各市（含定州、辛集市）醫(yī)療保障局、財政局、衛(wèi)生健康委（局）、市場監(jiān)督管理局、中醫(yī)藥管理局，雄安新區(qū)公共服務局、財政局、衛(wèi)生健康局、綜合執(zhí)法局：
??? 為深入貫徹習近平總書記重要指示批示精神，落實黨中央、國務院和省委、省政府決策部署，持續(xù)加強醫(yī)?；鸨O(jiān)管，省醫(yī)保局、省財政廳、省衛(wèi)生健康委、省市場監(jiān)管局、省中醫(yī)藥局、省藥監(jiān)局決定在全省范圍開展2025年醫(yī)療保障基金省級飛行檢查。現(xiàn)將《2025年醫(yī)療保障基金省級飛行檢查工作方案》印發(fā)給你們。請遵照執(zhí)行。
河北省醫(yī)療保障局
河北省財政廳
河北省衛(wèi)生健康委員會
河北省市場監(jiān)督管理局
河北省中醫(yī)藥管理局
河北省藥品監(jiān)督管理局
2025年4月25日
2025年醫(yī)療保障基金省級飛行檢查
工作方案
??? 為深入貫徹習近平總書記重要指示批示精神，落實黨中央、國務院和省委、省政府決策部署，持續(xù)加強醫(yī)?；鸨O(jiān)管，省醫(yī)保局聯(lián)合省財政廳、省衛(wèi)生健康委、省市場監(jiān)管局、省中醫(yī)藥局、省藥監(jiān)局，在全省范圍組織開展2025年醫(yī)療保障基金省級飛行檢查，制定本方案。
??? 一、總體要求
??? 堅持以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，全面貫徹黨的二十屆三中全會精神和《國務院辦公廳關于加強醫(yī)療保障基金使用常態(tài)化監(jiān)管的實施意見》（國辦發(fā)〔2023〕17號）要求，始終把維護醫(yī)?；鸢踩鳛槭滓蝿?，深入開展醫(yī)?；鸸芾硗怀鰡栴}專項整治，推進飛行檢查全方位擴面提質，嚴肅查處欺詐騙保和違規(guī)使用醫(yī)?；饐栴}，持續(xù)深化整治群眾身邊不正之風和腐敗問題，堅決守好人民群眾“看病錢”“救命錢”。
??? 二、檢查對象
??? 省級飛行檢查堅持問題導向，通過系統(tǒng)動員、上下聯(lián)動，實現(xiàn)對全省所有統(tǒng)籌區(qū)、各類醫(yī)?；鹗褂弥黧w全覆蓋。
??? （一）檢查地區(qū)。除接受國家飛行檢查的統(tǒng)籌區(qū)外，其余統(tǒng)籌區(qū)全部納入省級飛行檢查范圍。
??? （二）檢查對象。飛行檢查覆蓋定點醫(yī)療機構、定點零售藥店、參保人、醫(yī)保經(jīng)辦機構四類主體。針對定點醫(yī)藥機構和參保人，統(tǒng)籌考慮群眾舉報、醫(yī)保大數(shù)據(jù)篩查線索指向以及定點醫(yī)藥機構自查自糾的主動性、自覺性，確定現(xiàn)場檢查對象。除接受國家飛行檢查的醫(yī)保經(jīng)辦機構外，其他統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機構全部納入檢查范圍。
??? 三、檢查內容
??? 重點檢查2023年1月1日至2024年12月31日期間醫(yī)?；鹗褂帽O(jiān)督管理情況，如有需要可追溯檢查以前年度或延伸檢查至2025年度。
??? （一）定點醫(yī)療機構。一是一般違規(guī)問題。包括分解住院、掛床住院、過度診療、過度檢查、分解處方、超量開藥、重復開藥或者提供其他不必要的醫(yī)藥服務、重復收費、超標準收費、分解項目收費等造成醫(yī)療保障基金損失等問題。二是聚焦騙保行為，包括拉攏誘導參保人虛假住院、收集醫(yī)保憑證空刷套刷、無資質人員冒名違法開展診療活動、偽造醫(yī)學文書、虛構醫(yī)藥服務項目，重點核查超長住院、頻繁住院、結隊住院以及利用困難群眾、大病患者優(yōu)厚待遇騙保等問題。三是聚焦重點領域，對已下發(fā)問題清單開展自查自糾的心內科、骨科、血液透析、康復、醫(yī)學影像、臨床檢驗、肺癌、麻醉、重癥醫(yī)學9個領域，著重檢查自查自糾情況，對腫瘤、口腔、內分泌3個領域，著重檢查典型性違法違規(guī)問題。四是聚焦突出問題，包括異地就醫(yī)、處方流轉等領域的違法違規(guī)問題，落實醫(yī)保支付方式改革中的高套分組、沖高點值、轉嫁費用等問題，醫(yī)?；鹗褂霉芾碇贫冉ㄔO、實施等內部控制情況，關注涉嫌不正之風和腐敗的問題。
