各縣（區(qū)）醫(yī)療保障局、社會(huì)保險(xiǎn)監(jiān)督委員會(huì)：
?? 為進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療保障基金監(jiān)管，強(qiáng)化社會(huì)監(jiān)督，營(yíng)造社會(huì)共治氛圍，維護(hù)基金安全。根據(jù)《中共中央 國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》（中發(fā)〔2020〕5號(hào)）《四川省人民政府辦公廳 關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的實(shí)施意見》（川辦發(fā)〔2020〕83號(hào)）精神，參照《四川省醫(yī)療保障局關(guān)于印發(fā)＜四川省醫(yī)療保障基金社會(huì)監(jiān)督員制度＞的通知》（川醫(yī)保規(guī)〔2021〕1號(hào)），現(xiàn)將《眉山市醫(yī)療保障基金社會(huì)監(jiān)督員管理辦法》印發(fā)給你們，請(qǐng)認(rèn)真貫徹執(zhí)行。
眉山市醫(yī)療保障局???? 眉山市社會(huì)保險(xiǎn)監(jiān)督委員會(huì)
2021年4月19日 ? ?
眉山市醫(yī)療保障基金社會(huì)監(jiān)督員管理辦法
第一條 為動(dòng)員社會(huì)各界參與醫(yī)療保障基金監(jiān)管，持續(xù)保持嚴(yán)厲打擊欺詐騙保的高壓態(tài)勢(shì)，全方位維護(hù)醫(yī)?；鸢踩?，根據(jù)《中共中央 國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》(中發(fā)〔2020〕5號(hào))《四川省人民政府辦公廳 關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的實(shí)施意見》（川辦發(fā)〔2020〕83號(hào)）文件精神，制定本辦法。
第二條 本辦法所稱的眉山市醫(yī)療保障基金社會(huì)監(jiān)督員（以下簡(jiǎn)稱社會(huì)監(jiān)督員）是由眉山市醫(yī)療保障局公開招聘、自愿參與醫(yī)療保障基金監(jiān)管的社會(huì)各界人士。主要從黨代表、人大代表、政協(xié)委員、新聞媒體代表、專家學(xué)者代表以及參保群眾中選聘，選聘人數(shù)為20人。
第三條 社會(huì)監(jiān)督員的聘任條件
(一)政治堅(jiān)定，遵紀(jì)守法，廉潔自律，堅(jiān)持原則，公道正派，有較強(qiáng)的社會(huì)責(zé)任感，敢于同不正之風(fēng)作斗爭(zhēng)。
(二)熟悉醫(yī)療保障、衛(wèi)生健康等領(lǐng)域的法律法規(guī)和政策制度，熱心自愿者服務(wù)等公益活動(dòng)。
(三)工作認(rèn)真負(fù)責(zé)，服務(wù)意識(shí)強(qiáng)，善于聯(lián)系群眾，民主作風(fēng)好，有一定的代表性，在群眾中有較高威望。
(四)具備履行醫(yī)療保障基金社會(huì)監(jiān)督職責(zé)相適應(yīng)的健康狀況、綜合素質(zhì)和能力等。
第四條 社會(huì)監(jiān)督員的聘任程序
（一）眉山市醫(yī)療保障局向社會(huì)發(fā)布公告；
（二）采取單位推薦、個(gè)人自薦的方式，由單位或個(gè)人按公告要求填報(bào)相關(guān)信息報(bào)名申請(qǐng)；
（三）眉山市醫(yī)療保障局根據(jù)申請(qǐng)人的專業(yè)素養(yǎng)擇優(yōu)選聘；
（四）眉山市醫(yī)療保障局向聘任人員頒發(fā)統(tǒng)一印制的聘書，聘期兩年，期滿后根據(jù)情況續(xù)聘或另聘。所聘社會(huì)監(jiān)督員名單向社會(huì)公布。
第五條 社會(huì)監(jiān)督員的工作職責(zé)
(一)對(duì)全市各級(jí)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及參保人使用醫(yī)?；鹦袨檫M(jìn)行日常監(jiān)督，并及時(shí)向眉山市醫(yī)療保障局反饋，同時(shí)提出合理、公正、客觀的意見和建議。
