??? 一、為什么要出臺《關(guān)于健全基本醫(yī)療保險參保長效機制的通知》（以下簡稱“《通知》”）？
??? 近年來，我區(qū)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險參保人數(shù)連續(xù)五年正增長，脫貧人口、監(jiān)測對象等特殊群眾參保率均達99%以上，基本醫(yī)保參保率持續(xù)穩(wěn)定在97%以上，參保質(zhì)量持續(xù)提升，參保結(jié)構(gòu)更加優(yōu)化，全民參保成果得到進一步鞏固。絕大多數(shù)群眾都能夠連續(xù)參保，為制度可持續(xù)運行作出了重要貢獻。但是，在制度運行過程中，仍然存在一些問題。一是動員繳費仍有堵點。近年來，部分群眾參保積極性不高，參保意識不強。要穩(wěn)住97%的全區(qū)平均參保率，在參保動員主體方面，應當從行政部門主導，轉(zhuǎn)向全社會共同推動。《通知》積極回應群眾訴求，對跨部門聯(lián)合動員方面給出了努力方向。二是籌資待遇政策仍需完善。由于醫(yī)療費用持續(xù)上漲，居民醫(yī)保個人繳費標準連續(xù)上漲，參保群眾希望完善居民醫(yī)?；I資機制；部分群眾缺乏共濟意識，身體健康時不愿參保，生病時選擇性參保，或中青年不參保，只給看病多花錢多的老人小孩參保。另外，連續(xù)參保群眾迫切希望得到一定激勵，每年沒病的人員也希望獲得一定政策傾斜?！锻ㄖ贩e極回應群眾的合理訴求，有針對性地完善籌資和待遇政策，更好維護全體參保人的利益。三是參保工作機制仍需健全。近年來，數(shù)字賦能醫(yī)保成效顯著，重復參保治理有效，我區(qū)參保數(shù)據(jù)質(zhì)量持續(xù)提升，但各地參保動員一線工作人員還是強烈希望能夠更加及時實現(xiàn)部門數(shù)據(jù)共享，健全部門協(xié)同機制?！锻ㄖ丰槍ぷ鲄f(xié)同中存在的問題，著力強化數(shù)據(jù)共享機制、部門協(xié)同機制、參保繳費服務、宣傳動員機制，為實現(xiàn)更加精準擴面提供堅實的基礎(chǔ)支撐。
??? 二、《通知》包括哪些內(nèi)容？有什么特點？
??? 《通知》包括的主要內(nèi)容有：一是完善激勵約束機制。提出對居民醫(yī)保連續(xù)參保人員和基金零報銷人員分別提高大病保險最高支付限額，對未在居民醫(yī)保集中參保期內(nèi)參?；蛑袛嗬U費人員再參保的待遇等待期進行了明確，并為修復變動待遇等待期提供了途徑，這是居民醫(yī)保制度的重要完善。二是健全精準擴面機制。在全區(qū)推進建設(shè)“一人一檔”全民參保數(shù)據(jù)庫，助力各地精準參保擴面。三是完善參保動員機制。廣泛動員各單位，創(chuàng)新形式，豐富載體，營造良好參保氛圍。四是強化部門協(xié)同機制。進一步明確政府相關(guān)部門在參保工作中的職責，強化工作聯(lián)動。五是完善信息共享機制。依托數(shù)據(jù)共享交換平臺、數(shù)字政務一體化平臺推進信息共享，各部門協(xié)同推動參保擴面工作。六是健全完善保障機制。各地區(qū)按規(guī)定落實經(jīng)費保障政策。有條件的地區(qū)可根據(jù)參保計劃完成情況及參保質(zhì)量等情況給予激勵，充分調(diào)動基層積極性。
