各旗縣區(qū)社保局（醫(yī)保中心）、各城鄉(xiāng)居民醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、大病醫(yī)療承保商業(yè)保險(xiǎn)公司：
為提高城鄉(xiāng)居民大病保障水平，緩解重特大疾病患者因病致貧的問(wèn)題，市社保局為全市參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人投保城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)大病商業(yè)補(bǔ)充保險(xiǎn)。從9月1日起，全部城鄉(xiāng)居民在市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展基本醫(yī)保和大病醫(yī)療補(bǔ)充保險(xiǎn)“一站式”報(bào)銷，符合享受大病政策的患者出院后，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)窗口進(jìn)行直接結(jié)算，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接墊付基本醫(yī)療和大病保險(xiǎn)報(bào)銷費(fèi)用，患者只需支付個(gè)人自付費(fèi)用即可離院；外轉(zhuǎn)大病患者的報(bào)銷在各旗縣區(qū)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)“一站式”完成。現(xiàn)將有關(guān)要求通知如下：
一、大病商業(yè)補(bǔ)充保險(xiǎn)報(bào)銷流程
（一）市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展大病商業(yè)補(bǔ)充保險(xiǎn)“一站式”報(bào)銷：在市內(nèi)城鄉(xiāng)居民定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行基本醫(yī)保和大病商業(yè)補(bǔ)充保險(xiǎn)現(xiàn)場(chǎng)報(bào)銷，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)出院結(jié)算憑證上顯示的金額墊付基本醫(yī)保補(bǔ)償和商保補(bǔ)償金額，患者只需支付個(gè)人自付部分?；颊邎?bào)銷時(shí)需提供：身份證復(fù)印件（正反面）、診斷證明、住院病歷首頁(yè)（加蓋公章）。
（二）外轉(zhuǎn)大病患者“一站式”報(bào)銷流程：在各旗縣區(qū)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)設(shè)立大病商業(yè)補(bǔ)充保險(xiǎn)報(bào)銷窗口，城居醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)受理外轉(zhuǎn)患者后，由承保保險(xiǎn)公司按照居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)出院結(jié)算憑證上商保補(bǔ)償金額對(duì)患者進(jìn)行補(bǔ)助，補(bǔ)償工作在十五個(gè)工作日內(nèi)完成?；颊邎?bào)銷時(shí)需提供：身份證復(fù)印件（正反面）、診斷證明、患者銀行卡復(fù)印件、病歷復(fù)印件、費(fèi)用清單、住院發(fā)票復(fù)印件（加蓋旗縣醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)公章）及居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)出院結(jié)算憑證。
（三）大病保險(xiǎn)信息系統(tǒng)上線之前已發(fā)生的大額醫(yī)療費(fèi)用，9月1日后，再次發(fā)生住院費(fèi)用的患者按照上述流程進(jìn)行報(bào)銷。如未發(fā)生的，由聯(lián)德公司在2018年1月份之前，將所有符合大病報(bào)銷政策的患者情況向大病保險(xiǎn)系統(tǒng)推送，由保險(xiǎn)公司通知符合大病補(bǔ)償政策的患者，進(jìn)行大病商業(yè)保險(xiǎn)補(bǔ)償。在2017年期間，患者主動(dòng)到大病經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)銷的，由保險(xiǎn)公司按照上述流程進(jìn)行補(bǔ)償?；颊咝杼峁荷矸葑C復(fù)印件（正反面）、診斷證明、患者銀行卡復(fù)印件、病歷復(fù)印件、住院發(fā)票復(fù)印件（加蓋旗縣醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)公章或醫(yī)院公章）以及居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)出院結(jié)算憑證。
二、大病商業(yè)補(bǔ)充保險(xiǎn)結(jié)算流程
