各區(qū)醫(yī)保局、民政局、衛(wèi)生健康委，各有關(guān)單位：
??? 現(xiàn)將《天津市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)定點(diǎn)護(hù)理機(jī)構(gòu)管理辦法（試行）》印發(fā)給你們，請(qǐng)遵照?qǐng)?zhí)行。
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2021年2月10日
天津市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)定點(diǎn)護(hù)理機(jī)構(gòu)
管理辦法（試行）
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第一章?總?則
第一條?為加強(qiáng)本市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)定點(diǎn)護(hù)理機(jī)構(gòu)管理，培育和規(guī)范養(yǎng)老服務(wù)市場(chǎng)，根據(jù)《國(guó)家醫(yī)保局?財(cái)政部關(guān)于擴(kuò)大長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》（醫(yī)保發(fā)〔2020〕37號(hào)）、《天津市人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)天津市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)實(shí)施方案的通知》（津政辦規(guī)〔2020〕24號(hào)）等有關(guān)規(guī)定，結(jié)合本市實(shí)際，制定本辦法。
第二條?本辦法所稱長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)定點(diǎn)護(hù)理機(jī)構(gòu)（以下簡(jiǎn)稱“定點(diǎn)護(hù)理機(jī)構(gòu)”），是指為長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)參保人員提供護(hù)理服務(wù)，按規(guī)定條件和程序簽訂定點(diǎn)護(hù)理機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議的機(jī)構(gòu)。
第三條?本辦法適用于本市定點(diǎn)護(hù)理機(jī)構(gòu)的協(xié)議簽訂、服務(wù)管理、費(fèi)用結(jié)算、考核監(jiān)督等管理活動(dòng)。
第四條?市和區(qū)醫(yī)療保障行政部門負(fù)責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)定點(diǎn)護(hù)理機(jī)構(gòu)的統(tǒng)籌管理工作。
民政、衛(wèi)生健康行政部門在各自職責(zé)范圍內(nèi)負(fù)責(zé)定點(diǎn)護(hù)理機(jī)構(gòu)的行業(yè)管理工作。
市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（以下簡(jiǎn)稱醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)）負(fù)責(zé)提供定點(diǎn)護(hù)理機(jī)構(gòu)經(jīng)辦服務(wù)，可將部分經(jīng)辦業(yè)務(wù)委托商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)（以下簡(jiǎn)稱委托經(jīng)辦機(jī)構(gòu)）辦理。
市醫(yī)療保障行政執(zhí)法機(jī)構(gòu)受市醫(yī)療保障行政部門委托，具體實(shí)施定點(diǎn)護(hù)理機(jī)構(gòu)監(jiān)督檢查等行政執(zhí)法工作。
第五條?堅(jiān)持優(yōu)化配置、公平公正、平等協(xié)商、動(dòng)態(tài)管理原則，做好定點(diǎn)護(hù)理機(jī)構(gòu)管理工作。
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第二章?協(xié)議簽訂
第六條?本市養(yǎng)老機(jī)構(gòu)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)，以及與街道辦事處（鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府）、民政等部門簽訂運(yùn)營(yíng)本市社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)設(shè)施合同的其他企事業(yè)單位、社會(huì)組織（以下統(tǒng)稱護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)），根據(jù)自身服務(wù)能力，可自愿向委托經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)單獨(dú)或者同時(shí)提供機(jī)構(gòu)護(hù)理、居家護(hù)理服務(wù)。
第七條?已納入本市基本醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)范圍的護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)，經(jīng)申請(qǐng)并簽訂長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議后作為定點(diǎn)護(hù)理機(jī)構(gòu)。
第八條?未納入本市基本醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)范圍的護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)，符合以下條件的，可申請(qǐng)為定點(diǎn)護(hù)理機(jī)構(gòu)。
