粵衛(wèi)老齡函〔2020〕2號
各地級以上市衛(wèi)生健康局（委）、民政局：
為指導醫(yī)療機構規(guī)范開展老年人居家醫(yī)療健康服務，省衛(wèi)生健康委、省民政廳聯(lián)合制定了《廣東省老年人居家醫(yī)療健康服務工作指引》，現(xiàn)印發(fā)給你們，供各地開展老年人居家醫(yī)療健康服務工作使用。
???廣東省衛(wèi)生健康委???????????????廣東省民政廳
2020年5月6日
廣東省老年人居家醫(yī)療健康服務工作指引
為積極應對人口老齡化，滿足我省老年人對居家醫(yī)療健康服務的迫切需求，指導醫(yī)療機構規(guī)范開展老年人居家醫(yī)療健康服務，根據(jù)《國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范》《關于深入推進醫(yī)養(yǎng)結合發(fā)展的若干意見》《關于建立完善老年人健康服務體系的指導意見》《廣東省老年人權益保障條例》《廣東省人民政府辦公廳關于促進醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務相結合的實施意見》《關于印發(fā)廣東省家庭醫(yī)生簽約服務包的通知》《廣東省開展家庭病床服務工作指引》《關于加強醫(yī)療護理員培訓和規(guī)范管理工作的通知》等相關規(guī)范和文件，制定本工作指引。
一、老年人居家醫(yī)療健康服務
老年人居家醫(yī)療健康服務是指醫(yī)療機構為居家老年人提供連續(xù)、方便、快捷、人性化的醫(yī)療健康服務，內容包括健康教育、醫(yī)療護理、慢性病管理、康復保健、心理咨詢、精神慰藉、安寧療護、協(xié)助就診等。
二、服務對象
?。ㄒ唬┗痉諏ο螅?5歲及以上，在家居住的老年人。
（二）重點服務對象：65歲及以上，生活自理能力評估為中度依賴或不能自理（見附件1），需要醫(yī)護人員或醫(yī)療護理員上門提供醫(yī)療健康服務的居家老年人，且其健康狀況應具備下列條件之一：
1.留置氣管切開套管、鼻飼管或胃造瘺管、膀胱造瘺管或尿道導尿管等各種外置管道；
2.神經(jīng)系統(tǒng)退行性疾病或其它疾病所致認知障礙和/或軀體活動障礙；
3.慢性心功能衰竭（NYHA心功能分級≥III級，見附件2）；
4.慢性阻塞性肺疾?。╩MRC分級≥3級，見附件3）；
5.慢性腎功能衰竭需居家腹膜透析；
6.惡性腫瘤帶瘤生存；
7.創(chuàng)傷（如骨折等）；
8.跌倒風險評估高危人群（見附件4）；
9.其他（如各種原因導致失能、失智者等）。
三、實施機構與人員資質
?。ㄒ唬╅_展老年人居家醫(yī)療健康服務的醫(yī)療衛(wèi)生機構（以下簡稱“實施機構”），應取得《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》。實施機構應建立健全相關管理制度，納入服務的老年人數(shù)量應與其配備的醫(yī)護人員數(shù)量、服務能力相適應，以保證老年人居家醫(yī)療健康服務的質量。
（二）從事老年人居家醫(yī)療健康服務工作的醫(yī)務人員，應取得醫(yī)療、護理、康復等相關執(zhí)業(yè)證書，具有獨立執(zhí)業(yè)工作能力，按規(guī)定接受老年醫(yī)療健康服務的培訓。
?。ㄈ┮岳夏昊颊邽榉諏ο蟮尼t(yī)療護理員，應在有資質的機構完成培訓。具體內容參考《關于加強醫(yī)療護理員培訓和規(guī)范管理工作的通知》（國衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2019〕49號）。
