成醫(yī)保辦〔2021〕4號
四川天府新區(qū)社區(qū)治理和社事局、四川天府新區(qū)財政金融局、成都東部新區(qū)公共服務(wù)局、成都東部新區(qū)財政金融局、成都高新區(qū)社治保障局、成都高新區(qū)財政金融局、成都高新區(qū)教文衛(wèi)健局，各區(qū)（市）縣醫(yī)保局、財政局、衛(wèi)健局，市醫(yī)保事務(wù)中心，市醫(yī)保信息中心：
? 為推進(jìn)多層次醫(yī)療保障體系建設(shè)，化解罕見病對參保人員家庭形成的災(zāi)難性支出風(fēng)險，依據(jù)《成都市醫(yī)療保障局成都市財政局關(guān)于建立罕見病用藥保障機(jī)制的指導(dǎo)意見》（成醫(yī)保發(fā)〔2021〕1號）文件精神，現(xiàn)就我市建立“費用可控、責(zé)任共擔(dān)”的罕見病用藥保障機(jī)制（以下簡稱用藥保障）有關(guān)問題通知如下。
一、保障對象
（一）初次申請罕見病用藥保障待遇的，應(yīng)滿足下列條件之一：
1.?年齡5周歲（含5周歲）以上的患者，應(yīng)處于成都市大病醫(yī)療互助補(bǔ)充保險待遇享受期，且累計參保繳費月數(shù)已滿60個月。
2.?年齡不滿5周歲的患者，應(yīng)處于成都市大病醫(yī)療互助補(bǔ)充保險待遇享受期，其父母任一方已參加大病醫(yī)療互助補(bǔ)充保險，且累計參保繳費月數(shù)已滿60個月。
（二）已享受罕見病用藥保障待遇的，再次申請應(yīng)處于成都市大病醫(yī)療互助補(bǔ)充保險待遇享受期。
二、保障范圍
國內(nèi)獲批已上市的罕見病藥品，同時符合以下規(guī)定，可申請納入本用藥保障范圍：
（一）藥品適應(yīng)癥屬于國家罕見病目錄中載明的疾??；
（二）藥品屬于符合突破性治療藥物特征的罕見病創(chuàng)新藥；
（三）在醫(yī)保支付40萬/年、個人負(fù)擔(dān)6萬/年的限額條件下，患者可獲得持續(xù)規(guī)范用藥。
符合上述條件的藥品，若其適應(yīng)癥下有屬于第二款情形被列入了《國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》支付范圍，則相應(yīng)藥品適應(yīng)癥不納入或退出本用藥保障范圍。
國內(nèi)獲批新上市的罕見病藥品，同時符合上述條件，且不高于已納入保障范圍的同適應(yīng)癥藥品年度藥品費用的，可申請納入用藥保障范圍。
三、保障資金
罕見病用藥保障資金（以下簡稱“保障資金”）主要來源于成都市大病醫(yī)療互助補(bǔ)充保險資金，單獨設(shè)立科目核算，結(jié)余清零。
（一）資金來源。按照上一年度大病醫(yī)療互助補(bǔ)充保險籌資總額的2%籌集罕見病保障資金。市醫(yī)保局會同市財政局根據(jù)保障資金運行情況，調(diào)整籌資比例。
（二）超支分擔(dān)。當(dāng)年度保障資金超年度預(yù)計使用保障資金額時，由大病醫(yī)療互助補(bǔ)充保險資金和藥品生產(chǎn)企業(yè)（或供應(yīng)商）共同分擔(dān)。具體分擔(dān)辦法由市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)另行制定。
（三）結(jié)余返還。保障資金當(dāng)期結(jié)余部分實行結(jié)余清零。
四、保障標(biāo)準(zhǔn)
保障資金對患者使用的符合本通知規(guī)定的藥品費用，在一個治療年度內(nèi)累加計算、分段報銷。年度藥品費用限額為46萬元，其中，醫(yī)保支付限額40萬元、個人負(fù)擔(dān)限額6萬元。對一個治療年度內(nèi)20萬元（含20萬）以內(nèi)藥品費用的報銷比例為70%，20萬元—46萬元（含46萬元）范圍藥品費用由保障資金據(jù)實結(jié)算。
五、管理服務(wù)
罕見病管理服務(wù)主要包括罕見病藥品保障范圍、認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)、機(jī)構(gòu)管理、就醫(yī)管理、結(jié)算管理、協(xié)議管理。藥品范圍采用企業(yè)申報、專家評審方式確定。由專家根據(jù)罕見病診療指南、臨床用藥需求、藥品說明書、用藥指南、專家共識制定《成都市罕見病用藥保障范圍及用藥認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)》，建立動態(tài)調(diào)整機(jī)制。由具備罕見病診治能力的醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)提供罕見病患者疾病的認(rèn)定和診治服務(wù)。由罕見病藥品生產(chǎn)商（供應(yīng)商）選定的特藥藥店作為罕見病藥品定點配送機(jī)構(gòu)。罕見病患者應(yīng)在罕見病定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，在罕見病藥品定點藥店購藥和結(jié)算。市醫(yī)保事務(wù)中心應(yīng)與罕見病藥品生產(chǎn)商（或供應(yīng)商）簽訂協(xié)議，協(xié)議簽訂期限為2年。藥品生產(chǎn)企業(yè)（供應(yīng)商）不得主動提出中止或解除協(xié)議（罕見病保障范圍藥品退出中國市場除外）。市醫(yī)療保障事務(wù)中心據(jù)此制定相關(guān)經(jīng)辦管理辦法，并組織實施。
六、施行時間
本通知自2021年1月1日起實施，有效期5年。
七、其他
市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可根據(jù)本通知制定經(jīng)辦管理措施。本通知實施前，涉及罕見病病種相關(guān)醫(yī)保政策繼續(xù)有效；在國內(nèi)有贈藥方案的藥品，納入我市罕見病用藥保障后，不得降低原贈藥力度。
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成都市醫(yī)療保障局??????成都市財政局
?成都市衛(wèi)生健康委員會
2021年1月18日
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