?一、出臺(tái)背景
2014年四川省異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算省級(jí)平臺(tái)建成運(yùn)行，有效解決了省內(nèi)異地住院費(fèi)用直接結(jié)算問題。省人力資源和社會(huì)保障廳與省財(cái)政廳聯(lián)合印發(fā)了《四川省醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)管理暫行辦法》，對(duì)規(guī)范參保人員異地就醫(yī)行為、加強(qiáng)異地就醫(yī)監(jiān)管、規(guī)范醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算等發(fā)揮了重要作用，推進(jìn)了全省異地就醫(yī)工作有序開展。該辦法自2014年10月1日起實(shí)施，已到有效期，亟需重新修訂。另一方面，2014年以來(lái)，我省在先期開通省內(nèi)異地住院費(fèi)用直接結(jié)算的基礎(chǔ)上，相繼開通了跨省異地住院、省內(nèi)異地門診特殊疾病、省內(nèi)個(gè)人賬戶普通門診和藥店購(gòu)藥直接結(jié)算業(yè)務(wù)，進(jìn)一步擴(kuò)大了全省異地就醫(yī)直接結(jié)算覆蓋范圍，新的業(yè)務(wù)需要新的管理規(guī)范。
2019年7月12日，省醫(yī)療保障局、省財(cái)政廳印發(fā)了《四川省醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)管理辦法》（川醫(yī)保發(fā)〔2019〕16號(hào)）（以下簡(jiǎn)稱《辦法》），原《四川省醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)管理暫行辦法》即行廢止。
二、主要內(nèi)容解讀
一是明確異地就醫(yī)適用范圍和人群。《辦法》第二條明確規(guī)定，異地就醫(yī)直接結(jié)算適用于四川省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員，在省內(nèi)外跨統(tǒng)籌區(qū)就醫(yī)的可享受異地直接結(jié)算服務(wù)，滿足廣大參保人員異地就醫(yī)需求。
二是明確異地就醫(yī)管理原則。異地就醫(yī)管理按照“參保地待遇、就醫(yī)地結(jié)算、就醫(yī)地監(jiān)管、省級(jí)統(tǒng)一清算”的原則。省內(nèi)異地就醫(yī)執(zhí)行參保地目錄，跨省異地就醫(yī)執(zhí)行就醫(yī)地目錄。即參保人在省內(nèi)異地就醫(yī)時(shí)，使用的醫(yī)保目錄范圍及其支付標(biāo)準(zhǔn)，以及起付線、封頂線、支付比例等全部執(zhí)行參保地政策；跨省異地就醫(yī)時(shí)，執(zhí)行就醫(yī)地的醫(yī)保目錄，而起付線、封頂線、支付比例則執(zhí)行參保地政策。
三是明確異地就醫(yī)實(shí)行備案管理的情形。《辦法》規(guī)定下列情形需先辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)：退休異地安置和長(zhǎng)期異地居住的；因疾病治療需要轉(zhuǎn)至參保地以外就醫(yī)的；其他符合參保地規(guī)定可異地就醫(yī)的。參保人員因出差、探親、旅游等在異地突發(fā)疾病確需就地急診、搶救的，可在出院結(jié)算前通過(guò)參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理異地就醫(yī)登記備案手續(xù)。上述參保人員應(yīng)先在參保地醫(yī)保部門辦理登記備案后，方可實(shí)現(xiàn)異地就醫(yī)直接結(jié)算。
四是明確省內(nèi)異地門診特殊疾病管理方式。參保人員患門診特殊疾病需要在省內(nèi)異地就醫(yī)時(shí)，備案、認(rèn)定、報(bào)銷政策等均執(zhí)行參保地規(guī)定。
五是明確省內(nèi)異地使用個(gè)人賬戶購(gòu)藥以及普通門診結(jié)算方式。省內(nèi)使用個(gè)人賬戶在定點(diǎn)藥店購(gòu)藥及普通門診就醫(yī)時(shí)，不需要事先在參保地辦理登記備案，即可在全省已開通異地普通門診、購(gòu)藥直接結(jié)算業(yè)務(wù)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店使用個(gè)人賬戶直接結(jié)算。
六是明確異地就醫(yī)費(fèi)用結(jié)算方式。參保人員異地就醫(yī)發(fā)生的就醫(yī)、購(gòu)藥費(fèi)用，按參保地的待遇政策結(jié)算，需醫(yī)療保險(xiǎn)基金承擔(dān)的部分，由就醫(yī)地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按協(xié)議與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店直接結(jié)算，個(gè)人只需支付應(yīng)由本人承擔(dān)的部分給就醫(yī)、購(gòu)藥機(jī)構(gòu)。
七是明確特殊情況處理方式。參保人員臨時(shí)在參保地以外的地區(qū)發(fā)生的急診、搶救費(fèi)用報(bào)銷問題，對(duì)出院結(jié)算前辦理了異地就醫(yī)備案手續(xù)、且就醫(yī)醫(yī)院已開通異地住院直接結(jié)算業(yè)務(wù)的，可在就醫(yī)醫(yī)院直接結(jié)算相關(guān)費(fèi)用；對(duì)未辦理備案或者未選擇異地聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，需要全額墊付后回參保地按規(guī)定報(bào)銷，具體報(bào)銷政策由參保地醫(yī)保部門解釋。
八是明確異地就醫(yī)費(fèi)用爭(zhēng)議處理主體。《辦法》規(guī)定，參保人員對(duì)異地就醫(yī)費(fèi)用、政策等有異議的，由參保地醫(yī)保部門負(fù)責(zé)解釋并協(xié)調(diào)處理。