四、服務內容和要求
（一）基本公共衛(wèi)生服務和家庭醫(yī)生簽約服務。
1.健康檔案的建立和使用；
2.每年1次健康管理服務；
3.每年1次健康體檢；
4.每年2次醫(yī)養(yǎng)結合服務，內容包含血壓測量、末梢血血糖檢測、康復指導、護理技巧、保健咨詢、營養(yǎng)改善指導等6個方面，對高齡、失能、行動不便的老年人上門服務；
5.每年為提出申請的失能老年人上門進行健康評估與健康服務；
6.每年1次中醫(yī)藥健康管理服務，內容包括中醫(yī)體質辨識和中醫(yī)藥保健指導；
7.伴有高血壓和糖尿病的老年人，按照基本公共衛(wèi)生服務項目中高血壓、糖尿病患者健康管理規(guī)范要求開展健康管理，每季度監(jiān)測血壓和血糖，并根據(jù)情況進行干預，隨診或轉診治療等；
8.已與家庭醫(yī)生團隊簽約的老年人，可由家庭醫(yī)生團隊向其提供約定的服務項目。根據(jù)廣東省家庭醫(yī)生簽約老年人基本服務包（附件5）和老年人個性化服務包（附件6），確定本地化的各類服務包。對重點服務對象上門服務。
實施機構與老年服務對象簽訂協(xié)議后，可依托國家基本公共衛(wèi)生項目，實現(xiàn)醫(yī)療信息互聯(lián)互通。實施機構可通過當?shù)匦l(wèi)生健康行政部門取得已簽約老年服務對象的相關醫(yī)療信息，并有義務反饋和登記最新的醫(yī)療信息。
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1.符合建立家庭病床的老年人，可利用社區(qū)適宜技術進行醫(yī)學健康照顧，包括全科醫(yī)療、社區(qū)護理以及中醫(yī)中藥服務等。具備相應條件者，可開展換藥、導尿、吸氧、康復指導、針灸、推拿、肌肉注射、皮下注射及壓瘡護理等；
2.依托實施機構，進行血常規(guī)、尿常規(guī)、糞常規(guī)、心電圖、測血糖、抽血化驗等檢查；
3.建立醫(yī)護人員家庭訪視及家庭病床巡查制度；
4.在家庭中使用醫(yī)療器械（具），僅限于非創(chuàng)傷性、不容易引起嚴重過敏的項目，并且必須在保障醫(yī)療安全、消毒隔離能達到要求的前提下使用。
?。ㄈ﹤€性化簽約服務。為滿足老年人多層次多樣化的醫(yī)療健康需求，實施機構可與老年人或法定代理人簽約提供個性化的居家醫(yī)療健康服務。服務內容主要包括：疾病診斷、用藥調整、醫(yī)學檢驗和檢查、護理、康復、安寧療護、心理關懷、膳食和睡眠指導、陪同就診、生活照料等。
1.實施機構可提供的服務：（1）對基本服務對象，提供基本公共衛(wèi)生服務和家庭醫(yī)生簽約服務包約定服務。（2）對重點服務對象，提供基本公共衛(wèi)生服務和家庭醫(yī)生簽約服務包約定服務，并根據(jù)實際情況每1-4周診察一次，具體間隔時間可根據(jù)實際情況適當調整。診察內容包括問診、查體、診斷、用藥調整、護理、康復、查看醫(yī)療護理員的記錄、指導和調整醫(yī)療護理員的服務工作等。（3）鼓勵采用智能可穿戴設備對老年人心電、血壓等開展遠程監(jiān)護，風險評估和緊急救助。（4）老年人跌倒風險評估（見附件4），家居跌倒環(huán)境危險因素排查（見附件7）。
