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巴彥淖爾市關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保和大病醫(yī)療補充保險“一站式”報銷的通知
發(fā)布時間:2018/05/16 信息來源:查看

各旗縣區(qū)社保局(醫(yī)保中心)、各城鄉(xiāng)居民醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)、大病醫(yī)療承保商業(yè)保險公司:

為提高城鄉(xiāng)居民大病保障水平,緩解重特大疾病患者因病致貧的問題,市社保局為全市參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的參保人投保城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險大病商業(yè)補充保險。從9月1日起,全部城鄉(xiāng)居民在市內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)開展基本醫(yī)保和大病醫(yī)療補充保險“一站式”報銷,符合享受大病政策的患者出院后,在定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)窗口進行直接結(jié)算,由醫(yī)療機構(gòu)直接墊付基本醫(yī)療和大病保險報銷費用,患者只需支付個人自付費用即可離院;外轉(zhuǎn)大病患者的報銷在各旗縣區(qū)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)“一站式”完成?,F(xiàn)將有關(guān)要求通知如下:

一、大病商業(yè)補充保險報銷流程

(一)市內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)開展大病商業(yè)補充保險“一站式”報銷:在市內(nèi)城鄉(xiāng)居民定點醫(yī)療機構(gòu)實行基本醫(yī)保和大病商業(yè)補充保險現(xiàn)場報銷,由定點醫(yī)療機構(gòu)按照居民基本醫(yī)療保險出院結(jié)算憑證上顯示的金額墊付基本醫(yī)保補償和商保補償金額,患者只需支付個人自付部分?;颊邎箐N時需提供:身份證復(fù)印件(正反面)、診斷證明、住院病歷首頁(加蓋公章)。

(二)外轉(zhuǎn)大病患者“一站式”報銷流程:在各旗縣區(qū)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)設(shè)立大病商業(yè)補充保險報銷窗口,城居醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)受理外轉(zhuǎn)患者后,由承保保險公司按照居民基本醫(yī)療保險出院結(jié)算憑證上商保補償金額對患者進行補助,補償工作在十五個工作日內(nèi)完成?;颊邎箐N時需提供:身份證復(fù)印件(正反面)、診斷證明、患者銀行卡復(fù)印件、病歷復(fù)印件、費用清單、住院發(fā)票復(fù)印件(加蓋旗縣醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)公章)及居民基本醫(yī)療保險出院結(jié)算憑證。

(三)大病保險信息系統(tǒng)上線之前已發(fā)生的大額醫(yī)療費用,9月1日后,再次發(fā)生住院費用的患者按照上述流程進行報銷。如未發(fā)生的,由聯(lián)德公司在2018年1月份之前,將所有符合大病報銷政策的患者情況向大病保險系統(tǒng)推送,由保險公司通知符合大病補償政策的患者,進行大病商業(yè)保險補償。在2017年期間,患者主動到大病經(jīng)辦機構(gòu)報銷的,由保險公司按照上述流程進行補償?;颊咝杼峁荷矸葑C復(fù)印件(正反面)、診斷證明、患者銀行卡復(fù)印件、病歷復(fù)印件、住院發(fā)票復(fù)印件(加蓋旗縣醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)公章或醫(yī)院公章)以及居民基本醫(yī)療保險出院結(jié)算憑證。

二、大病商業(yè)補充保險結(jié)算流程

大病患者出院結(jié)算后,城鄉(xiāng)居民定點醫(yī)療機構(gòu)每月26日前將大病患者的居民基本醫(yī)療保險出院結(jié)算憑證和出院病人結(jié)算報銷憑證復(fù)印件(加蓋公章)整理匯總,后附患者的身份證復(fù)印件(正反面)、診斷證明、住院病歷首頁(加蓋公章)及巴彥淖爾市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險商保補償明細(xì)表;靶向藥補償結(jié)算憑證整理匯總,后附收費報銷憑證復(fù)印件(加蓋公章)、靶向藥物治療費用明細(xì)統(tǒng)計表、患者身份證復(fù)印件(正反面);市直定點醫(yī)療機構(gòu)將以上材料報市社保局城鄉(xiāng)居民醫(yī)??粕瘫B?lián)合辦公室,旗縣定點醫(yī)療機構(gòu)報旗縣區(qū)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)商保聯(lián)合辦公室,商保公司在7個工作日內(nèi)完成審核撥付工作。定點醫(yī)療機構(gòu)定期與承保保險公司進行對賬。

三、其他要求

(一)各旗縣區(qū)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)要高度重視此項工作,將大病商業(yè)醫(yī)療補充保險“一站式”報銷等相關(guān)內(nèi)容納入當(dāng)?shù)亍皟啥ā睓C構(gòu)協(xié)議管理中,通知并協(xié)調(diào)轄區(qū)內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu),本著方便患者,減輕患者負(fù)擔(dān)的原則,開展城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保和大病醫(yī)療補充保險“一站式”報銷,對轄區(qū)內(nèi)此項工作的開展情況進行定期督查,對不執(zhí)行“一站式”報銷的醫(yī)療機構(gòu)及時上報市社保局進行處理。

(二)定點醫(yī)療機構(gòu)要嚴(yán)格掌握患者入院指征,控制不合理醫(yī)療支出,落實城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保和大病醫(yī)療補充保險“一站式”報銷政策,向承保保險公司提供醫(yī)療機構(gòu)銀行賬戶,及時向聯(lián)合辦公室提供各項報銷材料,按照報銷和結(jié)算流程等要求開展“一站式”報銷。大病報銷按照費用累計,實施“一站式”報銷之后不能再進行退結(jié)算工作,窗口工作人員應(yīng)認(rèn)真審核大病患者的各項費用,避免報銷錯誤,因醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算出現(xiàn)的問題,由醫(yī)療機構(gòu)自負(fù)。

(三)大病醫(yī)療承保商業(yè)保險公司要積極和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)協(xié)調(diào),在聯(lián)合辦公室派駐工作人員,在醫(yī)療機構(gòu)派駐巡查人員,按照上述報銷和結(jié)算流程,在時限要求內(nèi)向醫(yī)療機構(gòu)撥付大病保險金,對墊付基金量較大的醫(yī)療機構(gòu)要采取“預(yù)撥或周轉(zhuǎn)金”的形式,不能影響患者的報銷。在大病理賠過程中,保險公司可通過自身機構(gòu)、網(wǎng)絡(luò)等優(yōu)勢,對醫(yī)療行為的真實性和合規(guī)性進行審核,發(fā)現(xiàn)虛假就醫(yī)、掛床住院、違規(guī)醫(yī)療費用等行為,向醫(yī)療機構(gòu)或醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)提出建議,報告風(fēng)險管控情況,從而加大風(fēng)險管控力度。

巴彥淖爾市社會保險事業(yè)管理局


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