各設(shè)區(qū)市醫(yī)療保障局，昆山市、泰興市、沭陽縣醫(yī)療保障局：
?? 為統(tǒng)一規(guī)范醫(yī)療保障基金監(jiān)管舉報線索處理，加強(qiáng)協(xié)調(diào)配合，確保舉報線索得到及時解決，依據(jù)《中華人民共和國社會保險法》等相關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，我局制定了《江蘇省醫(yī)療保障基金監(jiān)管舉報線索處理暫行辦法》，現(xiàn)印發(fā)給你們，請認(rèn)真貫徹執(zhí)行。
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江蘇省醫(yī)療保障基金監(jiān)管舉報線索處理暫行辦法
第一章 總則
第一條? 為統(tǒng)一規(guī)范醫(yī)療保障基金監(jiān)管舉報線索處理，加強(qiáng)協(xié)調(diào)配合，確保舉報線索得到及時解決，依據(jù)《中華人民共和國社會保險法》等相關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，結(jié)合實際，制定本辦法。
第二條? 本辦法適用于本省行政區(qū)域范圍內(nèi)各級醫(yī)療保障部門對處理公民、法人或者其他組織違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金的舉報。
第三條? 各級醫(yī)療保障部門應(yīng)當(dāng)按照相關(guān)法律法規(guī)，對受理的舉報線索按工作流程依法依規(guī)處理。
第四條? 舉報線索處理實行屬地管理、分級辦理，依法及時處理，嚴(yán)格保密，保護(hù)舉報人的合法權(quán)益。
第二章? 舉報線索來源
第五條? 本辦法所稱舉報線索是指與醫(yī)療保障基金監(jiān)管有關(guān)、能夠為后續(xù)調(diào)查工作提供有效信息的舉報信息、材料等。
第六條? 舉報線索的來源包括上級部門交辦，其他部門移交，公民、法人和其他組織的舉報等。
第七條? 各級醫(yī)療保障部門應(yīng)當(dāng)暢通舉報電話、網(wǎng)絡(luò)、信件等舉報渠道，建立健全舉報信息系統(tǒng)，及時記錄填寫《江蘇省醫(yī)療保障舉報信息登記表》（附件1）。
第三章? 受理和移交
第八條? 各級醫(yī)療保障部門接到舉報線索后，應(yīng)進(jìn)行甄別，符合下列情形之一的，應(yīng)在接到舉報線索15個工作日內(nèi)作出受理的決定，制作《江蘇省醫(yī)療保障舉報線索受理書》（附件2），組織人員進(jìn)行核查。
（一）涉及定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其工作人員的違法違規(guī)行為
1.虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)，偽造醫(yī)療文書和票據(jù)，騙取醫(yī)療保障基金的;
2.為參保人員提供虛假發(fā)票的；
3.將應(yīng)由個人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費用記入醫(yī)療保障基金支付范圍的；
4.為不屬于醫(yī)療保障范圍的人員辦理醫(yī)療保障待遇的；
5.為非定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)提供刷卡結(jié)算服務(wù)的；
6.違反醫(yī)療保障身份憑證實名制管理要求，為冒名就醫(yī)或住院提供服務(wù)，騙取醫(yī)?；鸬?；
7.串換藥品、耗材、物品、診療項目等騙取醫(yī)療保障基金支出的；
8.定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其工作人員的其他欺詐騙保行為。
（二）涉及定點零售藥店及其工作人員的違法違規(guī)行為
1.盜刷醫(yī)療保障身份憑證,為參保人員套取現(xiàn)金或購買營養(yǎng)保健品、化妝品、生活用品等非醫(yī)療物品的；
2.為參保人員串換藥品、耗材、物品等騙取醫(yī)療保障基金支出的；