2.醫(yī)療護理員可提供的服務：配合所屬實施機構的醫(yī)護人員，對重點服務對象開展非醫(yī)療操作行為的居家健康服務：（1）原則上最少每周上門服務一次，具體上門頻率可由所屬實施機構根據(jù)老年人實際情況調整。（2）常規(guī)觀察記錄指標：一般指標（如呼吸頻率、血壓、脈搏、體溫、血糖等）觀察、活動能力、胃納等狀況，以及藥物應用依從性等。（3）就醫(yī)協(xié)助：檢查老年人家中的藥品，發(fā)現(xiàn)過期、變質的藥品要及時處理；視情況陪同有需要的老年人到醫(yī)療機構就診等。（4）生活照料：醫(yī)療護理員可協(xié)助家屬或照護者，對有需要的老年人進行口腔清潔、皮膚清潔、洗頭、梳頭、修剪指甲、打掃衛(wèi)生、更換床單被褥等生活照料服務。
五、管理與監(jiān)督
?。ㄒ唬┦⌒l(wèi)生健康委負責監(jiān)督和指導全省老年人居家醫(yī)療健康服務工作，設立專家委員會，通過調查研究、督查評估等方式，發(fā)揮專家委員會的作用，指導解決老年人居家醫(yī)療健康服務工作實施過程中的實際問題。
（二）各地級以上市、各縣（市、區(qū)）衛(wèi)生健康局（委）負責轄區(qū)老年人居家醫(yī)療健康服務的統(tǒng)籌管理、質量監(jiān)控、服務信息收集反饋等工作。包括制定工作管理制度、質量監(jiān)控評估機制、績效管理制度等并監(jiān)督執(zhí)行。建立健全服務網(wǎng)絡，對納入服務的居家老年人情況進行登記和統(tǒng)計，對服務質量、服務對象的滿意度等進行定期評估，實行績效考核管理。
?。ㄈ└骷壭l(wèi)生健康行政部門應加強老年人居家醫(yī)療健康服務的宣傳，向社區(qū)居民公示老年人居家醫(yī)療健康服務的實施機構、項目內容、管理方法、收費標準、財政補助標準、醫(yī)療保險報銷政策、聯(lián)系方式等，建立投訴受理機制。
?。ㄋ模嵤C構應將老年人居家醫(yī)療健康服務與國家基本公共衛(wèi)生服務的各項健康管理服務內容相融合，并進行個性化管理。建立責任醫(yī)師負責制，完善服務對象的各項管理工作，每季度上門或電話隨訪至少20名服務對象，協(xié)助病情需要者轉診到醫(yī)院診療。每季度應分別抽查不同責任醫(yī)師負責的老年人居家醫(yī)療健康服務相關資料至少10份，確保資料規(guī)范、真實、有效。按照《關于加強醫(yī)療護理員培訓和規(guī)范管理工作的通知》，規(guī)范管理醫(yī)療護理員開展各項工作。
六、安全管理
（一）開展工作前需進行服務前風險評估（見附件8）。
（二）應告知老年人（或法定代理人）有關醫(yī)療風險，與老年人（或法定代理人）簽訂協(xié)議書（見附件9）。
?。ㄈι畈荒茏岳砘虿痪邆渫耆袷滦袨槟芰Φ睦夏耆碎_展服務時，應有法定代理人陪同在場。
?。ㄋ模┌l(fā)現(xiàn)老年人病情加重，應告知老年人（或法定代理人）及時轉到醫(yī)院。對拒絕轉院者，應在病歷上記錄并要求老年人(或法定代理人)簽字。因拒絕轉院導致病情加重的不良后果應由患者及其法定代理人承擔。
?。ㄎ澹┚蛹裔t(yī)療常規(guī)采用口服或鼻飼給藥，特殊藥物（如胰島素皮下注射）經(jīng)醫(yī)師批準后可居家使用。在醫(yī)療機構已使用過、無不良反應需長期使用的肌肉、皮下注射藥物，需經(jīng)醫(yī)生評估、備齊急救物品，方可由護士按照家庭病床的操作要求使用。
七、服務收費
老年人居家醫(yī)療健康服務的收費，由開展老年人居家醫(yī)療健康服務的醫(yī)療衛(wèi)生機構按當?shù)蒯t(yī)療服務價格主管部門的規(guī)定執(zhí)行。屬于基本公共衛(wèi)生服務的項目，按項目專項補助標準予財政保障。