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項目
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內(nèi)容
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巡查方式
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檢查對象
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具體項目
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是
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否
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情況說明
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一、醫(yī)院規(guī)范設(shè)置情況
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1.醫(yī)院命名
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實地查看、網(wǎng)絡(luò)檢索、調(diào)取醫(yī)療機構(gòu)注冊系統(tǒng)信息
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醫(yī)院醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)證書、醫(yī)院網(wǎng)站和醫(yī)院懸掛的標(biāo)牌
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（1）醫(yī)院名稱是否符合規(guī)定。
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（2）醫(yī)院使用的標(biāo)識名稱、宣傳名稱與執(zhí)業(yè)證書登記名稱是否一致。
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2.醫(yī)院診療科目設(shè)置
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實地查看、調(diào)取醫(yī)療機構(gòu)注冊系統(tǒng)信息
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醫(yī)院管理部門、內(nèi)部科室
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（1）醫(yī)院實際執(zhí)業(yè)地址與登記地址是否一致。
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（2）醫(yī)院實際開設(shè)診療科目與登記科目是否一致。
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（3）是否存在對外出租科室的情形。
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3.醫(yī)院設(shè)備設(shè)施
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實地查看、線索追蹤
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醫(yī)院管理部門、內(nèi)部科室
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（1）醫(yī)院實際開放床位數(shù)量是否符合相應(yīng)的醫(yī)療機構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)。
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（2）醫(yī)院是否對照醫(yī)療機構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)配備相應(yīng)的設(shè)備設(shè)施，相關(guān)設(shè)備是否可用。
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二、醫(yī)院規(guī)范執(zhí)業(yè)情況
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4.人員資質(zhì)
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實地查看、資料審查、調(diào)取醫(yī)務(wù)人員注冊系統(tǒng)信息、線索追蹤
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醫(yī)院管理部門、內(nèi)部科室
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抽查不低于50人或不少于50%的在職醫(yī)務(wù)人員檔案，查看相關(guān)人員是否具備相關(guān)執(zhí)業(yè)資質(zhì)，是否存在醫(yī)務(wù)人員掛證、人員信息與實際情況不符等情形。
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5.醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用情況
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資料審查、病歷核查、線索追蹤、實地查看、網(wǎng)絡(luò)檢索
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醫(yī)院管理部門、內(nèi)部科室、病歷資料、管理材料、技術(shù)目錄、收費項目
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（1）醫(yī)院是否開展限制類技術(shù)臨床應(yīng)用并按要求備案。
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（2）醫(yī)院是否開展或變相開展禁止類技術(shù)臨床應(yīng)用。
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（3）醫(yī)院是否違規(guī)開展免疫細(xì)胞治療、干細(xì)胞臨床研究和治療。
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（4）醫(yī)院是否違規(guī)開展孕婦外周胎兒游離DNA產(chǎn)前篩查與診斷技術(shù)、人類輔助生殖技術(shù)。
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（5）醫(yī)院是否組織或參與實施非法采供卵、代孕等行為。
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6.藥品器械
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實地查看、病歷核查、線索追蹤、患者訪談、網(wǎng)絡(luò)檢索
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醫(yī)院內(nèi)部科室、藥房、病歷資料、收費項目、醫(yī)院患者
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（1）醫(yī)院是否以醫(yī)療名義推廣銷售所謂“保健”相關(guān)用品。
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（2）抽查藥品、耗材、器械、設(shè)備是否在有效期，是否有假藥、劣藥。
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（3）毒、麻、精、放等特殊藥品的安全管理是否到位。
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7.服務(wù)行為
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病歷核查、線索追蹤、患者訪談、實地查看、網(wǎng)絡(luò)檢索
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門診、病歷資料、收費項目、技術(shù)目錄、醫(yī)院患者
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（1）醫(yī)院是否存在以虛假診斷欺騙、誘使、強迫患者接受診療和消費等違法違規(guī)行為。
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（2）醫(yī)院是否存在偽造醫(yī)療文書或票據(jù)的行為。
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（3）醫(yī)院是否存在虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)、巧立名目、虛構(gòu)項目等情形。
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（4）醫(yī)院服務(wù)項目名稱與實際開展服務(wù)是否一致。
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（5）醫(yī)院是否存在過度診療、過度檢查、過度用藥等問題。
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（6）病歷書寫是否客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范。
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三、醫(yī)院運行管理情況
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8.制度建設(shè)
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資料審查、病歷核查
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醫(yī)院管理部門、處方材料、病歷資料
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（1）醫(yī)院是否有醫(yī)療質(zhì)量管理與控制工作制度、病歷質(zhì)量管理制度、醫(yī)療技術(shù)應(yīng)用管理制度、抗菌藥物分級管理制度、處方點評制度。