3.為非定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)提供刷卡結(jié)算服務(wù)的；
4.為參保人員虛開發(fā)票、提供虛假發(fā)票的；
5.定點零售藥店及其工作人員其他欺詐騙保行為。
（三）涉及參保人員的違法違規(guī)行為
1.偽造假醫(yī)療服務(wù)票據(jù)，騙取醫(yī)療保障基金的；
2.將本人的醫(yī)療保障身份憑證轉(zhuǎn)借他人就醫(yī)或持他人醫(yī)療保障身份憑證冒名就醫(yī)的；
3.非法使用醫(yī)療保障身份憑證,套取藥品耗材等的；
4.涉及參保人員的其他欺詐騙保行為。
（四）涉及醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員的違法違規(guī)行為
1.為不屬于醫(yī)療保障范圍的人員辦理醫(yī)療保障待遇手續(xù)的；
2.違反規(guī)定支付醫(yī)療保障費用的；
3.涉及經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員的其他欺詐騙保行為。
（五）其他違法違規(guī)影響醫(yī)療保障基金安全的行為。
第九條? 各級醫(yī)療保障部門接到具有下列情形之一的舉報線索，應(yīng)當(dāng)自接到舉報后15個工作日內(nèi)作出不予受理的決定。
（一）無具體明確的被舉報對象和違法違規(guī)行為的；
（二）不屬于醫(yī)療保障部門監(jiān)管職責(zé)范圍的；
（三）舉報已經(jīng)受理且仍在調(diào)查處理過程中，舉報人就同一事項重復(fù)舉報的；
（四）舉報已依法處理，舉報人對處理結(jié)果不滿意，在無新線索的情況下以同一事實或者理由重復(fù)舉報的；
（五）其他依法不應(yīng)當(dāng)受理的情形。
第十條? 各級醫(yī)療保障部門應(yīng)通過舉報人留下的通訊方式告知是否受理的意見，并做好相關(guān)記錄，留存相關(guān)證據(jù)。對不屬于醫(yī)療保障部門監(jiān)管職責(zé)范圍的，應(yīng)當(dāng)告知舉報人繼續(xù)舉報的途徑。
第十一條? 省醫(yī)療保障部門負(fù)責(zé)本省行政區(qū)域內(nèi)基金監(jiān)督管理舉報線索管理工作，可直接組織力量核查國家局交辦的、下級上報重大的、本部門收到的實名舉報線索，可交下級醫(yī)療保障部門核查處理，亦可委托其他醫(yī)療保障部門核查處理，并制作《江蘇省醫(yī)療保障舉報線索交辦單》（附件3），移交舉報線索全套復(fù)制資料，下級醫(yī)療保障部門應(yīng)當(dāng)自收到上級醫(yī)療保障部門舉報線索相關(guān)資料2日內(nèi)作出是否受理的決定，予以受理的制作《江蘇省醫(yī)療保障舉報線索受理書》，組織人員進(jìn)行核查，在規(guī)定的時限內(nèi)辦結(jié)，及時將辦理結(jié)果報上級醫(yī)療保障部門。
? 市、縣（市、區(qū)）醫(yī)療保障部門負(fù)責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)的基金監(jiān)督管理舉報線索管理工作，對省醫(yī)療保障部門交辦的或受托辦理的來自于國家醫(yī)療保障部門、省委省政府交辦的等舉報線索，設(shè)區(qū)市醫(yī)療保障部門原則上不得向所轄縣（市、區(qū)）醫(yī)療保障部門分辦、轉(zhuǎn)辦。
第十二條? 異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)實時結(jié)算的舉報線索核查由就醫(yī)地的醫(yī)療保障部門管轄，就醫(yī)地醫(yī)療保障部門應(yīng)當(dāng)將處理結(jié)果告知參保地的醫(yī)療保障部門。
第十三條? 對被舉報人同一違法行為，涉及兩個及以上醫(yī)療保障部門的，由先行受理的醫(yī)療保障部門辦理，有爭議的，應(yīng)協(xié)商解決；協(xié)商不成的，報請上一級醫(yī)療保障部門指定受理，上級醫(yī)療保障部門應(yīng)當(dāng)在10個工作日內(nèi)作出決定。
