????? 根據《廣東省醫(yī)療保障局關于延長廣東省醫(yī)療機構醫(yī)療保障定點管理暫行辦法有效期的通知》（粵醫(yī)保規(guī)〔2024〕4號）有關規(guī)定，《關于印發(fā)中山市醫(yī)療機構醫(yī)療保障定點管理暫行辦法的通知》（中山保規(guī)字〔2021〕2號，中山醫(yī)保發(fā)〔2021〕59號）繼續(xù)施行，有效期延長3年。
??一、出臺背景
??為貫徹落實《醫(yī)療機構醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》（國家醫(yī)療保障局令第2號）和《廣東省醫(yī)療保障局關于延長廣東省醫(yī)療機構醫(yī)療保障定點管理暫行辦法有效期的通知》（粵醫(yī)保規(guī)〔2024〕4號）有關精神，確保國家和省有關部署落實到位，我局結合中山實際，制定《中山市醫(yī)療保障局關于延長中山市醫(yī)療機構醫(yī)療保障定點管理暫行辦法有效期的通知》（中山醫(yī)保發(fā)〔2024〕34號，以下簡稱《辦法》）。
??《辦法》作為我市醫(yī)療機構醫(yī)療保障定點管理的主要政策依據，提高我市醫(yī)療機構醫(yī)療保障定點規(guī)范化管理，對促進建立管用高效的醫(yī)保支付機制，提高醫(yī)?；鹗褂眯?，更好地保障參保人員權益具有意義作用。
??二、主要內容
??《辦法》主要內容根據《廣東省醫(yī)療機構醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》的規(guī)定，共7章、55條。包括總則、定點醫(yī)療機構的申請和確定、運行管理、經辦管理服務、動態(tài)管理、監(jiān)督、附則等內容。
??第一章總則，包括目的依據、原則和職責。突出了堅持“以人民健康為中心，遵循保障基本、公平公正、權責明晰、動態(tài)平衡”的原則。明確了醫(yī)保行政部門、醫(yī)保經辦機構和醫(yī)療機構三者的職責和關系。第二章定點醫(yī)療機構的確定，包括申請定點醫(yī)療機構的范圍、條件、材料要求，組織評估、談判協商，以及不予受理的情形。第三章定點醫(yī)療機構運行管理，包括嚴格執(zhí)行醫(yī)保協議，執(zhí)行實名就醫(yī)和購藥管理規(guī)定，執(zhí)行有關支付、集中招標采購、價格管理等政策。還包括及時報送醫(yī)療保障結算清單信息，報送醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理及協議管理所需信息等。同時應開展醫(yī)保費用審核、績效考核、接受監(jiān)督檢查等。第四章經辦管理服務，包括完善經辦規(guī)程，為定點醫(yī)療機構和參保人員提供優(yōu)質高效的經辦服務，完善內部控制制度，加強醫(yī)療保障基金支出管理，完善信息系統(tǒng)管理，對定點醫(yī)療機構開展績效考核、加強協議管理等。第五章定點醫(yī)療機構的動態(tài)管理，提出協議變更、續(xù)簽、中止和解除協議的具體情形。第六章定點醫(yī)療機構的監(jiān)督，包括對協議申請、評估、談判協商、履行和解除等過程監(jiān)督，對醫(yī)療保障基金使用情況的監(jiān)督，開展社會監(jiān)督、信用監(jiān)督，對發(fā)現的違約行為及時處理等。第七章附則，包括辦法的適用范圍，相關定義，協議范本及經辦規(guī)程的制定完善等。
??三、主要亮點
??《辦法》政策更加系統(tǒng)、權責更加精準、時限更加合理、服務更加到位，醫(yī)療機構定點管理更加科學化、規(guī)范化、法治化。