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（2）醫(yī)院是否有醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理目錄、手術(shù)分級管理目錄、醫(yī)師技術(shù)檔案。
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（3）醫(yī)院是否對本機構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量（安全）不良事件及管理缺陷進(jìn)行統(tǒng)計分析和持續(xù)改進(jìn)。
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9.醫(yī)院感染管理
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實地查看、資料審查
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醫(yī)院管理部門、相關(guān)科室或部門
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（1）醫(yī)院是否按規(guī)定設(shè)立或指定分管醫(yī)院感染管理工作的部門。
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（2）手術(shù)室、血液透析室、重癥監(jiān)護室、新生兒病房、消毒供應(yīng)室等重點部門的醫(yī)院感染防控是否符合要求。
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（3）醫(yī)療器械的清洗、消毒、滅菌等重點環(huán)節(jié)的醫(yī)院感染防控是否符合規(guī)范。
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10.院務(wù)公開
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實地查看
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院務(wù)公開材料
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（1）院務(wù)公開材料是否包括醫(yī)院基本情況、服務(wù)信息、行業(yè)作風(fēng)建設(shè)情況、患者就醫(yī)須知。
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（2）藥品、醫(yī)用材料和醫(yī)療服務(wù)價格信息是否在顯著位置可見。
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11.互聯(lián)網(wǎng)診療
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實地查看、網(wǎng)絡(luò)檢索、資料審查
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醫(yī)院管理部門，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院系統(tǒng)
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（1）互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院是否與所在地省級監(jiān)管平合進(jìn)行對接。
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（2）是否實施了第三級及以上信息安全等級保護。
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（3）是否對開展互聯(lián)網(wǎng)診療活動的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行了實名認(rèn)證。
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（4）互聯(lián)網(wǎng)診療活動是否做到全程留痕、可追溯。
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12.宣傳行為
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實地查看、網(wǎng)絡(luò)檢索、資料審查、線索追蹤
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醫(yī)院管理部門、內(nèi)部科室、醫(yī)院網(wǎng)站（含公眾號、微博、APP等，下同）
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（1）醫(yī)院在各種報刊、廣播、地方電視臺、網(wǎng)絡(luò)、墻體、噴繪、廣告牌、宣傳單等媒介發(fā)布的醫(yī)療廣告是否符合《醫(yī)療廣告管理辦法》規(guī)定。
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（2）醫(yī)院在自建網(wǎng)站、公眾號等自媒體上發(fā)布的宣傳內(nèi)容是否符合實際。
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13.行風(fēng)建設(shè)
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資料審查、線索追蹤、患者訪談
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醫(yī)院管理部門、內(nèi)部科室、醫(yī)院患者
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（1）醫(yī)院是否按照《醫(yī)療機構(gòu)及其從業(yè)人員九項準(zhǔn)則》建立院內(nèi)行風(fēng)管理制度。
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（2）是否存在收受、索要紅包的現(xiàn)象。
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（3）醫(yī)院是否建立投訴接待制度并及時處理投訴糾紛。
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四、醫(yī)院新冠肺炎疫情常態(tài)化防控工作情況
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14.發(fā)熱門診設(shè)置
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實地查看、資料審查、員工訪談
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發(fā)熱門診
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（1）發(fā)熱門診是否符合“三區(qū)兩通道”要求。
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（2）發(fā)熱門診是否具備獨立完成發(fā)熱患者檢驗檢測的條件。
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（3）抽查相關(guān)工作人員是否掌握發(fā)熱患者處置流程。
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15.疫情常態(tài)化防控措施
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實地查看、資料審查、員工訪談、患者訪談
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發(fā)熱門診、門診、內(nèi)部科室、醫(yī)院管理部門
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（1）醫(yī)院是否存在違規(guī)接診發(fā)熱患者的情形。
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（2）醫(yī)院工作人員是否按要求規(guī)范使用防護裝備。
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（3）消毒用品是否按需求配備到指定位置。
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（4）就醫(yī)惠者是否存在扎堆聚集現(xiàn)象。
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（5）住院患者是否持核酸檢測陰性證明住院。
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（6）陪護人員是否相對固定、進(jìn)行核酸篩查、不隨意進(jìn)出病房。
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（7）醫(yī)院工作人員是否開展定期核酸檢測和日常健康監(jiān)測等。
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（8）醫(yī)院診室和病房是否開窗通風(fēng)或設(shè)有新風(fēng)系統(tǒng)，是否設(shè)置緩沖病房。
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（9）醫(yī)院是否圍繞新冠肺炎病例發(fā)現(xiàn)、報告、院感防控、醫(yī)務(wù)人員個人防護等流程進(jìn)行全員培訓(xùn)和演練。
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巡查部門：???????????????????? ???????????????????????????巡查組：（簽字）
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被巡查醫(yī)院：（蓋章）??????????????????????????????????????醫(yī)院負(fù)責(zé)人：（簽字）??????????????????????????????????????????????????????????????????
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?????????????????????????????????????????????????年??????月??????日
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