第四章? 辦理
第十四條? 各級醫(yī)療保障部門應(yīng)當(dāng)自決定受理之日起30個工作日內(nèi)辦理完畢。情況復(fù)雜的，經(jīng)單位負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)后，可以延長至3個月內(nèi)辦結(jié)。特別重大的，經(jīng)單位集體研究后，可以適當(dāng)延長，但原則上不超過6個月。延長辦理的線索應(yīng)當(dāng)制作《江蘇省醫(yī)療保障舉報線索延期辦理申請表》（附件4），并告知舉報人，其中上級醫(yī)療保障部門交辦的，下級醫(yī)療保障部門應(yīng)當(dāng)報上級醫(yī)療保障部門備案，并每10天向上級醫(yī)療保障部門報送一次工作進(jìn)度。
上級醫(yī)療保障部門可視情催辦、督辦所交辦的線索，下級醫(yī)療保障部門應(yīng)在收到催辦、督辦通知書后5個工作日內(nèi)回復(fù)線索核查進(jìn)展情況或辦理結(jié)果。
第十五條? 各級醫(yī)療保障部門對涉及以下情形的線索應(yīng)在受理后2個工作日內(nèi)制作《江蘇省醫(yī)療保障要情報告》（附件5），報送上級醫(yī)療保障部門。省醫(yī)療保障部門在接到《江蘇省醫(yī)療保障要情報告》后，對涉及第（一）項、第（三）項、第（五）項的情形應(yīng)在5個工作日內(nèi)制作《江蘇省醫(yī)療保障要情報告》報送國家醫(yī)療保障部門。
（一）移交司法機(jī)關(guān)處理的；
（二）解除醫(yī)療保障服務(wù)協(xié)議的；
（三）同一醫(yī)藥機(jī)構(gòu)同一事項一次性欺詐騙取醫(yī)療保障基金金額5萬元以上的；
（四）個人同一事項一次性欺詐騙取醫(yī)療保障基金金額1萬元以上的；
（五）醫(yī)療保障部門或醫(yī)療保障工作人員組織參與欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為的；
（六）其他情節(jié)嚴(yán)重、社會影響較大的。
第十六條? 舉報線索涉及到紀(jì)檢監(jiān)察、公安、衛(wèi)健、市場監(jiān)管等部門職責(zé)的，可聯(lián)合相關(guān)部門共同辦理，也可移交給相關(guān)部門辦理，并跟蹤辦理進(jìn)度，了解辦結(jié)情況。
第十七條? 各級醫(yī)療保障部門在舉報線索辦結(jié)后，應(yīng)當(dāng)制作《江蘇省醫(yī)療保障舉報線索處理報告書》（附件6）。省醫(yī)療保障部門交辦的來自于國家醫(yī)療保障部門、省委省政府交辦的等舉報線索辦結(jié)后，設(shè)區(qū)市醫(yī)療保障部門應(yīng)當(dāng)將線索核查情況報告及《江蘇省醫(yī)療保障舉報線索處理報告書》一并報省醫(yī)療保障部門備案。
省醫(yī)療保障部門交辦的其他來源的舉報線索，設(shè)區(qū)市醫(yī)療保障部門應(yīng)當(dāng)將《江蘇省醫(yī)療保障舉報線索處理報告書》報省醫(yī)療保障部門備案。
第十八條? 對于實名舉報的線索，各級醫(yī)療保障部門應(yīng)當(dāng)在該線索辦結(jié)后5個工作日內(nèi)，向舉報人反饋辦理結(jié)果，聽取舉報人對辦理結(jié)果的意見，并進(jìn)行記錄。
第五章? 其他規(guī)定
第十九條? 舉報線索的處理單位應(yīng)當(dāng)按照檔案管理規(guī)定，對有關(guān)文字、音像資料做好歸檔工作。
第二十條? 醫(yī)療保障部門工作人員在處理舉報線索工作中濫用職權(quán)、玩忽職守、徇私舞弊的，違反法律構(gòu)成犯罪的，依法追究法律責(zé)任。
第六章? 附則
第二十一條? 醫(yī)療保障部門主要領(lǐng)導(dǎo)為第一責(zé)任人，部門分管領(lǐng)導(dǎo)為直接責(zé)任人，經(jīng)辦人員為具體責(zé)任人。
第二十二條? 本辦法在執(zhí)行過程中如有與國家法律、法規(guī)相抵觸的，以國家法律、法規(guī)為準(zhǔn)。
第二十三條? 本辦法由省醫(yī)療保障部門負(fù)責(zé)解釋。
第二十四條? 本辦法自頒布之日起執(zhí)行。