??? 為深入開(kāi)展醫(yī)保基金管理突出問(wèn)題專(zhuān)項(xiàng)整治工作，加強(qiáng)違法違規(guī)線(xiàn)索收集，嚴(yán)厲打擊欺詐騙取醫(yī)保基金行為，切實(shí)維護(hù)醫(yī)?；鸢踩?，筑牢醫(yī)保基金安全防線(xiàn)。現(xiàn)面向社會(huì)公開(kāi)征集醫(yī)保領(lǐng)域突出問(wèn)題線(xiàn)索，有關(guān)事項(xiàng)公告如下：
一、線(xiàn)索征集內(nèi)容
（一）嚴(yán)厲打擊欺詐騙保和違規(guī)使用醫(yī)?；饐?wèn)題
1.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)
一是通過(guò)車(chē)接車(chē)送，提供免費(fèi)吃喝、免費(fèi)體檢，贈(zèng)送禮品、返還現(xiàn)金等方式，誘導(dǎo)無(wú)住院需求的參保人虛假住院騙保。
二是通過(guò)給予人頭費(fèi)、獎(jiǎng)勵(lì)提成等方式，拉攏介紹病人虛假住院騙保。
三是與養(yǎng)老、康復(fù)、護(hù)理機(jī)構(gòu)等勾結(jié)，誘導(dǎo)無(wú)住院需求的供養(yǎng)老人、康復(fù)人員、失能人員虛假住院騙保。
四是聚斂參保人醫(yī)保憑證，通過(guò)空刷套刷等方式騙保。
五是雇傭無(wú)資質(zhì)人員冒用他人名義開(kāi)展診療活動(dòng)騙保。
六是偽造篡改CT、X線(xiàn)、核磁共振、超聲等醫(yī)學(xué)影像資料和臨床檢驗(yàn)檢查報(bào)告騙保。
七是通過(guò)編造麻醉記錄、手術(shù)記錄、理療記錄等方式，虛構(gòu)診療服務(wù)項(xiàng)目騙保。
八是通過(guò)偽造編造醫(yī)囑、處方，篡改藥品進(jìn)銷(xiāo)存記錄，虛假開(kāi)具藥品耗材等騙保。
九是將自費(fèi)整形美容類(lèi)項(xiàng)目串換為醫(yī)保目錄內(nèi)項(xiàng)目收費(fèi)騙保。
十是重復(fù)收費(fèi)、分解收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、過(guò)度診療、串換醫(yī)療項(xiàng)目或藥品耗材等違法違規(guī)使用醫(yī)保基金問(wèn)題。
十一是未嚴(yán)格執(zhí)行實(shí)名制就醫(yī)管理規(guī)定，造成醫(yī)?；鹬卮髶p失的。
十二是其他欺詐騙保和違規(guī)使用醫(yī)?；鹦袨椤?
2.定點(diǎn)零售藥店
一是通過(guò)私自印刷定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)空白處方，私刻醫(yī)療機(jī)構(gòu)公章、醫(yī)師個(gè)人簽章等方式偽造藥品處方騙保。
二是與醫(yī)藥企業(yè)勾結(jié)偽造藥品處方騙保。
三是通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院，借助人工智能自動(dòng)生成虛假處方騙保。
四是斂聚參保人醫(yī)保憑證，通過(guò)空刷套刷等方式騙保。
五是將食品、保健品、生活日用品、化妝品等串換為藥品騙保。
六是組織本單位員工空刷套刷醫(yī)?？_保。
七是有組織前往其他單位、企業(yè)等，誘導(dǎo)員工非真實(shí)購(gòu)藥騙保。
八是誘導(dǎo)或協(xié)助參保人購(gòu)藥后進(jìn)行倒賣(mài)回流騙保。
九是通過(guò)非法渠道采購(gòu)“回流藥”進(jìn)行二次銷(xiāo)售。
十是誘導(dǎo)或協(xié)助他人冒名購(gòu)藥、超量購(gòu)藥。
十一是未嚴(yán)格執(zhí)行實(shí)名制購(gòu)藥管理規(guī)定，造成醫(yī)?；鹬卮髶p失的。
十二是其他欺詐騙保和違規(guī)使用醫(yī)保基金行為。
3.職業(yè)騙保人
一是“黑中介”協(xié)助醫(yī)院拉攏、誘導(dǎo)參保人員虛假住院騙保。
二是藥販子、卡販子、職業(yè)開(kāi)藥人倒賣(mài)“回流藥”騙保。
三是組織或參與空刷套刷醫(yī)保基金，或騙取生育津貼、生育醫(yī)療補(bǔ)助等。
四是組織或參與偽造處方、發(fā)票單據(jù)，偽造、篡改基因檢測(cè)報(bào)告等病歷資料騙保。
五是協(xié)助非參保人騙取醫(yī)保待遇資格。
六是其他欺詐騙保和違規(guī)使用醫(yī)?；鹦袨?。
（二）堅(jiān)決整治醫(yī)?；鹗褂帽O(jiān)督管理不力、損害群眾利益問(wèn)題
醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)
一是在辦理參保業(yè)務(wù)工作中，違規(guī)為尚在醫(yī)保待遇等待期的人員辦理醫(yī)保待遇。
二是在辦理困難群眾醫(yī)療救助、門(mén)診慢特病認(rèn)定、醫(yī)療費(fèi)用手工報(bào)銷(xiāo)、醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)、異地就醫(yī)備案等業(yè)務(wù)工作中，不按規(guī)定條件、程序、時(shí)限辦理，對(duì)符合條件的群眾故意拖延、推諉刁難。
