各縣（市)醫(yī)療保障局，市局各分局，市醫(yī)保中心：
??? 現(xiàn)將《紹興市醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)零售藥店信用記分操作細(xì)則（試行）》印發(fā)給你們，請(qǐng)認(rèn)真貫徹執(zhí)行。
紹興市醫(yī)療保障局 2020年5月20日
紹興市醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)零售藥店信用記分操作細(xì)則（試行）
第一章 總 則
??? 第一條 為規(guī)范定點(diǎn)零售藥店（以下簡(jiǎn)稱“定點(diǎn)藥店”）醫(yī)保服務(wù)行為，建立信用激勵(lì)與懲戒機(jī)制，提高藥店誠信經(jīng)營(yíng)水平，根據(jù)《社會(huì)保險(xiǎn)法》《關(guān)于開展醫(yī)?；鸨O(jiān)管“兩試點(diǎn)一示范”工作的通知》（國(guó)保辦發(fā)〔2019〕17號(hào)）《關(guān)于加快推進(jìn)信用“531X”工程構(gòu)建以信用為基礎(chǔ)的新型監(jiān)管機(jī)制的實(shí)施意見》（浙委辦發(fā) 〔2020〕14號(hào)）《紹興市醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)零售藥店信用管理辦法（試行）》等文件精神，制定本操作細(xì)則。
??? 第二條 本細(xì)則適用于已取得紹興市醫(yī)保定點(diǎn)資格并簽訂醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議的零售藥店。
??? 第三條 醫(yī)保行政部門負(fù)責(zé)牽頭、指導(dǎo)、監(jiān)督定點(diǎn)藥店信用管理工作，具體操作管理由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)，根據(jù)信用指標(biāo)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)對(duì)定點(diǎn)藥店進(jìn)行信用記分、信用評(píng)估、信用發(fā)布、信用修復(fù)等工作。
??? 第四條 信用記分遵循公開、公平、公正的原則。
第二章 等級(jí)評(píng)價(jià)
??? 第五條 定點(diǎn)藥店醫(yī)保信用評(píng)價(jià)分為 A、B、C、D、E五個(gè)等級(jí)，實(shí)行動(dòng)態(tài)管理。醫(yī)保部門每年年初對(duì)上一年度定點(diǎn)藥店醫(yī)保信用情況進(jìn)行分級(jí)評(píng)價(jià)。A級(jí)表示信用優(yōu)秀；B級(jí)表示信用良好；C級(jí)表示信用中等；D級(jí)表示信用較差；E級(jí)表示信用差。對(duì)定點(diǎn)藥店年度信用評(píng)價(jià)分級(jí)結(jié)果有效期限為1年。期滿后，轉(zhuǎn)入后臺(tái)數(shù)據(jù)庫。 信用等級(jí)A級(jí)：信用評(píng)價(jià)得分850分（不含850分）至1000分（含1000分）。 信用等級(jí)B級(jí)：信用評(píng)價(jià)得分800分（不含800分）至850分（含850分）。 信用等級(jí)C級(jí)：信用評(píng)價(jià)得分750分（不含750分）至800分（含800分）。 信用等級(jí)D級(jí)：信用評(píng)價(jià)得分700分（不含700分）至750分（含750分）。 信用等級(jí)E級(jí)：信用評(píng)價(jià)得分700分以下（含700分）。
??? 第六條 經(jīng)查實(shí)有以下情況之一的，醫(yī)保部門直接終止定點(diǎn)藥店醫(yī)保協(xié)議，取消定點(diǎn)資格，即時(shí)產(chǎn)生黑名單，不再進(jìn)行信用記分、信用分級(jí)。
??? （一）協(xié)議有效期內(nèi)累計(jì)3次被暫停協(xié)議或暫停協(xié)議期間未按要求改正或改正不到位的。
?? ? (二）被吊銷《藥品經(jīng)營(yíng)許可證》或《營(yíng)業(yè)執(zhí)照》的。
?? （三）市場(chǎng)監(jiān)管部門年度藥品安全信用等級(jí)評(píng)定為C或D。
?? （四）收集、滯留參保人員社會(huì)保障（市民）卡；或其他以藥易藥、以藥易物等手段，套取醫(yī)?；鸬?。