（一）遵守國(guó)家和本市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)管理和基金使用方面規(guī)定，近一年內(nèi)未因違反長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定受到行政處罰；
（二）在本市依法注冊(cè)登記，并正式運(yùn)營(yíng)滿3個(gè)月；
（三）本身具備醫(yī)療機(jī)構(gòu)資質(zhì)，不具備醫(yī)療機(jī)構(gòu)資質(zhì)的應(yīng)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂合作協(xié)議。居家護(hù)理服務(wù)涉及醫(yī)療護(hù)理項(xiàng)目的，還應(yīng)由具備巡診、家醫(yī)等護(hù)理服務(wù)資質(zhì)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供。
（四）能夠配備符合長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)服務(wù)管理要求和接入本市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)信息系統(tǒng)的軟、硬件設(shè)備；
（五）按規(guī)定應(yīng)當(dāng)具備的其他條件。
第九條?符合第八條規(guī)定的護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)申請(qǐng)時(shí)，應(yīng)當(dāng)提交以下材料：
（一）天津市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)定點(diǎn)護(hù)理機(jī)構(gòu)申請(qǐng)；
（二）主管部門頒發(fā)的相關(guān)資質(zhì)材料、營(yíng)業(yè)執(zhí)照等；
（三）運(yùn)營(yíng)本市社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)設(shè)施的，應(yīng)提供與街道辦事處（鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府）、民政等部門簽訂的相關(guān)合同；
（四）不具備醫(yī)療機(jī)構(gòu)資質(zhì)的，還應(yīng)提供與醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂合作協(xié)議文本；
（五）近一年內(nèi)未因違反長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定受到相關(guān)部門行政處罰的書面承諾；
（六）其他相關(guān)材料。
第十條?按照公開、公平、公正原則，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)組織委托經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通過申請(qǐng)、材料審核、現(xiàn)場(chǎng)核查、社會(huì)公示等程序，在30個(gè)工作日內(nèi)，確定定點(diǎn)護(hù)理機(jī)構(gòu)，并簽訂三方服務(wù)協(xié)議。
第十一條?長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)服務(wù)人員應(yīng)是與定點(diǎn)護(hù)理機(jī)構(gòu)簽訂勞動(dòng)（勞務(wù)）合同的醫(yī)師、助理醫(yī)師、護(hù)士，以及經(jīng)市民政局、市人社局或者市衛(wèi)生健康委及其認(rèn)定或者委托的培訓(xùn)機(jī)構(gòu)培訓(xùn)合格并頒發(fā)結(jié)業(yè)證書的養(yǎng)老服務(wù)相關(guān)人員。參保人員家屬、鄰居等與定點(diǎn)護(hù)理機(jī)構(gòu)簽訂勞動(dòng)（勞務(wù)）合同，納入定點(diǎn)護(hù)理機(jī)構(gòu)人員統(tǒng)一管理，接受日常培訓(xùn)；定點(diǎn)護(hù)理機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)合理支付報(bào)酬。鼓勵(lì)定點(diǎn)護(hù)理機(jī)構(gòu)為服務(wù)人員購(gòu)買第三方責(zé)任險(xiǎn)、意外險(xiǎn)。
第十二條?定點(diǎn)護(hù)理機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議期為自然年度，服務(wù)協(xié)議原則上每年簽訂一次。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)制定全市統(tǒng)一的三方服務(wù)協(xié)議，規(guī)范定點(diǎn)護(hù)理機(jī)構(gòu)服務(wù)管理、費(fèi)用結(jié)算、協(xié)議考核、違約責(zé)任等事項(xiàng)。
第十三條?定點(diǎn)護(hù)理機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立與長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)要求相適應(yīng)的內(nèi)部管理制度、配備專門管理人員，并按照全市統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)制作長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)定點(diǎn)護(hù)理機(jī)構(gòu)標(biāo)牌，妥善懸掛、保管。
第十四條?定點(diǎn)護(hù)理機(jī)構(gòu)因機(jī)構(gòu)性質(zhì)變化等導(dǎo)致法律責(zé)任主體發(fā)生變更的，應(yīng)當(dāng)自主管部門批準(zhǔn)之日起10個(gè)工作日內(nèi)，重新提出申請(qǐng)，符合要求的，重新簽訂服務(wù)協(xié)議。涉及其它變更事項(xiàng)的，應(yīng)當(dāng)自主管部門批準(zhǔn)之日起10個(gè)工作日內(nèi)提出申請(qǐng)，委托經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)及時(shí)完成變更。
