各縣市區(qū)人民政府，湘潭高新區(qū)、經(jīng)開(kāi)區(qū)和昭山示范區(qū)管委會(huì)，市直機(jī)關(guān)各單位，市屬和駐市各企事業(yè)單位，各人民團(tuán)體：
??? 《湘潭市基本醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌實(shí)施方案》已經(jīng)市人民政府同意，現(xiàn)予印發(fā)，請(qǐng)認(rèn)真遵照?qǐng)?zhí)行。
湘潭市人民政府辦公室
2020年6月11日
（此件主動(dòng)公開(kāi)）
湘潭市基本醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌實(shí)施方案
??? ?為提高基本醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)統(tǒng)籌層次，促進(jìn)我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)制度健康持續(xù)發(fā)展，根據(jù)《中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見(jiàn)》（中發(fā)〔2020〕5號(hào)）、《湖南省醫(yī)療保障局湖南省財(cái)政廳國(guó)家稅務(wù)總局湖南省稅務(wù)局關(guān)于全面實(shí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌的實(shí)施意見(jiàn)》（湘醫(yī)保發(fā)〔2019〕43號(hào)）精神，結(jié)合湘潭實(shí)際，制定本實(shí)施方案。
? ?? 一、總體要求
??? （一）指導(dǎo)思想。以習(xí)近平新時(shí)代中國(guó)特色社會(huì)主義思想為指導(dǎo)，全面深入貫徹黨的十九大和十九屆二中、三中、四中全會(huì)精神，以人民健康為中心，全面做實(shí)基本醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌，更好地發(fā)揮基金統(tǒng)籌共濟(jì)功能，實(shí)現(xiàn)參保人員依法參保繳費(fèi)，公平享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)待遇，進(jìn)一步提升人民群眾的獲得感、幸福感、安全感。
??? （二）工作目標(biāo)。按照“維護(hù)公平、風(fēng)險(xiǎn)共濟(jì)、責(zé)任分擔(dān)、優(yōu)化服務(wù)”的原則，從2020年10月1日起，在全市范圍內(nèi)實(shí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌。建立以政策統(tǒng)一為基礎(chǔ)，以基金統(tǒng)收統(tǒng)支為核心，以基金預(yù)算管理為約束，以統(tǒng)一信息系統(tǒng)為支撐，以統(tǒng)一經(jīng)辦管理服務(wù)為依托，以防控基金運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)為目標(biāo)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌制度。
??? 城鎮(zhèn)職工大病醫(yī)療互助、城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)、公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助同步實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌。
??? 二、統(tǒng)籌內(nèi)容
??? （一）統(tǒng)一基本政策。根據(jù)國(guó)、省基本醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)有關(guān)法律、法規(guī)和政策規(guī)定，結(jié)合經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和基金承受能力，確定全市統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)政策，統(tǒng)一制定全市醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格標(biāo)準(zhǔn)。
??? （二）統(tǒng)一基金管理?；鸢凑铡敖y(tǒng)一收支、統(tǒng)一預(yù)算、分級(jí)管理、統(tǒng)籌使用”的辦法管理。
??? 1. 市級(jí)統(tǒng)收統(tǒng)支?；鹗杖腠?xiàng)目包括保費(fèi)征收部門征收的醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)費(fèi)收入、各級(jí)財(cái)政補(bǔ)貼收入[含縣市區(qū)（園區(qū)和示范區(qū)）按政策規(guī)定對(duì)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)配套補(bǔ)助資金]、轉(zhuǎn)移性收入、利息收入以及其它項(xiàng)目收入。各縣市區(qū)基金收入按期全額歸集至市級(jí)基金財(cái)政專戶（以下簡(jiǎn)稱市級(jí)財(cái)政專戶），市級(jí)財(cái)政以縣市區(qū)為單位分賬核算。由稅務(wù)部門征收的保費(fèi)維持現(xiàn)有入庫(kù)級(jí)次，再按規(guī)定劃至市級(jí)財(cái)政專戶。市級(jí)統(tǒng)籌方案實(shí)施后，各縣市區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)支出戶只存放3個(gè)月的支付備用金。