?? （五）采用優(yōu)惠券、實(shí)物、現(xiàn)金、會(huì)員卡等手段促銷藥品，或違反規(guī)定銷售及促銷、抽獎(jiǎng)、贈(zèng)送等名義擺放日用品、食品、 化妝品等商品的。
?? （六）以弄虛作假等不正當(dāng)手段報(bào)送申請(qǐng)資料，通過申請(qǐng)定點(diǎn)的。
?? （七）將定點(diǎn)藥店或柜臺(tái)、場(chǎng)地承包、出租給其他單位或個(gè)人經(jīng)營(yíng)的。
?? （八）拒絕、阻撓或不配合醫(yī)療保障部門開展必要監(jiān)督檢查的。
?? （九）為非定點(diǎn)藥店或非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算的。
?? （十）將醫(yī)保目錄范圍之外的項(xiàng)目按照目錄內(nèi)藥品申報(bào)醫(yī)保結(jié)算，造成醫(yī)保基金損失的。
?? （十一）空刷、盜刷醫(yī)?；鸬?。
?? （十二）偽造虛假憑證或串通參保人員兌換現(xiàn)金騙取醫(yī)?；鸬?。
?? （十三）除智慧醫(yī)保系統(tǒng)外，使用另外系統(tǒng)進(jìn)行醫(yī)保收費(fèi)結(jié)算或者藥店藥品、醫(yī)用材料管理的。
?? （十四）其他違反服務(wù)協(xié)議造成嚴(yán)重后果或重大影響的行為。
第三章 記分管理
??? 第七條 信用評(píng)價(jià)周期為一個(gè)醫(yī)保年度，初始總分850分，加分后，信用得分最高為1000分。一個(gè)信用評(píng)價(jià)周期期滿后，該周期內(nèi)的信用記分不予消除，轉(zhuǎn)入下一個(gè)信用評(píng)價(jià)周期，但可以進(jìn)行記分修復(fù)。
??? 第八條 醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在信用記分后告知定點(diǎn)藥店。定點(diǎn)藥店對(duì)信用記分有異議的，可以在15個(gè)工作日內(nèi)遞交重新核定記分的申請(qǐng)，并提供相應(yīng)證據(jù)。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在收到申請(qǐng)后的15個(gè)工作日內(nèi)完成核查。經(jīng)核查屬記分錯(cuò)誤的，應(yīng)當(dāng)取消記分。
??? 第九條 醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)對(duì)定點(diǎn)藥店的信用記分信息進(jìn)行跟蹤記錄，建立信用檔案，并提供查詢服務(wù)，鼓勵(lì)參保人員和社會(huì)各界對(duì)定點(diǎn)藥店進(jìn)行監(jiān)督，營(yíng)造誠信規(guī)范服務(wù)的社會(huì)氛圍。
??? 第十條 定點(diǎn)藥店和工作人員受到縣（區(qū)）級(jí)以上黨委、政府或部門相關(guān)表彰的，給予信用加分，加分由定點(diǎn)藥店向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出申請(qǐng)。
??? 第十一條 任何單位和個(gè)人不得擅自修改、增減信用記分等相關(guān)資料。
第四章 結(jié)果運(yùn)用
??? 第十二條 醫(yī)保部門根據(jù)不同的信用等級(jí)對(duì)定點(diǎn)藥店按照基金撥付、監(jiān)管方式、總額預(yù)算指標(biāo)的確定等進(jìn)行分類管理。對(duì)B級(jí)及以上定點(diǎn)藥店減少檢查頻次和縮減檢查事項(xiàng)；對(duì)D級(jí)及以下 定點(diǎn)藥店提高檢查頻次和增加檢查事項(xiàng)，下調(diào)總額預(yù)算指標(biāo)。
??? 信用等級(jí)A級(jí)：
??? 1．每月醫(yī)?；鸢?7%進(jìn)行撥付，剩余基金在年度結(jié)束后按相關(guān)規(guī)定進(jìn)行結(jié)算。
??? 2．監(jiān)管方式：采取自我約束為主。
??? 信用等級(jí)B級(jí)：
??? 1．每月醫(yī)?；鸢?5%進(jìn)行撥付，剩余基金在年度結(jié)束后按相關(guān)規(guī)定進(jìn)行結(jié)算。
??? 2．監(jiān)管方式：采取自我約束為主，抽查為輔的方式。
