各有關(guān)單位：
根據(jù)《徐州市基本醫(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議管理經(jīng)辦規(guī)程》（徐醫(yī)保規(guī)〔2019〕1號）文件規(guī)定，現(xiàn)就2020年上半年定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議管理申報(bào)工作有關(guān)事項(xiàng)通知如下：
一、預(yù)審核
為減少疫情期間見面，方便醫(yī)藥機(jī)構(gòu)提交申請，本次定點(diǎn)準(zhǔn)入實(shí)行預(yù)審核，預(yù)審核時間2020年4月3日至2020年5月6日。
請自愿申請徐州市區(qū)醫(yī)保定點(diǎn)的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)登錄“徐州醫(yī)療保險”微信公眾號，點(diǎn)開“便民服務(wù)”、“醫(yī)保業(yè)務(wù)經(jīng)辦”、“定點(diǎn)準(zhǔn)入”分別對照“定點(diǎn)零售藥店準(zhǔn)入”和“定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入”所需申請材料上傳備審。
評估部門將在5個工作日內(nèi)完成預(yù)審核，并將結(jié)果反饋到申請人微信號。預(yù)審核未通過，需補(bǔ)充材料重新上傳或不符合申請條件。預(yù)審核通過后，請醫(yī)藥機(jī)構(gòu)按照以下所需提交的材料裝訂成冊，并提供原件備查，評估部門將統(tǒng)一安排現(xiàn)場勘驗(yàn)。
二、申請材料
（一）零售藥店需提交以下材料的原件和復(fù)印件
1.《徐州市基本醫(yī)療保險定點(diǎn)零售藥店協(xié)議管理申請書》；
2.《營業(yè)執(zhí)照》、《藥品經(jīng)營許可證》；
3.在售藥品品種明細(xì)表（標(biāo)明醫(yī)保甲、乙類）;
4.工作人員花名冊（連鎖公司提供其參保人員花名冊并標(biāo)明所在門店）；
5.執(zhí)業(yè)藥師注冊證及藥師以上的職稱證書（連鎖公司所屬門店提供其總部注冊執(zhí)業(yè)藥師名單及證書）；
6.經(jīng)營場所平面布局圖（注明面積）；
7.房屋權(quán)屬證書或租房協(xié)議；
8.連鎖藥店所屬門店提供其總部同意申請納入醫(yī)保協(xié)議管理證明材料；
9.近一年內(nèi)或開業(yè)以來未受到行政處罰、無重大醫(yī)療（藥事）事故和嚴(yán)重失信行為的承諾書。
（二）醫(yī)療機(jī)構(gòu)需提交以下材料的原件和復(fù)印件
1.《徐州市基本醫(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理申請表》；
2.《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》或《中醫(yī)診所備案證》；
3.《營業(yè)執(zhí)照》，非營利性機(jī)構(gòu)需提供《事業(yè)單位法人證書》或《民辦非企業(yè)單位登記證書》；
4.工作人員花名冊；
5.醫(yī)生、護(hù)士的執(zhí)業(yè)證書、資格證書、職稱證書；
6.醫(yī)療機(jī)構(gòu)房屋權(quán)屬證書或租房協(xié)議書；
7.社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站需提供符合區(qū)域醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃的文件以及與所在行政轄區(qū)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心簽署的一體化服務(wù)協(xié)議；
8.近一年內(nèi)或開業(yè)以來未受到行政處罰、無重大醫(yī)療（藥事）事故和嚴(yán)重失信行為的承諾書。
三、其他事項(xiàng)
根據(jù)《關(guān)于明確徐州市基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌統(tǒng)一定點(diǎn)管理相關(guān)規(guī)定的通知》（徐醫(yī)管發(fā)〔2020〕3號），按照屬地管理原則，各縣（市）、賈汪區(qū)、銅山區(qū)應(yīng)同步開展受理和評估，具體以當(dāng)?shù)赝ㄖ獮闇?zhǔn)。評估結(jié)果2個工作日內(nèi)報(bào)市醫(yī)保中心醫(yī)管科，統(tǒng)一在市醫(yī)療保障局網(wǎng)站公布。
1.賈汪區(qū)醫(yī)保中心負(fù)責(zé)賈汪行政區(qū)內(nèi)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)受理和評估；
聯(lián)系人：李坤、張振龍
聯(lián)系電話：69890700
2.市醫(yī)保中心負(fù)責(zé)市區(qū)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)受理和評估；
聯(lián)系人：張世宇、孫關(guān)寧
聯(lián)系電話：85800508
徐州市醫(yī)療保險基金管理中心
2020年4月3日