(二)對(duì)全市各級(jí)醫(yī)療保障行政部門、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及其工作人員在醫(yī)療保障基金管理過程中依法行政、工作作風(fēng)、廉潔自律等行為進(jìn)行監(jiān)督。
(三)根據(jù)眉山市醫(yī)療保障局的安排部署，參加眉山市醫(yī)療保障局組織的相關(guān)宣傳、培訓(xùn)及研討等活動(dòng)。
(四)主動(dòng)宣傳醫(yī)療保障相關(guān)法律法規(guī)、政策文件、醫(yī)療保障知識(shí)。
(五)廣泛聽取、了解和收集社會(huì)各界對(duì)醫(yī)保工作的意見和建議，并及時(shí)以書面或電子郵件形式向眉山市醫(yī)療保障局反饋。
第六條 社會(huì)監(jiān)督員的監(jiān)督范圍和內(nèi)容
（一）對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其工作人員的監(jiān)督。
1.虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)，偽造醫(yī)療文書和票據(jù)，騙取醫(yī)療保障基金的；
2.冒名頂替住院、掛床住院、分解住院、將不符合入院指征的參保人員收治入院的；
3.通過虛假宣傳、違規(guī)減免自付費(fèi)用、返現(xiàn)回扣、贈(zèng)送禮品等方式，誘導(dǎo)參保人員就醫(yī)的；
4.為參保人員提供虛假發(fā)票的，將不屬于醫(yī)療保障范圍的醫(yī)療費(fèi)用納入醫(yī)療保障基金支付的，將應(yīng)由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用記入醫(yī)療保障基金支付范圍的；
5.串換藥品、耗材、物品、診療項(xiàng)目等騙取醫(yī)療保障基金支出的；
6.過度檢查、過度治療的，違反藥品目錄規(guī)定、超出藥品限制使用條件使用藥品的；
7.違反藥品、醫(yī)用耗材和醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格政策進(jìn)行收費(fèi)的；
8.為非定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)提供醫(yī)保刷卡服務(wù)的；
9.拒收、推諉病人，減少服務(wù)或降低服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)的；
10.其他違反醫(yī)療保障法律法規(guī)的行為。
（二）對(duì)定點(diǎn)零售藥店及其工作人員的監(jiān)督。
1.盜刷醫(yī)療保障身份憑證的；
2.為參保人員套取現(xiàn)金或串換藥品、耗材購(gòu)買營(yíng)養(yǎng)保健品、化妝品、生活用品等非醫(yī)療物品的；
3.為參保人員虛開發(fā)票、提供虛假發(fā)票的；
4.虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)，利用個(gè)人賬戶充值會(huì)員卡、儲(chǔ)值卡等代金卡；
5.為非定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)提供醫(yī)保刷卡服務(wù)的；
6.其他違反醫(yī)療保障法律法規(guī)的行為。
（三）對(duì)參保人員的監(jiān)督。
1.偽造醫(yī)療服務(wù)票據(jù)，騙取醫(yī)療保障基金的；
2.將本人的醫(yī)療保障身份憑證轉(zhuǎn)借他人就醫(yī)或持他人醫(yī)療保障憑證冒名就醫(yī)的；
3.非法使用醫(yī)療保障身份憑證，套取現(xiàn)金或藥品耗材等，倒買倒賣非法謀利的；
4.其他違反醫(yī)療保障法律法規(guī)的行為。
（四）對(duì)醫(yī)療保障行政部門、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及其工作人員的監(jiān)督。