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第三章?服務(wù)管理
第十五條?定點(diǎn)護(hù)理機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)組織長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)服務(wù)人員按照本辦法第十一條要求，參加相關(guān)部門組織的規(guī)范化培訓(xùn)，按規(guī)定取得相關(guān)結(jié)業(yè)證書。
第十六條?定點(diǎn)護(hù)理機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)通過長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)信息系統(tǒng)如實(shí)申報(bào)本機(jī)構(gòu)和服務(wù)人員、護(hù)理床位等相關(guān)信息。委托經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)將定點(diǎn)護(hù)理機(jī)構(gòu)及其服務(wù)人員納入實(shí)名制管理，未納入實(shí)名制管理的，基金不予支付。
第十七條?提供機(jī)構(gòu)護(hù)理服務(wù)的定點(diǎn)護(hù)理機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)設(shè)置相對(duì)獨(dú)立管理的護(hù)理病區(qū)、護(hù)理床位。其中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可將內(nèi)科、老年病學(xué)科、臨終關(guān)懷科、康復(fù)醫(yī)學(xué)科、安寧療護(hù)等相關(guān)科室的部分病區(qū)作為護(hù)理病區(qū)，部分床位作為護(hù)理床位。設(shè)置護(hù)理床位的，在計(jì)算基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)能力時(shí)予以相應(yīng)調(diào)整。
第十八條?定點(diǎn)護(hù)理機(jī)構(gòu)開展機(jī)構(gòu)護(hù)理的，服務(wù)人員與護(hù)理床位數(shù)配比不低于1:4；開展居家護(hù)理的，服務(wù)人員數(shù)量和實(shí)時(shí)簽約達(dá)到重度失能標(biāo)準(zhǔn)的參保人員比不低于1:30。
第十九條?定點(diǎn)護(hù)理機(jī)構(gòu)應(yīng)對(duì)提出失能評(píng)定申請(qǐng)的參保人員失能狀態(tài)進(jìn)行初步篩查，將建議失能評(píng)定的參保人員向委托經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提交申請(qǐng)及材料。定點(diǎn)護(hù)理機(jī)構(gòu)不得降低初步篩查標(biāo)準(zhǔn)，申請(qǐng)?jiān)u定人員通過率（達(dá)到重度失能標(biāo)準(zhǔn)人數(shù)/申請(qǐng)?jiān)u定人員數(shù)×100%）將作為考核指標(biāo)，納入?yún)f(xié)議管理。
第二十條?定點(diǎn)護(hù)理機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按要求為參保人員提供機(jī)構(gòu)護(hù)理或居家護(hù)理服務(wù)，合理制定護(hù)理服務(wù)計(jì)劃并簽訂協(xié)議，護(hù)理服務(wù)計(jì)劃報(bào)委托經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，明確相關(guān)服務(wù)項(xiàng)目、內(nèi)容、頻次、時(shí)間，以及雙方權(quán)利義務(wù)。
第二十一條?定點(diǎn)護(hù)理機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)主動(dòng)向社會(huì)公示本機(jī)構(gòu)護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目和價(jià)格。已納入長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)基金支付的費(fèi)用，不得向參保人員重復(fù)收取。
第二十二條?定點(diǎn)護(hù)理機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)參保人員的服務(wù)計(jì)劃、護(hù)理記錄和財(cái)務(wù)憑證等長(zhǎng)期護(hù)理檔案管理，檔案資料應(yīng)真實(shí)、準(zhǔn)確、完整，按照檔案管理要求妥善保存。
第二十三條?參保人員變更護(hù)理服務(wù)方式（機(jī)構(gòu)護(hù)理、居家護(hù)理）的，從變更次月起按新的護(hù)理服務(wù)方式享受待遇。
第二十四條?定點(diǎn)護(hù)理機(jī)構(gòu)不得以長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的名義違規(guī)進(jìn)行廣告宣傳或者開展違反長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)政策的宣傳。
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第四章?費(fèi)用結(jié)算