??（一）提高法制化管理水平，權責關系更加清晰。一是權責關系更加清晰，《辦法》明確醫(yī)保經辦機構和醫(yī)療機構是協議的主體，醫(yī)保行政部門對定點申請、專業(yè)評估、協議訂立、協議履行和解除等流程進行監(jiān)督。二是對協議主體的權利、義務和責任進行了詳細規(guī)定，明確定點醫(yī)療機構按照協議約定提供服務，落實醫(yī)保有關政策規(guī)定，按要求向醫(yī)保經辦機構報送信息，為參保人服務，同時應當配合醫(yī)保經辦機構開展醫(yī)保費用審核、績效考核等。醫(yī)保經辦機構應按照協議約定落實醫(yī)保政策，提供經辦服務，開展費用審核、績效考核等。三是明確協議主體的違約責任，提出了經辦機構和定點醫(yī)藥機構違反協議約定的處理方式。
??（二）簡化申請條件，優(yōu)化評估流程。一是簡化納入醫(yī)保定點條件?！掇k法》明確醫(yī)療機構申請定點只要具備一定的經營許可資質和提供服務的人員，達到能夠正常為參保人員提供服務的基本條件即可，最大限度支持符合條件的醫(yī)療機構自愿申請簽訂醫(yī)保協議納入醫(yī)保定點管理，推動擴大醫(yī)保定點范圍，為群眾提供更加適宜優(yōu)質的醫(yī)療服務?！掇k法》明確醫(yī)療機構申請定點只要提供執(zhí)業(yè)證件、內部制度文本、信息系統(tǒng)資料和基金預測報告，去除了以往對于員工參保證明、經營場地產權證明的要求,對于實行告知承諾制的證明事項，申請人可自主選擇是否采用告知承諾制方式辦理。申請材料中屬于政府部門核發(fā)的證照批文，能通過數據共享查詢、核驗的，醫(yī)療機構無需另行提供。二是“3+3+3”時限確保定點機構及時納入。《辦法》明確醫(yī)療機構正式運營3個月后即可申請定點，醫(yī)保經辦機構的評估完成時限不得超過3個月，評估不合格的醫(yī)療機構整改3個月即可申請再次評估，顯著提升了醫(yī)療機構納入醫(yī)保定點的效率。三是處理好政府和市場的邊界?！掇k法》明確經辦機構應向社會公開醫(yī)保信息系統(tǒng)數據集和接口標準，定點醫(yī)療機構機構自主選擇與醫(yī)保對接的有關信息系統(tǒng)的運行和維護供應商，經辦機構不得以任何名義收取任何費用及指定供應商，通過明文規(guī)定把信息系統(tǒng)的采購選擇權交給醫(yī)療機構，充分體現了醫(yī)保管理水平的提升。
??（三）注重改革協同，明確政策銜接。一是強化公立醫(yī)療機構的公益性，適應國家基本醫(yī)療衛(wèi)生制度建設。強化公立醫(yī)療機構的公益性責任，明確提出公立醫(yī)療機構不得主動提出中止或解除醫(yī)保協議。二是充分考慮醫(yī)療服務的需求，擴大定點范圍。在申請醫(yī)保定點的范圍中增加了安寧療護中心、血液透析中心、護理院等醫(yī)療機構，特別是將護理院納入醫(yī)保定點，不僅充分考慮到了我國老齡化進程加快的趨勢和由此產生的“醫(yī)養(yǎng)結合”需求，同時也進一步加強與正在探索的長期護理保險制度的銜接。三是支持“互聯網+”醫(yī)療服務?；ヂ摼W醫(yī)院作為新興業(yè)態(tài)，均要依托實體醫(yī)療機構申請執(zhí)業(yè)許可?！掇k法》規(guī)定互聯網醫(yī)院可以與其依托的實體定點醫(yī)療機構簽訂協議，其提供服務產生符合規(guī)定的相關費用由醫(yī)保經辦機構與定點醫(yī)療機構結算，此規(guī)定與國家和省醫(yī)保局關于推進“互聯網+”醫(yī)療服務醫(yī)保支付相關政策保持一致。
??（四）建立動態(tài)管理機制，促進持續(xù)優(yōu)化管理。一是《辦法》對動態(tài)管理設置了獨立的章節(jié)，明確醫(yī)療機構納入醫(yī)保定點后的信息變更、協議續(xù)簽、中止、解除4種動態(tài)管理情形，其中，提出了協議中止的4種情況、解除協議的14種情形，相當于列出了1個“負面清單”，有利于促進醫(yī)療機構規(guī)范服務行為，保證醫(yī)?；鸢踩?，有利于促進醫(yī)療機構定點管理的規(guī)范化、法治化。二是為適應我市醫(yī)療機構改制的實際需求，《辦法》對醫(yī)療機構因設置單位或所有制形式變更而重新申請醫(yī)保定點的，準予在過渡期內暫按原有標準進行結算，方便參保人就醫(yī)，適應醫(yī)療市場的改革。