāo)準(zhǔn)按照省醫(yī)療保障局公布的標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，醫(yī)保基金根據(jù)支付標(biāo)準(zhǔn)按規(guī)定比例支付。
（二）規(guī)范服務(wù)管理。完善醫(yī)保定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議，將“兩病”門診用藥保障服務(wù)納入?yún)f(xié)議管理。建立“兩病”門診用藥管理制度，對(duì)“兩病”患者實(shí)行定醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定服務(wù)醫(yī)師、定處方管理?？筛鶕?jù)“兩病”參保患者就醫(yī)和用藥分布情況，探索開(kāi)展按人頭、按病種等多種付費(fèi)方式。堅(jiān)持預(yù)防為主、防治結(jié)合，落實(shí)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和全科醫(yī)師責(zé)任，加強(qiáng)“兩病”患者健康教育和健康管理，提高群眾防治疾病的健康意識(shí)。
（三）加強(qiáng)服務(wù)監(jiān)督。健全監(jiān)督舉報(bào)、智能監(jiān)控、信用管理等機(jī)制，嚴(yán)厲打擊欺詐騙保行為，建立并不斷完善“兩病”門診用藥保障考核評(píng)價(jià)體系，建立日常檢查與定期考核相結(jié)合的管理工作機(jī)制，將考核結(jié)果與醫(yī)?；鹬Ц稈煦^，確?；鸢踩?。
（四）定期監(jiān)測(cè)考核。建立定期運(yùn)行分析監(jiān)測(cè)機(jī)制，對(duì)協(xié)議控制主要指標(biāo)定期進(jìn)行監(jiān)測(cè)分析，跟蹤督察評(píng)估，實(shí)時(shí)掌握“兩病”門診用藥保障機(jī)制運(yùn)行情況，并由專人負(fù)責(zé)。同時(shí)建立完善考核制度，加強(qiáng)日常檢查和定期考核。按照考核辦法每年至少開(kāi)展2次實(shí)地考核，考核結(jié)果作為總額預(yù)算管理基金撥付的主要依據(jù)。
五、保障措施
（一）強(qiáng)化協(xié)同配合。相關(guān)部門要各盡其責(zé)、密切配合，通力協(xié)作，不斷完善“兩病”門診用藥保障機(jī)制。醫(yī)療保障部門要積極會(huì)同相關(guān)部門做好“兩病”患者門診用藥保障工作，加強(qiáng)指導(dǎo)，密切跟蹤工作進(jìn)展，做好待遇支付和日常檢查與考核。財(cái)政部門要積極參與“兩病”用藥保障有關(guān)工作，按規(guī)定保障所需工作經(jīng)費(fèi)。衛(wèi)生健康部門要做好“兩病”患者的健康管理，加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)行為監(jiān)管，進(jìn)一步健全完善用藥指南和規(guī)范，規(guī)范診療行為，保障藥品供應(yīng)，確保“兩病”門診藥品合理使用。市場(chǎng)監(jiān)管部門要做好“兩病”用藥生產(chǎn)、流通、配送等環(huán)節(jié)的監(jiān)督管理，確保用藥安全。
（二）加強(qiáng)系統(tǒng)建設(shè)。根據(jù)“兩病”門診用藥保障工作服務(wù)需要，及時(shí)完善醫(yī)保管理信息系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)“兩病”就診患者疾病類別標(biāo)識(shí)和醫(yī)保部門對(duì)歷次就診信息查詢以及就診人次、醫(yī)療費(fèi)用、報(bào)銷費(fèi)用、使用藥物等信息的查詢與統(tǒng)計(jì)，方便對(duì)“兩病”患者的管理與服務(wù)。
（三）做好政策宣傳。各縣區(qū)要充分利用報(bào)紙、廣播、電視、網(wǎng)絡(luò)等媒體，加強(qiáng)對(duì)“兩病”門診用藥保障工作的宣傳報(bào)道，提高參保人員政策知曉率。同時(shí)，充分利用定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，把“兩病”門診用藥保障政策、程序等信息公開(kāi)張貼，確保符合條件的參?；颊呤芤?。
（四）定期統(tǒng)計(jì)上報(bào)。各縣區(qū)醫(yī)療保障部門要明確專人牽頭負(fù)責(zé)“兩病”的管理與推進(jìn)工作，定期統(tǒng)計(jì)上報(bào)“兩病”門診用藥保障及支付標(biāo)準(zhǔn)政策落實(shí)情況。
本實(shí)施細(xì)則自11月30日施行。工作中遇到重大情況，要及時(shí)報(bào)告市級(jí)主管部門。
附件1
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信陽(yáng)市“兩病”聯(lián)絡(luò)員信息表
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報(bào)送單位：????????????????????????????????????????????????????????????????????報(bào)送時(shí)間：20????年????月????日
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序號(hào)
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姓 ?名
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單 ????位
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部門
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職務(wù)
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固定電話
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手 ?機(jī)
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微信號(hào)
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1
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2
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填表說(shuō)明：
???1.若有2名及以上聯(lián)絡(luò)員，請(qǐng)分別填寫(xiě)于不同行；
???2.請(qǐng)于11月29日前報(bào)送。
附件2
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“兩病”門診用藥保障及支付標(biāo)準(zhǔn)政策落實(shí)情況調(diào)查表
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報(bào)送單位：???????????????????????????????????????????????????????????????????報(bào)送時(shí)間：20 ???年 ???月 ???日
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序號(hào)
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縣 ?區(qū)
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高血壓
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糖尿病
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備注
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就診
人數(shù)
（人）
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就診
人次
（次）
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降血壓
藥品費(fèi)用
（元）
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降血壓
藥品基金
支出（元）
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是否執(zhí)行
支付標(biāo)準(zhǔn)
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就診
人數(shù)
（人）
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就診
人次
（次）
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降血糖
藥品費(fèi)用
（元）
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降血糖
藥品基金
支出（元）
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是否執(zhí)行
支付標(biāo)準(zhǔn)
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降血壓藥品
政策范圍內(nèi)費(fèi)用（元）
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降血糖藥品
政策范圍內(nèi)費(fèi)用（元）
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甲欄
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1
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2
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3
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4
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5
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6
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7
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8
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9
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10
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11
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12
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13
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14
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填表說(shuō)明：請(qǐng)各縣區(qū)分別于12月10日、2020年1月10日之前報(bào)送截至上月底的“兩病”門診用藥保障機(jī)制政策落實(shí)情況。
?信陽(yáng)市醫(yī)療保障局辦公室???????????2019年11月26日印發(fā)
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