各區(qū)醫(yī)療保障局、局屬各單位，各有關單位：
??? 為加強本市長期護理保險護理服務機構定點管理，規(guī)范服務行為，經市醫(yī)保局2025年第23次局長辦公會審議通過，現將《天津市長期護理保險護理服務機構定點管理實施細則》印發(fā)給你們，請認真貫徹落實。
市醫(yī)保局
2025年8月8日
天津市長期護理保險護理服務機構
定點管理實施細則
第一章 總則
??? 第一條 為加強本市長期護理保險（以下簡稱“長護險”）護理服務機構（以下簡稱“長護服務機構”）定點管理，規(guī)范服務行為，提高基金使用效能，保障享受長護險待遇的參保人員合法權益，根據《長期護理保險護理服務機構定點管理辦法（試行）》（醫(yī)保辦發(fā)〔2024〕21號，以下簡稱《辦法》）等有關文件規(guī)定，制定本實施細則。
??? 第二條 長護服務機構定點管理堅持以人民健康為中心，遵循保障基本、公平公正、權責明晰、動態(tài)平衡的原則。
??? 第三條 本細則適用于本市長護服務機構定點管理工作。
??? 第四條 市醫(yī)療保障行政部門負責制定本市長護服務機構定點管理實施細則，監(jiān)督和指導全市長護服務機構定點管理有關規(guī)定的執(zhí)行和落實。
??? 區(qū)醫(yī)療保障行政部門負責執(zhí)行長護服務機構定點管理有關規(guī)定，對轄區(qū)醫(yī)療保障經辦機構、定點長護服務機構執(zhí)行情況進行監(jiān)督和指導。
??? 市醫(yī)療保障經辦機構（以下簡稱“醫(yī)保經辦機構”）負責制定本市定點長護服務機構服務協(xié)議書（以下簡稱“協(xié)議”），確定本市定點長護服務機構，與定點長護服務機構簽訂協(xié)議，開展協(xié)議管理、費用審核結算、績效考核等工作，可將部分經辦業(yè)務委托社會力量（以下簡稱“委托經辦機構”）辦理。
??? 市醫(yī)療保障行政執(zhí)法機構受市醫(yī)療保障行政部門委托，按照規(guī)定具體實施定點長護服務機構監(jiān)督檢查工作。各區(qū)醫(yī)療保障行政部門對本行政區(qū)域內定點長護服務機構實施監(jiān)督檢查工作。
第二章? 定點長護服務機構確定
??? 第五條 本市養(yǎng)老機構、醫(yī)療機構或者依法登記成立的從事養(yǎng)老服務、照護服務或者護理服務的其他法人機構統(tǒng)稱為長護服務機構，按規(guī)定簽訂協(xié)議后成為定點長護服務機構。
??? 第六條 市醫(yī)療保障行政部門根據本市參保人員服務需求、基金收支、服務資源等情況，制定定點長護服務機構的配置規(guī)劃。配置規(guī)劃出臺前，經本市民政、衛(wèi)生健康等行政主管部門備案、許可，或者符合市和區(qū)政府深化養(yǎng)老服務改革發(fā)展相關工作要求的長護服務機構，可視同符合配置規(guī)劃。
??? 第七條 長護服務機構符合《辦法》第六條、第七條、第八條規(guī)定且不存在第十三條規(guī)定情形，同時具備以下條件的，可以申請成為本市定點長護服務機構：
??? （一）配備長期照護師和養(yǎng)老護理員、醫(yī)療護理員或者醫(yī)護人員，且人員類型、數量與服務能力、服務范圍相匹配；
??? （二）具有適應《社會保險基金財務制度》及《社會保險基金會計制度》的財會制度及審計制度；
??? （三）符合法律法規(guī)及國家和本市醫(yī)療保障行政部門規(guī)定的其他條件。
??? 第八條 醫(yī)保經辦機構組織開展定點長護服務機構確定工作，通過受理申請、綜合審核、社會公示、協(xié)商談判、簽訂協(xié)議、信息公開等流程確定定點長護服務機構，具體按照《辦法》第九條、第十條、第十一條、第十四條有關規(guī)定執(zhí)行。
??? 第九條 定點長護服務機構設立分支機構或者多個站點的，按照《辦法》第十二條規(guī)定執(zhí)行。
第三章 定點長護服務機構運行管理
??? 第十條 定點長護服務機構按規(guī)定提供居家護理、社區(qū)護理或機構護理的，專業(yè)護理服務團隊的資質和數量按照《辦法》第八條有關規(guī)定執(zhí)行。
??? 第十一條 定點長護服務機構應當按照全市統(tǒng)一的標準制作長護險定點標識，按照規(guī)定妥善懸掛、管理、撤銷。