??? （二）定點零售藥店。一是空刷套刷醫(yī)保憑證騙保問題。二是無處方或偽造變造處方騙保問題。三是參與或協(xié)助倒賣“回流藥”問題。四是串換醫(yī)保藥品問題。五是誘導協(xié)助他人違規(guī)購藥問題。六是特別要聚焦特殊藥品使用中的“假病人”、藥店自行偽造或勾結醫(yī)藥代表開具“假處方”以及倒賣“回流藥”等問題。七是其他違法違規(guī)使用醫(yī)?；饐栴}。
??? （三）參保人。重點檢查利用享受醫(yī)療保障待遇的機會，參與或協(xié)助定點醫(yī)藥機構欺詐騙保、倒賣“回流藥”問題。
??? （四）醫(yī)保經(jīng)辦機構。一是履行定點服務協(xié)議情況，包括審核、結算、撥付、核查等情況。二是履行參保人待遇審核及支付情況。三是防范業(yè)務、財務、安全、廉政風險等的管理情況。
??? 四、檢查組織
??? 采取“省級統(tǒng)籌、市級組隊、屬地配合”模式，構建上下聯(lián)動、梯度互補的檢查格局。
??? （一）組織形式。按照省、市兩級模式組織2025年省級飛行檢查工作。納入省級飛行檢查范圍的統(tǒng)籌區(qū)、被檢對象，由省醫(yī)保局根據(jù)檢查工作需要，商省財政廳、省衛(wèi)生健康委、省市場監(jiān)管局、省中醫(yī)藥局、省藥監(jiān)局派人參加或開展聯(lián)合檢查。市級交叉檢查可參照執(zhí)行。
??? （二）參檢人員。統(tǒng)籌區(qū)是省級飛行檢查抽調檢查人員的最小單元。各統(tǒng)籌區(qū)結合轄區(qū)內各方面檢查力量，根據(jù)檢查任務合理確定檢查人員并提前編組，包括綜合管理人員、行政執(zhí)法人員以及醫(yī)學、財務、信息技術等專業(yè)人員。
??? （三）檢查安排。檢查組長由派出檢查組的市級醫(yī)保部門分管負責同志擔任，飛行檢查實行組長負責制，由組長根據(jù)工作需要進行組內分工、人員調派，負責把握時間進度、推進現(xiàn)場檢查、形成檢查結果，并做好飛行檢查組成員的差旅費用保障。省醫(yī)保局指定相應工作人員擔任聯(lián)絡員，并派出督導員進行巡視督導。被檢市和被檢地配合做好飛行檢查期間的資料調取、數(shù)據(jù)提取、政策解讀、協(xié)調聯(lián)絡、溝通反饋等工作，并協(xié)助做好車輛、食宿保障。派出檢查組的市級醫(yī)保部門負責向被檢地或被檢機構反饋檢查結果。
??? 五、工作舉措
??? （一）嚴格規(guī)范行政執(zhí)法。省級飛行檢查以及市級交叉檢查，全面推行“四不兩直”，一律采取不發(fā)通知、不打招呼、不聽匯報、不安排陪同接待、直奔基層、直插現(xiàn)場的方式開展檢查。要嚴格行政執(zhí)法的標準、程序，落實檢查方案報批、檢查通知出具、執(zhí)法證件出示、檢查記錄制作、檢查結果告知等要求。要合理確定行政檢查方式，各級醫(yī)保部門加強統(tǒng)籌，推行綜合檢查、“一表通查”，避免重復、多頭檢查，嚴禁干擾被檢機構正常經(jīng)營運營秩序。
??? （二）強化數(shù)據(jù)篩查賦能。充分運用大數(shù)據(jù)篩查技術，靶向確定被檢對象和疑點問題線索，提高飛行檢查的精準度。創(chuàng)新藥品追溯碼監(jiān)管應用，強化用藥數(shù)據(jù)多維比對，提高飛行檢查的穿透力?，F(xiàn)場檢查期間強化數(shù)據(jù)規(guī)則篩查，對性質一般、邏輯單一的問題，可主要運用數(shù)據(jù)規(guī)則篩查的方式開展檢查，提高現(xiàn)場檢查的高效性。
