2022年，在局黨組的堅強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)和相關(guān)處室、單位的大力支持下，基金監(jiān)管處克服人員不足和疫情影響，全面完成年度既定任務(wù)，現(xiàn)將有關(guān)情況報告如下。
一、重點工作完成情況
一是強(qiáng)化基金監(jiān)管。扎實推進(jìn)“自查自糾全覆蓋、日?；巳采w、抽查復(fù)查全覆蓋”三個“全覆蓋”。截至11月底，全省現(xiàn)場檢查定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)30419家，處理違法違規(guī)機(jī)構(gòu)9607家、個人1184人，追回醫(yī)?；?.42億元，扣除違約金0.51億元，行政罰款2820.44萬元，移送司法機(jī)關(guān)處理定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)5家、個人42人，移送紀(jì)委監(jiān)察機(jī)關(guān)處理定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)7家、個人13人。堅持刀刃向內(nèi)，首次組織開展醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)專項檢查，調(diào)省、市、縣三級醫(yī)保監(jiān)管和經(jīng)辦精干力量，積極引入第三方審計師事務(wù)所，對省市縣三級醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和商保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)開展現(xiàn)場檢查，進(jìn)一步促進(jìn)全省各級醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不斷規(guī)范經(jīng)辦服務(wù)流程，持續(xù)提升管理服務(wù)水平。
二是創(chuàng)新監(jiān)管方式。結(jié)合全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息系統(tǒng)落地應(yīng)用，先行在六安、淮北等市開展智能監(jiān)控系統(tǒng)試點，進(jìn)一步豐富安徽省智能監(jiān)控知識庫和規(guī)則庫。截至12月31日，全省17個統(tǒng)籌地區(qū)已有15個正式接入智能監(jiān)控系統(tǒng)，開展事前提醒、事中預(yù)警服務(wù)。制定出臺我省醫(yī)保信用監(jiān)管實施細(xì)則，加快推進(jìn)信用監(jiān)管在醫(yī)保基金監(jiān)管領(lǐng)域的應(yīng)用。
三是開展宣傳培訓(xùn)。結(jié)合國家醫(yī)保局醫(yī)保監(jiān)管集中宣傳月活動，組織開展醫(yī)保政策宣傳解讀、典型案例公開曝光等工作，積極營造全社會關(guān)注支持醫(yī)?；鸨O(jiān)管的良好氛圍。宣傳月期間，我省各類線上活動關(guān)注量達(dá)2081.44萬人次，線下宣傳開展場次2334次，印制發(fā)放《條例》38.32萬份；組織兩定機(jī)構(gòu)及從業(yè)人員簽訂維護(hù)基金安全承諾書14.26萬份；組織開展醫(yī)保系統(tǒng)和兩定機(jī)構(gòu)各類政策法規(guī)培訓(xùn)661場。
四是加強(qiáng)監(jiān)管能力建設(shè)。按照省委編委印發(fā)《關(guān)于完善體制機(jī)制 系統(tǒng)加強(qiáng)醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作的意見》要求，加快推進(jìn)全省各地醫(yī)保基金監(jiān)管體系建設(shè)。截至目前，省及16個市全部建立基金監(jiān)管專職機(jī)構(gòu)，基金監(jiān)管體系逐步完善，基金監(jiān)管力量得到強(qiáng)化。聯(lián)合省委組織部、省委黨校舉辦為期5天的“維護(hù)醫(yī)?；鸢踩Ｕ先嗣袢罕娚】禉?quán)益”專題培訓(xùn)班，進(jìn)一步提壓實基金監(jiān)管責(zé)任，提升基金監(jiān)管能力。