??? 《通知》的主要特點：一是聚焦重點。在完善籌資和待遇政策上，重點聚焦領(lǐng)取失業(yè)保險金人員、重度失能人員，創(chuàng)新提出一系列有效有力的工作機制，如支持職工醫(yī)保個人賬戶共濟范圍擴大至近親屬等，可用于支付已參保共濟對象參加居民醫(yī)保、居民長期護理保險的個人繳費和已參保共濟對象在定點醫(yī)藥機構(gòu)就醫(yī)購藥發(fā)生的個人負擔的醫(yī)藥費用。二是著眼長效。對部門信息共享、協(xié)同推動參保擴面、控制醫(yī)療費用不合理上漲等方面作出了制度性安排。三是重視激勵。連續(xù)參保有激勵，沒看病沒花醫(yī)保基金的有獎勵，為斷保后的變動待遇等待期提供了修復機制，職工醫(yī)保個人賬戶共濟的范圍擴大，鼓勵有條件的地區(qū)探索以家庭為單位組織動員參保等。
??? 三、《通知》出臺后，參加基本醫(yī)保有哪些重大利好？
??? 《通知》發(fā)布后，參保人將可以享有六大紅利——“放、拓、提、獎、便、省”。
??? “放”：指繼續(xù)落實在常住地、就業(yè)地參加基本醫(yī)保不受戶籍限制的政策。推動外地戶籍中小學生、學齡前兒童在常住地參加居民醫(yī)保，靈活就業(yè)人員、農(nóng)民工、新就業(yè)形態(tài)人員在就業(yè)地參加職工醫(yī)保。
??? “拓”：指拓寬個賬共濟范圍。支持職工醫(yī)保個人賬戶共濟范圍擴大至近親屬等，可用于支付已參保共濟對象參加居民醫(yī)保、居民長期護理保險的個人繳費和已參保共濟對象在定點醫(yī)藥機構(gòu)就醫(yī)購藥發(fā)生的個人負擔的醫(yī)藥費用。
??? “提”：指連續(xù)參加居民醫(yī)保的參保人員提高大病保險封頂線，也就是我們常說的最高支付限額。自2025年起，對連續(xù)參加居民醫(yī)保滿4年的參保人員，之后每連續(xù)參保1年，提高居民大病保險最高支付限額2000元。
??? “獎”：指建立居民醫(yī)?；鹆銏箐N人員的獎勵機制，當年沒有享受報銷的參保群眾，次年提高大病保險的最高支付限額2000元。
??? “便”：更加方便參保人員就近享受醫(yī)保服務，積極創(chuàng)造條件，及時將自愿申請且符合條件的村衛(wèi)生室納入醫(yī)保結(jié)算范圍，推動實時結(jié)算，推動集采藥品更多在基層落地，把集采紅利更多釋放給基層。
??? “省”：指讓群眾就醫(yī)辦事更省心。推進醫(yī)保電子地圖、醫(yī)保藥品比價信息公開、醫(yī)保錢包建設(shè)等便民利民應用工程的實施，群眾在“家門口”就可以辦理各類醫(yī)保業(yè)務。
??? 四、大家都很關(guān)心職工醫(yī)保個人賬戶里的錢能不能給家里人用，請問《通知》出臺后，職工醫(yī)保個人賬戶家庭共濟有什么新規(guī)定？
??? 職工醫(yī)保個人賬戶里的錢可以給家里人用，“家庭共濟能參保，幫助老人幫助小”。此次文件的出臺，不僅肯定了職工醫(yī)保個人賬戶共濟的做法，還進一步優(yōu)化了原本的個人賬戶共濟政策。特別是共濟范圍進一步擴大到近親屬等。文件規(guī)定，支持職工醫(yī)保個人賬戶共濟范圍擴大至近親屬等，可用于支付已參保共濟對象參加居民醫(yī)保、居民長期護理保險的個人繳費和已參保共濟對象在定點醫(yī)藥機構(gòu)就醫(yī)購藥發(fā)生的個人負擔的醫(yī)藥費用。需要說明的是，職工醫(yī)保個人賬戶里的錢可以共濟，但是卡（碼）不能共用。
