各直屬分局，市醫(yī)療保障中心，各定點醫(yī)藥機構(gòu)：
??為深入貫徹落實市委、市政府和國家、省醫(yī)保局關(guān)于加強醫(yī)?；鸨O(jiān)管的部署要求，進一步規(guī)范醫(yī)保服務(wù)行為，嚴守醫(yī)?；鸢踩t線，我局制定了《2023年醫(yī)?；鸨O(jiān)管自查自糾專項行動工作方案》，現(xiàn)印發(fā)給你們，請認真組織實施。
??廈門市醫(yī)療保障局
??2023年3月24日
??（此件主動公開）
2023年廈門市醫(yī)?；鸨O(jiān)管自查自糾專項行動工作方案
??根據(jù)《國家醫(yī)療保障局關(guān)于做好2023年醫(yī)療保障基金監(jiān)管工作的通知》（醫(yī)保函〔2023〕1號）、《福建省醫(yī)療保障局關(guān)于做好2023年醫(yī)療保障基金監(jiān)管工作的通知》（閩醫(yī)?；楹?023〕11號）及《廈門市醫(yī)療保障局關(guān)于做好2023年醫(yī)療保障基金監(jiān)管工作的通知》（廈醫(yī)?！?023〕28號）文件要求，為進一步加強醫(yī)保基金監(jiān)管，規(guī)范醫(yī)保服務(wù)行為，維護廣大參保人的合法權(quán)益，保障醫(yī)?；鸢踩?，結(jié)合我市實際，制定本方案：
??一、工作目標
??堅持目標導(dǎo)向和問題導(dǎo)向相結(jié)合，嚴厲打擊欺詐騙保行為，規(guī)范定點醫(yī)藥機構(gòu)醫(yī)保基金使用行為，強化定點醫(yī)藥機構(gòu)醫(yī)?；鹗褂弥黧w責任，持之以恒建立健全醫(yī)?；鸨O(jiān)管長效機制，確?；鸢踩咝?、合理規(guī)范使用，持續(xù)增強參?；颊攉@得感和幸福感。
??二、檢查對象
??全市所有醫(yī)保定點醫(yī)藥機構(gòu)。
??三、檢查范圍
??2022年1月1日以來納入醫(yī)?；鹬Ц斗秶乃嗅t(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)和醫(yī)藥服務(wù)行為。
??四、檢查內(nèi)容
??各定點醫(yī)藥機構(gòu)要嚴格對照《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》等法規(guī)文件規(guī)定，從“醫(yī)保管理問題、一般違法違規(guī)行為、欺詐騙保行為”三個層次全面開展自查自糾工作，細化整改措施，明確完成時限和責任科（部）室、責任人，確保整改到位：
??（一）基金使用內(nèi)部管理情況，財務(wù)管理情況，病歷相關(guān)資料管理情況，藥品和醫(yī)用耗材進銷存管理情況；
??（二）分解住院、掛床住院；
??（三）違反診療規(guī)范過度診療、過度檢查、分解處方、超量開藥、重復(fù)開藥或者提供其他不必要的醫(yī)藥服務(wù)；
??（四）重復(fù)收費、超標準收費、分解收費或者提供其他不必要的醫(yī)藥服務(wù)；
??（五）串換收費、醫(yī)用耗材、診療項目和服務(wù)設(shè)施；
??（六）為參保人員利用其享受醫(yī)保待遇的機會轉(zhuǎn)賣藥品，接收返還現(xiàn)金、實物或者獲得其他非法利益提供便利；
??（七）將不屬于醫(yī)療保障基金支付范圍的醫(yī)藥費用納入醫(yī)?；鸾Y(jié)算；
??（八）誘導(dǎo)、協(xié)助他人冒名或者虛假就醫(yī)、購藥，提供虛假證明材料，或者串通他人虛開費用單據(jù)；
??（九）偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫(yī)學文書、醫(yī)學證明、會計憑證、電子信息等有關(guān)資料；
??（十）虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項目；
??（十一）其他騙取醫(yī)療保障基金支出的行為。
??五、工作安排
??自查自糾行動時間為2023年3月至6月底，分四個階段實施。
??（一）安排部署階段（2023年3月31日前）。各醫(yī)藥機構(gòu)成立工作專班，明確責任科（部）室、責任人，統(tǒng)籌調(diào)度自查自糾工作，制定工作方案，研究整改措施，切實做好自查自糾工作安排部署。
??（二）自查整改階段（2023年4月30日前）。各醫(yī)藥機構(gòu)要嚴格對照《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》《廈門市醫(yī)療保障定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)協(xié)議》《廈門市醫(yī)療保障定點零售藥店服務(wù)協(xié)議》等法規(guī)文件規(guī)定，從“醫(yī)保管理問題、一般違法違規(guī)行為、欺詐騙保行為”三個層次全面開展自查自糾工作，重點針對檢查檢驗、康復(fù)理療等領(lǐng)域，及時做好自查整改，并于2023年4月30日前向直屬一分局（思明、海滄、集美）、二分局（湖里、同安、翔安）提交自查整改報告，根據(jù)自查自糾情況附上相應(yīng)的明細表。
??（三）抽查復(fù)查階段（2023年6月20日前）。各直屬分局于2023年6月20日前根據(jù)機構(gòu)自查情況開展抽查復(fù)查，針對自查自糾不到位、問題嚴重的定點醫(yī)藥機構(gòu)開展現(xiàn)場重點檢查。經(jīng)現(xiàn)場檢查核實存在虛報、瞞報、自查自糾整改未到位或未整改的，依法依規(guī)從重處理。
??（四）總結(jié)提升階段（2023年6月30日前）。各直屬分局于6月25日前形成自查自糾專項工作書面報告上報局稽查處，局稽查處于6月30日前分析總結(jié)自查自糾專項工作的做法、成效和存在的問題，形成自查自糾專項工作報告。
??六、工作要求
??（一）加強組織領(lǐng)導(dǎo)。直屬分局負責落實轄區(qū)內(nèi)定點醫(yī)藥機構(gòu)自查自糾專項工作，全面組織排查整改，及時掌握自查自糾進展情況，及時跟進處理，查處違規(guī)行為，做到即知即改、立行立改、以查促改。對自查自糾中暴露出的共性問題，針對性健全醫(yī)保服務(wù)管理、規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，建立長效監(jiān)管機制。對違法違規(guī)違約行為，按規(guī)定做好處理。
??（二）落實主體責任。各定點醫(yī)藥機構(gòu)要高度重視本次自查自糾專項工作，嚴格落實醫(yī)保基金使用主體責任；要成立工作專班，統(tǒng)籌調(diào)度自查自糾工作，做好安排部署；針對自查自糾內(nèi)容剖析問題根源，研究整改措施，明確整改責任，促進內(nèi)部管理，真抓實干確保自查自糾工作取得實效。
??（三）嚴肅問題處理。對于自查整改期間主動履職、積極自查、及時整改、主動退回醫(yī)保基金的，可依法從輕、減輕處理；對有意隱瞞、自查不認真、不徹底的情況，醫(yī)保部門將依據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》等法律法規(guī)嚴肅處理，同時依法依紀，將相關(guān)責任單位和責任人移交紀委監(jiān)委和相關(guān)部門處理。