五是探索異地協(xié)同監(jiān)管。將異地就醫(yī)納入本地監(jiān)管重點工作同部署同推進(jìn)，對全省各級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)異地就醫(yī)醫(yī)保基金使用情況進(jìn)行全面檢查。支持淮北、宿州、宣城等市與長三角兄弟市開展醫(yī)?；鸨O(jiān)管協(xié)作，配合三省一市醫(yī)?；鸨O(jiān)管輪值省市組織開展長三角地區(qū)省市異地協(xié)同檢查。
六是規(guī)范檢查處理標(biāo)準(zhǔn)。成立醫(yī)?；疬`法違規(guī)案件審理委員，印發(fā)《醫(yī)?；疬`法違規(guī)案件審理委員會議事規(guī)則》，對省醫(yī)保局直查案件進(jìn)行集體研究，全面審查，有力保障了醫(yī)療保障違法違規(guī)案件行政處罰和協(xié)議處理依法、公正、公平。印發(fā)《安徽省醫(yī)療保障基金監(jiān)管行政處罰裁量基準(zhǔn)》，規(guī)范基金監(jiān)管行政處罰裁量，促進(jìn)依法行政。印發(fā)《安徽省醫(yī)療保障基金使用違法違規(guī)問題檢查指引（試行）》，列明了162種醫(yī)保違法違規(guī)行為具體表現(xiàn)，供各級醫(yī)保部門開展日常檢查、交叉互查、飛行檢查參考使用，同時供定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)加強(qiáng)醫(yī)保管理、開展自查自糾參考使用，初步統(tǒng)一了全省醫(yī)保基金監(jiān)管檢查內(nèi)容、方法和標(biāo)準(zhǔn)，有效提升了基金監(jiān)管規(guī)范化水平。
七是強(qiáng)化檢查結(jié)果應(yīng)用。根據(jù)各級醫(yī)保部門檢查發(fā)現(xiàn)問題，深入醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)院協(xié)會開展針對性培訓(xùn)，按年度編印《安徽省醫(yī)療保障基金使用監(jiān)管違法違規(guī)問題檢查指引（試行）》，供各級醫(yī)保部門監(jiān)督檢查和定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)自查自糾參考，督促定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)高質(zhì)量發(fā)展。同時，針對檢查發(fā)現(xiàn)醫(yī)保政策方面的問題，提請相關(guān)處室進(jìn)一步完善政策，修訂醫(yī)療服務(wù)項目目錄。
二、2023年打算
堅持以學(xué)習(xí)貫徹黨的二十大精神為統(tǒng)領(lǐng)，認(rèn)真落實習(xí)近平總書記關(guān)于醫(yī)?；鸨O(jiān)管重要批示指示精神，進(jìn)一步強(qiáng)化基金監(jiān)管力量，加大基金監(jiān)管力度，創(chuàng)新基金監(jiān)管方式，切實維護(hù)好醫(yī)?；鸢踩κ刈o(hù)好人民群眾的“看病錢”“救命錢”。
一是強(qiáng)化醫(yī)保監(jiān)督檢查。通過飛行檢查、舉報核查、智能審核、經(jīng)辦稽核等多種方式，對全省定所有點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)上一年度醫(yī)?；鹗褂们闆r至少開展一次全覆蓋檢查，持續(xù)鞏固基金監(jiān)管高壓態(tài)勢。省醫(yī)保局負(fù)責(zé)省屬醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查，各市、縣醫(yī)保局負(fù)責(zé)本統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)檢查。組織開展市際交叉互查、鼓勵各市開展縣際交叉互查，進(jìn)一步壓緊壓實各級醫(yī)保部門特別是基層醫(yī)保部門基金監(jiān)管責(zé)任。繼續(xù)聚焦重點領(lǐng)域、重點對象，組織開展打擊欺詐騙保專項整治，鞏固腫瘤基因檢測、血液透析、醫(yī)保個人賬戶、死亡人員騙保等專項整治成果，組織開展檢查檢驗、精神疾病、康復(fù)理療等重點領(lǐng)域?qū)ｍ椪?。用?022年醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)專項檢查成果，督促各級醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)全面整改存在問題，切實提高醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)服務(wù)管理水平。
