各旗縣區(qū)社保局（醫(yī)保中心）、各城鄉(xiāng)居民醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)、大病醫(yī)療承保商業(yè)保險公司：
為提高城鄉(xiāng)居民大病保障水平，緩解重特大疾病患者因病致貧的問題，市社保局為全市參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的參保人投保城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險大病商業(yè)補充保險。從9月1日起，全部城鄉(xiāng)居民在市內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)開展基本醫(yī)保和大病醫(yī)療補充保險“一站式”報銷，符合享受大病政策的患者出院后，在定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)窗口進行直接結(jié)算，由醫(yī)療機構(gòu)直接墊付基本醫(yī)療和大病保險報銷費用，患者只需支付個人自付費用即可離院；外轉(zhuǎn)大病患者的報銷在各旗縣區(qū)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)“一站式”完成?，F(xiàn)將有關(guān)要求通知如下：
一、大病商業(yè)補充保險報銷流程
（一）市內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)開展大病商業(yè)補充保險“一站式”報銷：在市內(nèi)城鄉(xiāng)居民定點醫(yī)療機構(gòu)實行基本醫(yī)保和大病商業(yè)補充保險現(xiàn)場報銷，由定點醫(yī)療機構(gòu)按照居民基本醫(yī)療保險出院結(jié)算憑證上顯示的金額墊付基本醫(yī)保補償和商保補償金額，患者只需支付個人自付部分?；颊邎箐N時需提供：身份證復(fù)印件（正反面）、診斷證明、住院病歷首頁（加蓋公章）。
（二）外轉(zhuǎn)大病患者“一站式”報銷流程：在各旗縣區(qū)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)設(shè)立大病商業(yè)補充保險報銷窗口，城居醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)受理外轉(zhuǎn)患者后，由承保保險公司按照居民基本醫(yī)療保險出院結(jié)算憑證上商保補償金額對患者進行補助，補償工作在十五個工作日內(nèi)完成?；颊邎箐N時需提供：身份證復(fù)印件（正反面）、診斷證明、患者銀行卡復(fù)印件、病歷復(fù)印件、費用清單、住院發(fā)票復(fù)印件（加蓋旗縣醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)公章）及居民基本醫(yī)療保險出院結(jié)算憑證。
（三）大病保險信息系統(tǒng)上線之前已發(fā)生的大額醫(yī)療費用，9月1日后，再次發(fā)生住院費用的患者按照上述流程進行報銷。如未發(fā)生的，由聯(lián)德公司在2018年1月份之前，將所有符合大病報銷政策的患者情況向大病保險系統(tǒng)推送，由保險公司通知符合大病補償政策的患者，進行大病商業(yè)保險補償。在2017年期間，患者主動到大病經(jīng)辦機構(gòu)報銷的，由保險公司按照上述流程進行補償?；颊咝杼峁荷矸葑C復(fù)印件（正反面）、診斷證明、患者銀行卡復(fù)印件、病歷復(fù)印件、住院發(fā)票復(fù)印件（加蓋旗縣醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)公章或醫(yī)院公章）以及居民基本醫(yī)療保險出院結(jié)算憑證。
二、大病商業(yè)補充保險結(jié)算流程
大病患者出院結(jié)算后，城鄉(xiāng)居民定點醫(yī)療機構(gòu)每月26日前將大病患者的居民基本醫(yī)療保險出院結(jié)算憑證和出院病人結(jié)算報銷憑證復(fù)印件（加蓋公章）整理匯總，后附患者的身份證復(fù)印件（正反面）、診斷證明、住院病歷首頁（加蓋公章）及巴彥淖爾市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險商保補償明細(xì)表；靶向藥補償結(jié)算憑證整理匯總，后附收費報銷憑證復(fù)印件（加蓋公章）、靶向藥物治療費用明細(xì)統(tǒng)計表、患者身份證復(fù)印件（正反面）；市直定點醫(yī)療機構(gòu)將以上材料報市社保局城鄉(xiāng)居民醫(yī)?？粕瘫Ｂ?lián)合辦公室，旗縣定點醫(yī)療機構(gòu)報旗縣區(qū)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)商保聯(lián)合辦公室，商保公司在7個工作日內(nèi)完成審核撥付工作。定點醫(yī)療機構(gòu)定期與承保保險公司進行對賬。
三、其他要求
（一）各旗縣區(qū)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)要高度重視此項工作，將大病商業(yè)醫(yī)療補充保險“一站式”報銷等相關(guān)內(nèi)容納入當(dāng)?shù)亍皟啥ā睓C構(gòu)協(xié)議管理中，通知并協(xié)調(diào)轄區(qū)內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)，本著方便患者，減輕患者負(fù)擔(dān)的原則，開展城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保和大病醫(yī)療補充保險“一站式”報銷，對轄區(qū)內(nèi)此項工作的開展情況進行定期督查，對不執(zhí)行“一站式”報銷的醫(yī)療機構(gòu)及時上報市社保局進行處理。
（二）定點醫(yī)療機構(gòu)要嚴(yán)格掌握患者入院指征，控制不合理醫(yī)療支出，落實城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保和大病醫(yī)療補充保險“一站式”報銷政策，向承保保險公司提供醫(yī)療機構(gòu)銀行賬戶，及時向聯(lián)合辦公室提供各項報銷材料，按照報銷和結(jié)算流程等要求開展“一站式”報銷。大病報銷按照費用累計，實施“一站式”報銷之后不能再進行退結(jié)算工作，窗口工作人員應(yīng)認(rèn)真審核大病患者的各項費用，避免報銷錯誤，因醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算出現(xiàn)的問題，由醫(yī)療機構(gòu)自負(fù)。
（三）大病醫(yī)療承保商業(yè)保險公司要積極和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)協(xié)調(diào)，在聯(lián)合辦公室派駐工作人員，在醫(yī)療機構(gòu)派駐巡查人員，按照上述報銷和結(jié)算流程，在時限要求內(nèi)向醫(yī)療機構(gòu)撥付大病保險金，對墊付基金量較大的醫(yī)療機構(gòu)要采取“預(yù)撥或周轉(zhuǎn)金”的形式，不能影響患者的報銷。在大病理賠過程中，保險公司可通過自身機構(gòu)、網(wǎng)絡(luò)等優(yōu)勢，對醫(yī)療行為的真實性和合規(guī)性進行審核，發(fā)現(xiàn)虛假就醫(yī)、掛床住院、違規(guī)醫(yī)療費用等行為，向醫(yī)療機構(gòu)或醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)提出建議，報告風(fēng)險管控情況，從而加大風(fēng)險管控力度。
巴彥淖爾市社會保險事業(yè)管理局