1.工作人員未履行醫(yī)療保障法定職責(zé)的；
2.為不屬于醫(yī)療保障范圍的人員辦理醫(yī)療保障待遇手續(xù)的；違反規(guī)定支付醫(yī)療保障費(fèi)用的；
3.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及其工作人員擅自更改醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)、費(fèi)率，導(dǎo)致少收或者多收醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的；
4.各級(jí)醫(yī)療保障部門行政執(zhí)法和協(xié)議管理過程中存在不正之風(fēng)或違法亂紀(jì)行為的；
5.其他違反醫(yī)療保障法律法規(guī)的行為。
（五）對(duì)其他違反醫(yī)保政策法規(guī)、欺詐騙保等行為的監(jiān)督。
第七條 ?社會(huì)監(jiān)督員的工作紀(jì)律要求
（一）應(yīng)當(dāng)在國(guó)家法律法規(guī)規(guī)定的范圍內(nèi)開展醫(yī)療保障基金社會(huì)監(jiān)督工作；
（二）認(rèn)真履行職責(zé)，嚴(yán)格保守秘密，做到公道、正派；
（三）不得利用社會(huì)監(jiān)督員身份，謀取不正當(dāng)利益，不得在監(jiān)督工作中接受或索取財(cái)物；
（四）不得以社會(huì)監(jiān)督員身份或履行社會(huì)監(jiān)督職責(zé)為由從事與醫(yī)療保障基金監(jiān)督無關(guān)的活動(dòng)；
（五）在監(jiān)督過程中，與被監(jiān)督對(duì)象之間存在利害關(guān)系，可能影響監(jiān)督公正實(shí)施的，應(yīng)當(dāng)回避；
（六）遵守其他應(yīng)當(dāng)遵守的公序良俗和紀(jì)律規(guī)定，在監(jiān)督過程中違反國(guó)家法律法規(guī)規(guī)定的，按照有關(guān)規(guī)定處理。
第八條 ?社會(huì)監(jiān)督員有下列情形之一的，終止聘用。
（一）違反第七條其中之一、情節(jié)嚴(yán)重或造成嚴(yán)重后果的；
（二）受到刑事處罰的、行政處分、黨紀(jì)處分的，違反治安法律法規(guī)受到行政處罰，以及有其他嚴(yán)重不良信用記錄的；
（三）申請(qǐng)報(bào)名時(shí)個(gè)人信息與事實(shí)不符的；
（四）因個(gè)人原因無法勝任社會(huì)監(jiān)督員工作的；
（五）本人提出申請(qǐng)要求停止聘任的；
（六）聘用期滿未續(xù)聘的；
（七）其他原因需要停止聘任的。
第九條 ?社會(huì)監(jiān)督員的日常管理
（一）眉山市醫(yī)療保障局建立臺(tái)賬，專人負(fù)責(zé)與社會(huì)監(jiān)督員進(jìn)行聯(lián)絡(luò)，收集匯總社會(huì)監(jiān)督員提出的意見和建議，及時(shí)向社會(huì)監(jiān)督員發(fā)送與其履行監(jiān)督職責(zé)有關(guān)的文件、簡(jiǎn)報(bào)、信息及各種資料。
（二）眉山市醫(yī)療保障局定期或不定期召開座談會(huì)，總結(jié)交流監(jiān)督工作情況，探討研究醫(yī)療保障基金社會(huì)監(jiān)督工作成果，征詢加強(qiáng)醫(yī)療保障基金社會(huì)監(jiān)督工作的意見和建議。
（三）社會(huì)監(jiān)督員的工作為自愿性、無償性工作，以社會(huì)監(jiān)督員身份參加相關(guān)活動(dòng)無任何形式的勞務(wù)報(bào)酬。社會(huì)監(jiān)督員提供欺詐騙保違法違規(guī)線索的，按照《眉山市欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)實(shí)施細(xì)則（試行）》（眉市醫(yī)保發(fā)〔2019〕17號(hào)）相關(guān)規(guī)定辦理。
第十條 ?本辦法自公布之日起30日后施行，有效期五年。