三是在醫(yī)保定點(diǎn)資格準(zhǔn)入認(rèn)定工作中，不認(rèn)真審核申報(bào)資料，將不符合醫(yī)保定點(diǎn)條件的納入定點(diǎn)范圍。
四是履行經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核檢查責(zé)任不到位，對(duì)智能監(jiān)管系統(tǒng)提示的重大疑點(diǎn)問(wèn)題審核核查不嚴(yán)，對(duì)參保人員手工報(bào)銷(xiāo)醫(yī)療費(fèi)用審核不嚴(yán)，對(duì)應(yīng)當(dāng)由醫(yī)保行政部門(mén)處理的問(wèn)題線(xiàn)索未及時(shí)移交等問(wèn)題。
五是在醫(yī)?；鸾Y(jié)算清算、資金撥付等工作中審核不嚴(yán)。
六是對(duì)協(xié)議履行情況管理不嚴(yán)，對(duì)該中止或解除醫(yī)保協(xié)議的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，不依法依規(guī)處理。
七是醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)、財(cái)務(wù)、安全和風(fēng)險(xiǎn)管理制度不健全，內(nèi)控流程存在重大漏洞，導(dǎo)致醫(yī)保基金存在重大安全隱患問(wèn)題。
八是無(wú)正當(dāng)理由克扣、拖欠醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保資金。
二、線(xiàn)索征集要求
（一）提供線(xiàn)索時(shí)應(yīng)盡可能列明問(wèn)題發(fā)生的時(shí)間、項(xiàng)目、內(nèi)容等具體情況，并附相關(guān)證據(jù)資料，對(duì)于明確可查的線(xiàn)索，將依法依規(guī)核查處理。
（二）提供的線(xiàn)索應(yīng)避免以下行為：重復(fù)舉報(bào)、已經(jīng)辦結(jié)的舉報(bào)線(xiàn)索、法定途徑予以解決的、匿名舉報(bào)且無(wú)法提供證據(jù)材料的、被舉報(bào)人主體滅失的、舉報(bào)線(xiàn)索內(nèi)容不具體、無(wú)具體被舉報(bào)人及違法事項(xiàng)或超過(guò)追訴期的。
（三）鼓勵(lì)實(shí)名舉報(bào)，對(duì)實(shí)名舉報(bào)人的信息將嚴(yán)格保密。對(duì)舉報(bào)人進(jìn)行打擊報(bào)復(fù)的，將依法從嚴(yán)、從重處罰。對(duì)惡意舉報(bào)、誣告陷害他人的，將依法追究法律責(zé)任。
三、舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)
歡迎廣大人民群眾依紀(jì)依法、實(shí)事求是檢舉反映涉嫌欺詐騙保違法違紀(jì)違規(guī)問(wèn)題，共同守護(hù)好老百姓的“看病錢(qián)”“救命錢(qián)”。根據(jù)《新疆維吾爾自治區(qū)醫(yī)療保障局新疆維吾爾自治區(qū)財(cái)政廳關(guān)于印發(fā)<新疆維吾爾自治區(qū)違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)辦法>的通知》（新醫(yī)保發(fā)〔2023〕4號(hào)）文件精神，對(duì)于涉及違規(guī)使用醫(yī)保基金行為的,按查實(shí)違規(guī)使用醫(yī)?；?%給予獎(jiǎng)勵(lì)，最高獎(jiǎng)勵(lì)金額不超過(guò)20萬(wàn)元。
四、線(xiàn)索征集方式
（一）舉報(bào)電話(huà)：
自治區(qū)醫(yī)療保障局0991-8830766
伊犁州醫(yī)療保障局0999-8023138
塔城地區(qū)醫(yī)療保障局0901-6111799
阿勒泰地區(qū)醫(yī)療保障局0906-2102006
吐魯番市醫(yī)療保障局0995-7600021
哈密市醫(yī)療保障局0902-2300175
昌吉州醫(yī)療保障局0994-2288160
烏魯木齊市醫(yī)療保障局0991-4802271
克拉瑪依市醫(yī)療保障局0990-6259277
博州醫(yī)療保障局0909-2319832
巴州醫(yī)療保障局0996-2276790
阿克蘇地區(qū)醫(yī)療保障局0997-2530098
喀什地區(qū)醫(yī)療保障局0998-2666208
克州醫(yī)療保障局0908-4232029
和田地區(qū)醫(yī)療保障局0903-2021990
（二）郵箱：2751775686@qq.com
（三）地址：新疆維吾爾自治區(qū)醫(yī)療保障局和平南路137號(hào)
五、征集時(shí)間
即日起至2025年12月31日。