第二十五條?參保人員憑醫(yī)保電子憑證、社?？ǖ?，到定點(diǎn)護(hù)理機(jī)構(gòu)辦理手續(xù)后，發(fā)生的應(yīng)當(dāng)由長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)基金支付的機(jī)構(gòu)護(hù)理或者居家護(hù)理服務(wù)費(fèi)，實(shí)行聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。
第二十六條?定點(diǎn)護(hù)理機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)通過長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)信息系統(tǒng)，如實(shí)向委托經(jīng)辦機(jī)構(gòu)上傳參保人員護(hù)理服務(wù)費(fèi)用明細(xì)及相關(guān)資料，不得虛假上傳。
第二十七條?委托經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)及時(shí)完成護(hù)理服務(wù)費(fèi)審核，建立初審、復(fù)審兩級(jí)審核機(jī)制。定點(diǎn)護(hù)理機(jī)構(gòu)違規(guī)申報(bào)費(fèi)用經(jīng)審查核實(shí)的，委托經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不予支付。定點(diǎn)護(hù)理機(jī)構(gòu)不得將不予支付的費(fèi)用轉(zhuǎn)由參保人員承擔(dān)。
第二十八條?參保人員在定點(diǎn)護(hù)理機(jī)構(gòu)護(hù)理床位發(fā)生的護(hù)理服務(wù)費(fèi)，按日定額結(jié)算；發(fā)生的居家護(hù)理服務(wù)費(fèi)，按月定額結(jié)算（不足月時(shí)按天計(jì)算）。應(yīng)由個(gè)人承擔(dān)的費(fèi)用，由個(gè)人支付給定點(diǎn)護(hù)理機(jī)構(gòu)。
第二十九條?建立服務(wù)質(zhì)量保證金制度。對(duì)定點(diǎn)護(hù)理機(jī)構(gòu)符合規(guī)定的費(fèi)用，委托經(jīng)辦機(jī)構(gòu)月度結(jié)算時(shí)結(jié)付90%，其余10%作為服務(wù)質(zhì)量保證金，在年終考核后結(jié)算。
第三十條?參保人員在醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療期間中止享受長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)待遇。定點(diǎn)護(hù)理機(jī)構(gòu)未及時(shí)停止結(jié)算造成基金損失的，或者存在其他違規(guī)行為造成基金損失的，由定點(diǎn)護(hù)理機(jī)構(gòu)承擔(dān)，并按要求予以返還。
第三十一條?定點(diǎn)護(hù)理機(jī)構(gòu)在同一承辦片區(qū)，設(shè)立分支機(jī)構(gòu)的，應(yīng)當(dāng)將分支機(jī)構(gòu)設(shè)置情況和信息申報(bào)至委托經(jīng)辦機(jī)構(gòu)；跨片區(qū)設(shè)立的，應(yīng)與片區(qū)委托經(jīng)辦機(jī)構(gòu)分別簽訂服務(wù)協(xié)議。分支機(jī)構(gòu)應(yīng)以定點(diǎn)護(hù)理機(jī)構(gòu)名義申報(bào)結(jié)算。
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第五章?考核監(jiān)督
第三十二條?委托經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立運(yùn)行分析、日常巡查、投訴舉報(bào)等管理制度，通過抽查隨訪、滿意度調(diào)查等手段，加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)護(hù)理機(jī)構(gòu)跟蹤管理，實(shí)現(xiàn)100%覆蓋。定點(diǎn)護(hù)理機(jī)構(gòu)應(yīng)主動(dòng)接受有關(guān)部門的管理與監(jiān)督。
第三十三條?醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)制定定點(diǎn)護(hù)理機(jī)構(gòu)及其人員協(xié)議考核管理辦法，重點(diǎn)將申請(qǐng)?jiān)u定人員通過率、抽查情況、舉報(bào)投訴情況等納入考核內(nèi)容。協(xié)議期滿前，委托經(jīng)辦機(jī)構(gòu)開展對(duì)履行協(xié)議情況考核，考核結(jié)果與服務(wù)質(zhì)量保證金、協(xié)議續(xù)簽掛鉤?？己饲闆r向社會(huì)公示，并報(bào)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。
第三十四條?醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、委托經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)護(hù)理機(jī)構(gòu)及其工作人員、參保人員存在違法違規(guī)行為，屬于長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議約定內(nèi)容的，按照協(xié)議約定進(jìn)行處理；屬于法律、法規(guī)和規(guī)章行政處罰規(guī)定范疇的，依法給予行政處罰；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。
第三十五條?建立健全基金監(jiān)管機(jī)制，創(chuàng)新基金監(jiān)管手段。加快推進(jìn)人臉識(shí)別、衛(wèi)星定位、“互聯(lián)網(wǎng)+”等創(chuàng)新技術(shù)在基金監(jiān)管和協(xié)議管理工作中的應(yīng)用。
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第六章?附則
第三十六條?本辦法由市醫(yī)療保障行政部門負(fù)責(zé)解釋。
第三十七條?本辦法自印發(fā)之日起施行，有效期2年。