??? 基金支出項(xiàng)目包括醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)待遇支出、轉(zhuǎn)移性支出以及其它項(xiàng)目支出。年初市醫(yī)療保障部門根據(jù)各縣市區(qū)上年度基金使用情況，確定當(dāng)年度基金支出計(jì)劃。各縣市區(qū)醫(yī)療保障部門根據(jù)實(shí)際參保人數(shù)以及工作需要按季度申報(bào)支出資金，每季度第1個(gè)月的５日前報(bào)市醫(yī)療保障部門，經(jīng)市醫(yī)療保障部門和市財(cái)政部門核定后，5個(gè)工作日內(nèi)由市級(jí)財(cái)政專戶統(tǒng)一撥付至各縣市區(qū)基金支出戶，再由縣市區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)支付給協(xié)議醫(yī)藥機(jī)構(gòu)或參保人。
??? 2.統(tǒng)一預(yù)決算管理。按照以收定支、收支平衡的原則，先由各縣市區(qū)提出編制預(yù)決算的建議，再由市醫(yī)療保障部門會(huì)同市財(cái)政、稅務(wù)部門統(tǒng)一編制市基金收支預(yù)算草案，按程序報(bào)批后執(zhí)行。建立統(tǒng)一的基金決算制度。建立健全預(yù)決算管理體制，增強(qiáng)基金預(yù)決算的嚴(yán)肅性和硬約束，實(shí)行全程預(yù)決算監(jiān)督。
??? 3.分級(jí)管理，統(tǒng)籌使用。市醫(yī)療保障部門履行醫(yī)保基金的綜合管理職能，各縣市區(qū)醫(yī)療保障部門負(fù)責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)基金的使用和管理。健全基金風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警和調(diào)控機(jī)制，按照當(dāng)年籌資總額的10%建立風(fēng)險(xiǎn)儲(chǔ)備金，具體辦法另行制定。
??? （三）統(tǒng)一業(yè)務(wù)流程。建立市、縣市區(qū)一體化的工作流程和分工協(xié)作的工作機(jī)制。制定全市統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)參保登記、繳費(fèi)申報(bào)、基金征繳、待遇支付、異地就醫(yī)結(jié)算、關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)、檔案和財(cái)務(wù)管理等工作程序和服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)；統(tǒng)一協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)、協(xié)議零售藥店資格準(zhǔn)入、退出和服務(wù)協(xié)議管理標(biāo)準(zhǔn)。制定醫(yī)保經(jīng)辦和費(fèi)款征收相互銜接、統(tǒng)一的業(yè)務(wù)流程。
??? （四）統(tǒng)一信息系統(tǒng)。按照“統(tǒng)一、高效、兼容、便捷”的要求，規(guī)劃建設(shè)全市醫(yī)保信息系統(tǒng)。與稅務(wù)部門統(tǒng)一數(shù)據(jù)編碼標(biāo)準(zhǔn)，建立共享機(jī)制，滿足雙方業(yè)務(wù)需求。實(shí)現(xiàn)醫(yī)保信息系統(tǒng)與協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)、協(xié)議零售藥店、大病保險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)有效對(duì)接。加快建設(shè)覆蓋各級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)、協(xié)議零售藥店的信息網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)。完善異地就醫(yī)結(jié)算平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)省內(nèi)、跨省異地就醫(yī)信息共享和費(fèi)用即時(shí)結(jié)算目標(biāo)。
??? 三、工作措施和考核管理
??? （一）明確職責(zé)分工
??? 1.醫(yī)療保障部門：市醫(yī)療保障部門負(fù)責(zé)指導(dǎo)管理各項(xiàng)醫(yī)保業(yè)務(wù)，制定和完善醫(yī)療保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)的相關(guān)政策和醫(yī)保管理辦法，做到主要政策統(tǒng)一，主要業(yè)務(wù)流程統(tǒng)一；負(fù)責(zé)基金預(yù)決算管理，制定并落實(shí)全民參保計(jì)劃、支付計(jì)劃，負(fù)責(zé)對(duì)縣市區(qū)醫(yī)保工作實(shí)行目標(biāo)考核；規(guī)劃建設(shè)全市統(tǒng)一的醫(yī)保信息系統(tǒng)，建立共享機(jī)制，做好平臺(tái)對(duì)接；負(fù)責(zé)市本級(jí)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦工作，負(fù)責(zé)市本級(jí)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)、協(xié)議零售藥店的準(zhǔn)入、監(jiān)督管理以及費(fèi)用審核、結(jié)算和支付管理工作。縣市區(qū)醫(yī)療保障部門負(fù)責(zé)完成市級(jí)下達(dá)的參保、支出和安全管理目標(biāo)考核任務(wù)；負(fù)責(zé)轄區(qū)業(yè)務(wù)范圍內(nèi)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)、協(xié)議零售藥店的準(zhǔn)入、監(jiān)督管理以及費(fèi)用審核、結(jié)算和支付管理工作；負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)基金的日常監(jiān)督管理和運(yùn)行統(tǒng)計(jì)分析。