大病患者出院結(jié)算后，城鄉(xiāng)居民定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)每月26日前將大病患者的居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)出院結(jié)算憑證和出院病人結(jié)算報(bào)銷憑證復(fù)印件（加蓋公章）整理匯總，后附患者的身份證復(fù)印件（正反面）、診斷證明、住院病歷首頁(yè)（加蓋公章）及巴彥淖爾市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)商保補(bǔ)償明細(xì)表；靶向藥補(bǔ)償結(jié)算憑證整理匯總，后附收費(fèi)報(bào)銷憑證復(fù)印件（加蓋公章）、靶向藥物治療費(fèi)用明細(xì)統(tǒng)計(jì)表、患者身份證復(fù)印件（正反面）；市直定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)將以上材料報(bào)市社保局城鄉(xiāng)居民醫(yī)?？粕瘫Ｂ?lián)合辦公室，旗縣定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)旗縣區(qū)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)商保聯(lián)合辦公室，商保公司在7個(gè)工作日內(nèi)完成審核撥付工作。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)定期與承保保險(xiǎn)公司進(jìn)行對(duì)賬。
三、其他要求
（一）各旗縣區(qū)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要高度重視此項(xiàng)工作，將大病商業(yè)醫(yī)療補(bǔ)充保險(xiǎn)“一站式”報(bào)銷等相關(guān)內(nèi)容納入當(dāng)?shù)亍皟啥ā睓C(jī)構(gòu)協(xié)議管理中，通知并協(xié)調(diào)轄區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，本著方便患者，減輕患者負(fù)擔(dān)的原則，開(kāi)展城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保和大病醫(yī)療補(bǔ)充保險(xiǎn)“一站式”報(bào)銷，對(duì)轄區(qū)內(nèi)此項(xiàng)工作的開(kāi)展情況進(jìn)行定期督查，對(duì)不執(zhí)行“一站式”報(bào)銷的醫(yī)療機(jī)構(gòu)及時(shí)上報(bào)市社保局進(jìn)行處理。
（二）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格掌握患者入院指征，控制不合理醫(yī)療支出，落實(shí)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保和大病醫(yī)療補(bǔ)充保險(xiǎn)“一站式”報(bào)銷政策，向承保保險(xiǎn)公司提供醫(yī)療機(jī)構(gòu)銀行賬戶，及時(shí)向聯(lián)合辦公室提供各項(xiàng)報(bào)銷材料，按照?qǐng)?bào)銷和結(jié)算流程等要求開(kāi)展“一站式”報(bào)銷。大病報(bào)銷按照費(fèi)用累計(jì)，實(shí)施“一站式”報(bào)銷之后不能再進(jìn)行退結(jié)算工作，窗口工作人員應(yīng)認(rèn)真審核大病患者的各項(xiàng)費(fèi)用，避免報(bào)銷錯(cuò)誤，因醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算出現(xiàn)的問(wèn)題，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)自負(fù)。
（三）大病醫(yī)療承保商業(yè)保險(xiǎn)公司要積極和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)協(xié)調(diào)，在聯(lián)合辦公室派駐工作人員，在醫(yī)療機(jī)構(gòu)派駐巡查人員，按照上述報(bào)銷和結(jié)算流程，在時(shí)限要求內(nèi)向醫(yī)療機(jī)構(gòu)撥付大病保險(xiǎn)金，對(duì)墊付基金量較大的醫(yī)療機(jī)構(gòu)要采取“預(yù)撥或周轉(zhuǎn)金”的形式，不能影響患者的報(bào)銷。在大病理賠過(guò)程中，保險(xiǎn)公司可通過(guò)自身機(jī)構(gòu)、網(wǎng)絡(luò)等優(yōu)勢(shì)，對(duì)醫(yī)療行為的真實(shí)性和合規(guī)性進(jìn)行審核，發(fā)現(xiàn)虛假就醫(yī)、掛床住院、違規(guī)醫(yī)療費(fèi)用等行為，向醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出建議，報(bào)告風(fēng)險(xiǎn)管控情況，從而加大風(fēng)險(xiǎn)管控力度。
巴彥淖爾市社會(huì)保險(xiǎn)事業(yè)管理局