二是推進(jìn)監(jiān)管方式創(chuàng)新。依托全國醫(yī)保信息平臺積極推進(jìn)智能監(jiān)管子系統(tǒng)建設(shè)，充實完善省級智能監(jiān)控“規(guī)則庫”和“知識庫”，確保2023年底前實現(xiàn)17個統(tǒng)籌地區(qū)落地應(yīng)用，充分發(fā)揮智能監(jiān)控和審核作用，加強(qiáng)對醫(yī)?；鹗褂眯袨榈膶崟r動態(tài)管理，實現(xiàn)事前提醒、事中審核、事后監(jiān)管全過程智能監(jiān)控，提升監(jiān)管精準(zhǔn)化、智能化水平。推進(jìn)DRG、DIP等支付方式改革下的智能監(jiān)控，加強(qiáng)對重點病組的日常監(jiān)管。制定印發(fā)醫(yī)療保障信用監(jiān)管實施細(xì)則，加快建立基金監(jiān)管信用體系，推動實施分級分類監(jiān)管，針對定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和醫(yī)師等主體，不斷完善醫(yī)保監(jiān)管信用評價指標(biāo)體系。建立健全守信激勵和失信懲戒機(jī)制，進(jìn)一步發(fā)揮信用在提升監(jiān)管效能方面的基礎(chǔ)性作用。
三是強(qiáng)化基金監(jiān)管合力。持續(xù)深化與公安、衛(wèi)生健康、財政、藥監(jiān)等部門的協(xié)調(diào)聯(lián)動，加強(qiáng)數(shù)據(jù)信息共享和比對分析，強(qiáng)化案情通報，探索聯(lián)合執(zhí)法，完善一案多查、一案多處工作機(jī)制。涉嫌欺詐騙保違法違紀(jì)的案件，要及時移送司法、紀(jì)檢等部門，協(xié)助深挖涉及醫(yī)?；鹗褂玫母瘮栴}，促進(jìn)醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥協(xié)同發(fā)展和治理。組織開展打擊欺詐騙保集中宣傳月活動，加強(qiáng)基金監(jiān)管法律法規(guī)和政策措施的宣傳教育。持續(xù)規(guī)范舉報線索辦理流程，暢通舉報渠道，落實舉報獎勵措施，激發(fā)全民參與醫(yī)?；鸨O(jiān)管的積極性。加強(qiáng)典型案例曝光，強(qiáng)化警示震懾。
四是加強(qiáng)異地就醫(yī)監(jiān)管。針對省內(nèi)異地就醫(yī)監(jiān)管，明確就醫(yī)地醫(yī)保部門監(jiān)管責(zé)任，將異地就醫(yī)費用一并核查、統(tǒng)一處理，省醫(yī)保中心按月統(tǒng)計省內(nèi)異地就醫(yī)直接結(jié)算疑似違規(guī)數(shù)據(jù)，供各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保部門審核參考。針對省外異地就醫(yī)監(jiān)管，依托長三角區(qū)域一體化發(fā)展平臺，加強(qiáng)與長三角地區(qū)醫(yī)保部門合作，探索開展聯(lián)審互查。
五是提升基金監(jiān)管規(guī)范化水平。落實《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例實施細(xì)則》，加強(qiáng)醫(yī)保行政執(zhí)法能力培訓(xùn)，規(guī)范行政執(zhí)法裁量權(quán)，全面推進(jìn)嚴(yán)格規(guī)范公正文明執(zhí)法。制定醫(yī)?；鹗褂眠`法違規(guī)清單（2023版），統(tǒng)一監(jiān)督檢查內(nèi)容和處理標(biāo)準(zhǔn)。建立監(jiān)督檢查問題反饋和爭議調(diào)解機(jī)制，收集兩定醫(yī)療機(jī)構(gòu)意見建議并及時完善相關(guān)政策。加強(qiáng)醫(yī)保基金監(jiān)管領(lǐng)域廉潔文化建設(shè)，嚴(yán)明紀(jì)律規(guī)矩和職業(yè)操守，不斷提升醫(yī)?；鸨O(jiān)管系統(tǒng)拒腐防變能力，全力營造風(fēng)清氣正的監(jiān)管環(huán)境。