??? 2017年城市區(qū)市級(jí)統(tǒng)籌上收的城鎮(zhèn)職工醫(yī)療生育保險(xiǎn)經(jīng)辦業(yè)務(wù)下沉，分別由雨湖區(qū)、岳塘區(qū)醫(yī)療保障局管理。湘潭經(jīng)開(kāi)區(qū)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、醫(yī)療救助等相關(guān)經(jīng)辦業(yè)務(wù)，由雨湖區(qū)醫(yī)療保障局負(fù)責(zé)。湘潭高新區(qū)、昭山示范區(qū)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、醫(yī)療救助等相關(guān)經(jīng)辦業(yè)務(wù)，由岳塘區(qū)醫(yī)療保障局負(fù)責(zé)。
??? 2.財(cái)政部門：市級(jí)財(cái)政部門負(fù)責(zé)醫(yī)療保險(xiǎn)基金財(cái)政專戶核算和審核醫(yī)療保障部門編制的基金預(yù)決算。市、縣兩級(jí)財(cái)政部門負(fù)責(zé)市級(jí)統(tǒng)籌前后的醫(yī)療保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)有關(guān)財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)管理的監(jiān)督檢查；負(fù)責(zé)將城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)財(cái)政補(bǔ)助資金納入同級(jí)財(cái)政年度預(yù)算安排，并及時(shí)足額撥付到位；按時(shí)撥付醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出賬戶所需資金，著力推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌工作。
??? 3.稅務(wù)部門：制定征繳計(jì)劃，切實(shí)履行保費(fèi)征收職能，做到應(yīng)收盡收。
??? 4.衛(wèi)生健康部門：加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)綜合監(jiān)管和分級(jí)診療體系建設(shè)，健全醫(yī)療機(jī)構(gòu)績(jī)效考核體系，嚴(yán)格控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)。
??? 5.審計(jì)部門：負(fù)責(zé)依法對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)基金征繳、管理和使用情況進(jìn)行審計(jì)監(jiān)督；負(fù)責(zé)做好各縣市區(qū)市級(jí)統(tǒng)籌前的各項(xiàng)醫(yī)?；鸬膶徲?jì)工作或由審計(jì)部門牽頭，委托第三方進(jìn)行審計(jì)。2020年9月5日前將審計(jì)報(bào)告報(bào)送至市級(jí)統(tǒng)籌工作專班辦公室。
??? （二）妥善處理歷史遺留問(wèn)題。實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌前，市審計(jì)局組織對(duì)縣市區(qū)基金運(yùn)行情況進(jìn)行全面審計(jì)。市級(jí)統(tǒng)籌前的歷史遺留問(wèn)題由各縣市區(qū)人民政府負(fù)責(zé)，并制定歷史遺留問(wèn)題清算方案，于2020年7月31日前報(bào)市級(jí)統(tǒng)籌工作專班辦公室備案。2020年8月31日前，各縣市區(qū)清理完歷年的未達(dá)款項(xiàng)，市級(jí)統(tǒng)籌后市醫(yī)療保障部門不再負(fù)責(zé)撥付和清理。歷史遺留問(wèn)題要區(qū)分情況妥善處理：對(duì)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)歷年拖欠協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)、協(xié)議零售藥店的合理費(fèi)用，由各縣市區(qū)在2020年8月31日前妥善解決；對(duì)財(cái)政歷年拖欠的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)（含按規(guī)定應(yīng)當(dāng)配套的各類財(cái)政補(bǔ)助資金等相關(guān)費(fèi)用），要制定清欠計(jì)劃，分期分批清繳，原則上在2021年底前完成清繳；對(duì)困難企業(yè)欠繳的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，由企業(yè)或企業(yè)主管部門負(fù)責(zé)清償，原則上在2020年9月底前完成清償。經(jīng)審計(jì)后，于2020年9月30日前，各縣市區(qū)的累計(jì)結(jié)余基金（除預(yù)留支付備用金以外）統(tǒng)一歸集上解至市級(jí)財(cái)政專戶，計(jì)入各縣市區(qū)基金結(jié)余科目。2017年城市區(qū)統(tǒng)籌前的城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)(含湘潭經(jīng)開(kāi)區(qū))累計(jì)結(jié)余基金分別計(jì)入雨湖區(qū)、岳塘區(qū)的基金結(jié)余科目（具體金額見(jiàn)審計(jì)報(bào)告）。各縣市區(qū)累計(jì)結(jié)余基金可用于彌補(bǔ)市級(jí)統(tǒng)籌以后本縣市區(qū)基金收支缺口。