??? 信用等級(jí)C級(jí)：
??? 1．每月醫(yī)?；鸢?3%進(jìn)行撥付，剩余基金在年度結(jié)束后按相關(guān)規(guī)定進(jìn)行結(jié)算。
??? 2．監(jiān)管方式：采取自我約束和定期抽查相結(jié)合的方式。
??? 信用等級(jí)D級(jí)：
??? 1. 每月醫(yī)?；鸢?0%進(jìn)行撥付，剩余基金在年度結(jié)束后按相關(guān)規(guī)定進(jìn)行結(jié)算。
??? 2. 監(jiān)管方式：采取自我約束和不定期抽查等方式進(jìn)行日常監(jiān)管，并根據(jù)違規(guī)違約情況進(jìn)行約談、警告。
??? 信用等級(jí)E級(jí)：
??? 1. 每月醫(yī)保基金按 90%進(jìn)行撥付，剩余基金在年度結(jié)束后按相關(guān)規(guī)定進(jìn)行結(jié)算。
??? 2. 監(jiān)管方式：采取自我約束和重點(diǎn)檢查、專項(xiàng)抽查、飛行檢查等方式進(jìn)行重點(diǎn)監(jiān)管，并根據(jù)違規(guī)違約情況進(jìn)行約談、警告、 通報(bào)。
??? 第十三條 當(dāng)年新增的醫(yī)保定點(diǎn)零售藥店按B級(jí)進(jìn)行管理。
??? 第十四條 醫(yī)保部門將定點(diǎn)藥店信用等級(jí)推送至公共信用平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)信息共享、實(shí)施聯(lián)合獎(jiǎng)懲。金融部門結(jié)合信用等級(jí)在信貸方面對(duì)定點(diǎn)藥店進(jìn)行激勵(lì)和約束。
第五章 記分修復(fù)
??? 第十五條 為鼓勵(lì)和引導(dǎo)定點(diǎn)藥店主動(dòng)改善自身信用狀況，提升自身信用水平，實(shí)行信用記分修復(fù)機(jī)制。
??? 第十六條 申請(qǐng)記分修復(fù)必須同時(shí)符合以下條件：屬于可修復(fù)信用記分自確定之日起記分時(shí)間滿6個(gè)月；可修復(fù)信用記分自確定之日起至申請(qǐng)信用修復(fù)期間未產(chǎn)生同一條款引起的信用記分；申請(qǐng)時(shí)未被暫停醫(yī)保服務(wù)協(xié)議。
??? 第十七條 定點(diǎn)藥店信用記分修復(fù)工作，按照申請(qǐng)、受理、審核的方法有序進(jìn)行。
??? 第十八條 定點(diǎn)藥店申請(qǐng)記分修復(fù)可通過云藥店系統(tǒng)端進(jìn)行網(wǎng)上申請(qǐng)；醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在5個(gè)工作日內(nèi)對(duì)提交的材料予以網(wǎng)上確認(rèn)；對(duì)于不符合記分修復(fù)條件的，不予記分修復(fù)；對(duì)于符合記分修復(fù)條件的，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)合現(xiàn)場(chǎng)檢查情況進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)，確認(rèn)是否予以記分修復(fù)。
??? 第十九條 醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)將記分修復(fù)結(jié)果通過云藥店系統(tǒng)通知定點(diǎn)藥店；定點(diǎn)藥店對(duì)記分修復(fù)有異議的，可以在收到通知后3個(gè)工作日內(nèi)提交書面異議申請(qǐng)。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在收到書面申請(qǐng)后的10個(gè)工作日內(nèi)進(jìn)行審核并作出處理。
第六章 附則
??? 第二十條 本細(xì)則的信用指標(biāo)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)在具體操作過程中， 可結(jié)合試點(diǎn)政策變化和工作實(shí)際進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整。
??? 第二十一條 本細(xì)則由紹興市醫(yī)療保障局負(fù)責(zé)解釋。
??? 第二十二條 本細(xì)則自 2020年6月1日起施行。