??? 第十二條 定點長護服務機構發(fā)生符合《辦法》第三十七條規(guī)定情形的，應按要求及時進行信息變更或重新申請定點管理。
??? 第十三條 定點長護服務機構應當按照國家和本市有關規(guī)定規(guī)范員工招聘及用工管理，依法依規(guī)繳納社會保險費。定點長護服務機構作為用人單位，應當建立健全人事管理制度和工作質量考核評價體系，提高長護險服務質量。
??? 第十四條 定點長護服務機構應當按照規(guī)定，設置獨立管理的長期護理區(qū)域和床位，建立符合長護險規(guī)定的內部管理制度和業(yè)務管理規(guī)范，制定服務流程和服務標準，確保護理服務一致性和規(guī)范性。
??? 第十五條 定點長護服務機構應當建立護理服務檔案管理制度，按“一人一檔”的原則為參保人員建立護理服務文書電子檔案，做好護理計劃、護理服務全過程記錄、護理文書、服務檔案、費用結算、財務憑證等資料留存歸檔備查。
??? 第十六條 定點長護服務機構應當與參保人員或者其監(jiān)護人、委托代理人簽訂符合本機構所屬行業(yè)及行政管理部門規(guī)定的服務合同。
??? 第十七條 定點長護服務機構應當指定專人，按照所屬行業(yè)及行政管理部門的要求，結合參保人員失能評估狀況和護理需求，合理制定護理服務計劃并組織實施。
??? 第十八條 定點長護服務機構應當按照長護險有關規(guī)定、護理服務計劃、行業(yè)規(guī)范等為參保人員提供服務，并如實記錄服務內容。
??? 第十九條 定點長護服務機構向參保人員提供長護險保障范圍外的服務事項，應當事先征得參保人員或者其監(jiān)護人、委托代理人書面同意。
??? 第二十條 定點長護服務機構應當通過醫(yī)保電子憑證或社會保障卡等方式，核驗參保人員的有效身份信息，按照規(guī)定為本市參保人員實名辦理待遇確認手續(xù)。
??? 第二十一條 定點長護服務機構為參保人員服務發(fā)生的符合長護險規(guī)定的護理費用，應當實行聯網結算。其中，應由個人承擔的費用，由個人支付給定點長護服務機構；應由長護險基金支付的費用按規(guī)定結算。
??? 第二十二條 定點長護服務機構應當按照長護險結算有關規(guī)定，如實申報參保人員護理服務費用相關信息及資料。對于經審查核實存在違規(guī)的申報費用，長護險基金不予支付。定點長護服務機構不得將不予支付的費用轉由參保人員或其他人員承擔。
??? 第二十三條 定點長護服務機構應依法進行稅務登記，開展長期護理服務后，應按照規(guī)定提供增值稅普通發(fā)票（含電子發(fā)票）、住院（門診）醫(yī)療收費票據或醫(yī)療專用發(fā)票等規(guī)范票據，作為長護險結算憑證，確保費用結算與票據信息真實、完整、一致。
??? 第二十四條 定點長護服務機構發(fā)現參保人員失能狀態(tài)與評估等級不符，或者參保人員死亡、住院、長期到統(tǒng)籌地區(qū)外居住等情況，應當及時終止結算并向醫(yī)保經辦機構報告，對未及時終止結算或者存在其他違規(guī)行為造成基金損失的，由定點長護服務機構承擔，并按要求予以返還。
??? 第二十五條 定點長護服務機構應當自覺加強行業(yè)自律，遵守國家和我市有關服務價格管理的法律法規(guī)、標準和規(guī)范，為參保人員提供高質量的護理服務。
??? 第二十六條 定點長護服務機構應當通過全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺長護險功能模塊，或者自建護理服務內部管理系統(tǒng)，并與全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺對接，實現長護險相關全量數據信息的管理與傳輸，及時做好機構、人員等編碼信息動態(tài)維護和貫標應用等工作。
??? 定點長護服務機構應當遵守數據信息安全有關法律法規(guī)制度，在法律法規(guī)規(guī)定的目的和范圍內收集、使用數據信息。
??? 第二十七條 定點長護服務機構應當按照規(guī)定參加本市醫(yī)保部門組織的長護險相關宣傳和培訓。
??? 第二十八條 定點長護服務機構應當配合醫(yī)保經辦機構組織開展的長護險日常檢查、費用審核、服務質量檢查、績效考核等各項經辦管理工作，接受醫(yī)療保障行政部門的監(jiān)督檢查，并按規(guī)定提供長護險基金使用監(jiān)督管理、協(xié)議管理等所需的信息和相關材料。