??? （三）切實(shí)加強(qiáng)基金征繳和監(jiān)管。各縣市區(qū)人民政府、園區(qū)和示范區(qū)管委會(huì)負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)醫(yī)保參保和基金籌集工作，負(fù)責(zé)將城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)縣市區(qū)級(jí)財(cái)政補(bǔ)助資金納入財(cái)政年度預(yù)算安排，并及時(shí)足額上解至市級(jí)財(cái)政專戶。健全城鄉(xiāng)居民保費(fèi)代征組織體系，全面實(shí)施全民參保計(jì)劃，分解落實(shí)任務(wù)指標(biāo)。建立稅務(wù)、醫(yī)療保障、財(cái)政、民政等相關(guān)部門共同參與的信息共享和工作協(xié)調(diào)機(jī)制，加強(qiáng)經(jīng)辦服務(wù)，做到應(yīng)保盡保。嚴(yán)格執(zhí)行統(tǒng)一的醫(yī)保待遇政策，強(qiáng)化醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管，嚴(yán)厲打擊騙取套取醫(yī)?；鹦袨?，維護(hù)醫(yī)?；鸢踩?。
??? （四）明確基金缺口分擔(dān)責(zé)任。實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌后，根據(jù)基金缺口形成的原因，分為政策性缺口和管理性缺口。政策性缺口是指預(yù)算年度內(nèi)的各縣市區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)費(fèi)收入（含城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)財(cái)政補(bǔ)助）小于各縣市區(qū)符合政策的基金支出的差額。政策性缺口通過(guò)本縣市區(qū)累計(jì)結(jié)余基金解決，不足部分由市級(jí)風(fēng)險(xiǎn)儲(chǔ)備金解決。管理性缺口是指各縣市區(qū)由于基金應(yīng)收未收（含城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)財(cái)政補(bǔ)助資金不到位）、基金監(jiān)管不到位（參保人員住院率、轉(zhuǎn)診率、醫(yī)療費(fèi)用控制等未能達(dá)到管理目標(biāo)）等因素造成的基金缺口。管理性缺口通過(guò)本縣市區(qū)累計(jì)結(jié)余基金解決，不足部分由各縣市區(qū)人民政府補(bǔ)足。
??? （五）建立健全目標(biāo)考核管理制度。市醫(yī)療保障部門要加強(qiáng)醫(yī)保工作目標(biāo)考核管理，市里每年年初下達(dá)各縣市區(qū)醫(yī)保目標(biāo)考核任務(wù)，對(duì)基金征繳、基金收支預(yù)算管理、協(xié)議服務(wù)機(jī)構(gòu)監(jiān)督管理、醫(yī)療費(fèi)用支出控制等有關(guān)工作實(shí)行量化考核，強(qiáng)化縣級(jí)管理責(zé)任。年終由市醫(yī)療保障部門牽頭對(duì)目標(biāo)任務(wù)完成情況進(jìn)行考核，考核辦法另行制定。對(duì)當(dāng)年度基金實(shí)際征收超過(guò)征收任務(wù)、完成各項(xiàng)目標(biāo)管理任務(wù)、醫(yī)保統(tǒng)籌基金實(shí)際支出未超過(guò)下達(dá)的基金支出指標(biāo)的縣市區(qū)，當(dāng)年結(jié)余基金全部計(jì)入該地區(qū)統(tǒng)籌基金結(jié)余科目。
??? 四、組織實(shí)施
??? （一）加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。成立湘潭市基本醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌工作專班，由市人民政府分管副市長(zhǎng)全面統(tǒng)籌，市人民政府協(xié)管副秘書(shū)長(zhǎng)、市醫(yī)療保障局局長(zhǎng)協(xié)助，市醫(yī)療保障局、市財(cái)政局、市稅務(wù)局、市衛(wèi)生健康委、市審計(jì)局、湘潭縣人民政府、湘鄉(xiāng)市人民政府、韶山市人民政府、雨湖區(qū)人民政府、岳塘區(qū)人民政府相關(guān)負(fù)責(zé)人為專班成員。工作專班辦公室設(shè)在市醫(yī)療保障局，市醫(yī)療保障局分管局長(zhǎng)兼任辦公室主任。工作專班辦公室負(fù)責(zé)基本醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌的綜合協(xié)調(diào)和組織實(shí)施工作。各成員單位相關(guān)科室負(fù)責(zé)人為聯(lián)絡(luò)員。工作任務(wù)完成后，工作專班自行解散。各縣市區(qū)應(yīng)將基本醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌工作列入重要議事日程，按全市統(tǒng)一部署和要求組織實(shí)施。
??? （二）強(qiáng)化部門協(xié)作。市醫(yī)療保障部門要牽頭抓好市級(jí)統(tǒng)籌工作，認(rèn)真履行綜合管理職能，組織建立協(xié)調(diào)機(jī)制。其他相關(guān)部門要主動(dòng)作為，加強(qiáng)協(xié)調(diào)配合，形成工作合力，確保市級(jí)統(tǒng)籌制度平穩(wěn)運(yùn)行。
??? （三）做好政策宣傳。各級(jí)醫(yī)療保障、稅務(wù)等部門要組織開(kāi)展形式多樣的宣傳活動(dòng)，做好政策宣傳解釋，為順利推進(jìn)市級(jí)統(tǒng)籌工作營(yíng)造良好的輿論環(huán)境。
??? 本方案自印發(fā)之日起實(shí)施，有效期5年。