??? （三）嚴肅后續(xù)處置整改。依法依規(guī)做好飛行檢查后續(xù)處置，該追回的基金堅決追回、該行政處罰的堅決處罰、該解除協(xié)議的堅決解除。對違法違規(guī)情節(jié)比較嚴重的案件，按照定點醫(yī)藥機構相關人員醫(yī)保支付資格管理制度要求，對定點醫(yī)療機構相關責任人、定點零售藥店經(jīng)營管理人員進行醫(yī)保支付資格記分管理；對協(xié)助或參與騙保的參保人，通過暫停聯(lián)網(wǎng)結算等方式強化教育約束；對存在區(qū)域性、典型性、普遍性問題的地區(qū)，向地方政府通報情況。加強檢查后續(xù)整改規(guī)范，舉一反三加強風險排查，推動檢查發(fā)現(xiàn)問題轉化為制度建設成果，不斷健全醫(yī)?；鹗褂帽O(jiān)督管理制度體系。
??? （四）加強統(tǒng)籌協(xié)調聯(lián)動。各級醫(yī)保部門要按照中央紀委國家監(jiān)委群眾身邊不正之風和腐敗問題集中整治要求，及時向紀檢監(jiān)察機關匯報飛行檢查進展，檢查中發(fā)現(xiàn)涉嫌存在的醫(yī)藥領域不正之風和腐敗問題，加強與紀檢監(jiān)察機關信息貫通。探索建立醫(yī)保部門與相關部門問題線索雙向移送機制，對檢查發(fā)現(xiàn)的非法行醫(yī)、無證行醫(yī)、執(zhí)業(yè)醫(yī)師“掛證”等問題，移送衛(wèi)生健康部門和中醫(yī)藥主管部門處置；對執(zhí)業(yè)藥師“掛證”、銷售假劣藥以及違反《藥品經(jīng)營質量管理規(guī)范》等問題，移送市場監(jiān)管和藥監(jiān)部門處置；對涉嫌欺詐騙保問題，移送公安機關或紀檢監(jiān)察機關處置。建立健全飛行檢查結果、處置情況雙向互通機制。
??? 六、時間安排
??? （一）前期籌備。制定2025年省級飛行檢查工作方案。摸底群眾舉報線索查辦、各統(tǒng)籌區(qū)檢查隊伍儲備等情況。制定檢查流程、數(shù)據(jù)提取指南、檢查技術指南。（2025年4月底前完成）
??? （二）現(xiàn)場檢查。開展現(xiàn)場檢查，形成飛行檢查結果，向被檢地反饋情況，向相關部門移送問題線索。各統(tǒng)籌區(qū)開展市級交叉檢查，報送檢查情況。（2025年5—11月完成）
??? （三）反饋整改。推進飛行檢查后續(xù)核查、處理處罰和整改落實，視情況向被檢地人民政府通報情況、公開曝光、組織集中約談等。（2025年5—11月完成）
??? （四）工作總結。完成2025年飛行檢查工作情況總結。（2025年12月底前完成）
??? 七、工作保障
??? （一）提高思想認識。開展飛行檢查是深入貫徹習近平總書記重要指示批示精神的必然要求，是落實黨中央、國務院和省委、省政府決策部署的具體行動，是深化醫(yī)保基金管理突出問題專項整治的關鍵舉措，是維護廣大人民群眾切身利益的重要方式。全省各級醫(yī)保部門要提高思想認識，強化責任擔當，在飛行檢查中統(tǒng)籌各方力量、加強組織領導、強化協(xié)同配合，同時做好正面引導、營造良好氛圍，確保2025年省級飛行檢查有力有序，取得實效。
??? （二）加強紀律建設。參檢市和飛行檢查組要加強對檢查人員的教育、管理、監(jiān)督，確保嚴格執(zhí)法、規(guī)范執(zhí)法、公正執(zhí)法、文明執(zhí)法。嚴格執(zhí)行《醫(yī)保基金飛行檢查行為規(guī)范（試行）》《飛行檢查“十不準”》等文件要求，嚴肅飛行檢查的政治紀律、組織紀律、廉潔紀律、群眾紀律、工作紀律、生活紀律。飛行檢查期間，不準接受任何形式的禮品禮金，不準接受任何形式的宴請、旅游、娛樂以及其他與工作無關的活動安排，飛行檢查期間一律不準飲酒。凡違反相關規(guī)定的，省醫(yī)保局將向檢查人員所在單位通報情況，問題嚴重、性質惡劣、涉及違紀違法問題的，移送具有干部管理權限的部門處置。
??? （三）健全長效機制。各市要舉一反三，針對省級飛行檢查指出的典型性、普遍性、突出性問題，在全市范圍開展集中整治，做到查處一個、糾治一批、規(guī)范一片。要用好省級飛行檢查結果，探索開展典型案例內部通報等工作，強化以案為鑒、以案促改和警示教育。要認真研究問題背后的體制機制障礙，不斷完善醫(yī)保基金監(jiān)管制度體系，織密扎牢醫(yī)?；鸢踩雷o網(wǎng)。