??? 五、為什么要設(shè)置居民醫(yī)保的連續(xù)參保激勵政策？
??? 與職工醫(yī)保相比，居民醫(yī)保非強制參保，自建立以來激勵機制相對欠缺。對連續(xù)參保、沒有生病、沒有發(fā)生醫(yī)保報銷的群眾缺少激勵政策。這次文件提出建立居民醫(yī)保的參保激勵政策，實施分類施策，鼓勵參保人員自我健康管理，鼓勵連續(xù)參保。需要說明的是，連續(xù)參保激勵和基金零報銷激勵每年分別可以獎勵2000元大病保險最高支付限額，累計提高總額不超過全區(qū)居民大病保險原封頂線的20%。
??? 六、基金零報銷激勵，是當年沒使用過醫(yī)?；疬€是沒使用過大病報銷？
??? 《通知》提出，基金零報銷激勵，獎勵的是當年沒有使用過醫(yī)?；鸬木用襻t(yī)保參保群眾，即沒有使用過醫(yī)?；饒箐N，包括門診、住院在內(nèi)的所有的醫(yī)療費用，才能在下一年享受報銷激勵?；鹆銏箐N激勵每年可以享受2000元的大病保險獎勵額度。
??? 七、為什么連續(xù)參保激勵、基金零報銷激勵獎勵的是大病保險最高支付限額？
??? 因為對參保群眾來說，大病是最容易導致因病致貧、因病返貧的。只要連續(xù)參保、基金零報銷，每年都可以享受增加后新的大病保險額度，等于每年額外獲得超過4000元的大病保險保障額度。使用了大病保險的獎勵額度后，零報銷激勵額度才會清零，重新計算。
??? 八、獎勵額度清零時，是針對所有的獎勵額度嗎？
??? 使用大病保險的獎勵額度后，只有零報銷獎勵額度清零，不針對連續(xù)參保激勵，只要連續(xù)參保并參加居民醫(yī)保滿4年，就一直可以享受連續(xù)參保這個激勵。如果中斷參保，前期連續(xù)參保積累的年限自動清零，再參加居民醫(yī)保時，年限需要重新計算。前期積累的獎勵額度繼續(xù)保留。
??? 根據(jù)《通知》精神，如果當年發(fā)生了大病報銷并使用了獎勵額度，那么前期積累的零報銷獎勵額度就會被清零，第2年重新開始計算零報銷獎勵額度。
??? 九、為什么專門設(shè)定居民醫(yī)保非集中征繳期繳費和斷繳人員的等待期？
??? 醫(yī)保制度設(shè)置待遇等待期是適應我國國情的需要。與很多國家的社會保險采取強制參保不同，我國居民醫(yī)保當前還不是強制參保，設(shè)置等待期實際上是對所有參保人的保護。如果不采取必要的保護措施，就可能有部分人員選擇性參保繳費，在健康時不參保不繳費不做貢獻，在生病時參保繳費享受別人的貢獻，這對其他參保群眾來說是極不公平的。自感生病了再參保，用幾百元的繳費，平均報銷幾千元，嚴重損害全體參保人的權(quán)益。因此著眼制度長期可持續(xù)，需要對斷繳人員和未按時參保人員設(shè)定待遇等待期，在等待期里發(fā)生的醫(yī)療費用，醫(yī)保將不予報銷。
??? 十、我區(qū)將如何推動參保宣傳？
??? 做好政策宣傳，推動全民參保。根據(jù)《通知》，每年9月份開展基本醫(yī)保參保集中宣傳活動，廣泛發(fā)動各級醫(yī)保部門、定點醫(yī)藥機構(gòu)等，創(chuàng)新宣傳形式，講好醫(yī)保故事，做好參保宣傳動員。同時積極依托社會力量，培養(yǎng)一批懂政策、善溝通、肯奉獻的參保宣傳動員隊伍。