第四章 經辦服務管理
??? 第二十九條 醫(yī)保經辦機構具有及時全面掌握定點長護服務機構的運行管理情況，通過遠程獲取或查詢端口開放的形式，從定點長護服務機構獲得長護險護理服務、費用審核、服務質量檢查、績效考核及財務記賬等相關的全量數據信息的權利。
??? 第三十條 醫(yī)保經辦機構逐步建立針對定點長護服務機構護理服務質量的管理機制。指導定點長護服務機構建立護理質量管理專門部門，提升定點長護服務機構護理服務質量。
??? 第三十一條 醫(yī)保經辦機構加強對委托經辦機構管理，按規(guī)定明確定點長護服務機構確定、費用審核、結算撥付、協(xié)議管理等責任分工，建立完善委托經辦風險承擔及防控機制，確?；鸢踩?。
??? 第三十二條 醫(yī)保經辦機構落實長護險支付政策，規(guī)范長護險費用結算管理，完善長護險費用審核機制，通過智能審核、人工篩查等方式審核長護險費用，及時撥付符合規(guī)定的長護險費用。
??? 第三十三條 醫(yī)保經辦機構與長護服務機構簽訂協(xié)議，建立協(xié)議關系，按照《辦法》第十一條規(guī)定確定有效期限。協(xié)議關系僅在本市行政區(qū)劃內有效。
??? 第三十四條 定點長護服務機構需要延續(xù)協(xié)議有效期的，應當按照《辦法》第三十八條規(guī)定，在協(xié)議有效期屆滿3個月前向醫(yī)保經辦機構提出申請。未按規(guī)定申請的，協(xié)議到期后自動終止。
??? 醫(yī)保經辦機構建立協(xié)議延續(xù)機制，按照《辦法》第三十八條規(guī)定，根據定點長護服務機構的申請，在協(xié)議有效期屆滿前作出是否準予延續(xù)的決定。
??? 第三十五條 醫(yī)保經辦機構違反協(xié)議的，定點長護服務機構有權要求糾正，或者提請醫(yī)保經辦機構同級醫(yī)療保障行政部門協(xié)調處理、督促整改，也可以依法申請行政復議或者提起行政訴訟。
第五章? 監(jiān)督管理
??? 第三十六條 醫(yī)療保障行政部門對本行政區(qū)域內醫(yī)保經辦機構、委托經辦機構定點申請受理、綜合審核、協(xié)議簽訂及履行、長護險費用審核和撥付、內部控制制度建設等進行監(jiān)督和指導。發(fā)現經辦機構存在違反協(xié)議的，按照《辦法》第三十六條有關規(guī)定予以處理。
??? 醫(yī)療保障行政部門依法依規(guī)通過實地檢查、抽查、智能監(jiān)控、大數據分析等方式對本行政區(qū)域內定點長護服務機構協(xié)議履行情況、長護險基金使用情況、長護服務行為、購買涉及長護險基金使用的第三方服務等進行監(jiān)督。
??? 市、區(qū)醫(yī)療保障行政部門根據需要，可以聯合相關部門開展聯合執(zhí)法檢查，建立綜合監(jiān)管工作機制，形成監(jiān)管合力，協(xié)調解決監(jiān)管難點問題。
??? 第三十七條 醫(yī)保經辦機構對定點長護服務機構實施協(xié)議管理，發(fā)現定點長護服務機構存在違約行為，應當及時按照協(xié)議予以處理。醫(yī)療保障行政部門發(fā)現定點長護服務機構存在違約情形的，應當及時責令醫(yī)保經辦機構按照協(xié)議處理。定點長護服務機構中止或者解除協(xié)議按照《辦法》第三十九條、第四十條有關規(guī)定執(zhí)行。
??? 第三十八條 定點長護服務機構和醫(yī)保經辦機構在協(xié)議簽訂、履行階段發(fā)生的爭議，可以通過協(xié)商解決或者要求醫(yī)療保障行政部門協(xié)調處理，也可以依法申請行政復議或者提起行政訴訟。
??? 第三十九條 醫(yī)療保障行政部門、醫(yī)保經辦機構按照《辦法》第四十九條規(guī)定，對定點長護服務機構進行社會監(jiān)督，暢通舉報投訴渠道，及時發(fā)現問題并進行處理。
??? 第四十條 各級醫(yī)保部門應按照《辦法》和本細則有關要求，建立健全工作機制，明確工作職責，細化工作措施，切實做好定點長護服務機構各項管理工作。
第六章 附則
??? 第四十一條 本細則由市醫(yī)療保障行政部門負責解釋。
??? 第四十二條 本細則自2025年8月18日起施行，有效期至2030年8月17日，《天津市長期護理保險定點護理機構管理辦法》（津醫(yī)保規(guī)〔2023〕2號）同時廢止。