??? 即日起，《開封市基本醫(yī)療保險按疾病診斷相關(guān)分組點數(shù)法付費實施細則（試行）》（征求意見稿）公開向社會征求意見建議。請將意見和建議于2020年4月24前發(fā)至郵箱yyfwglk@163.com。
??? 聯(lián)系人：郭建偉
??? 聯(lián)系電話：037123835306
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開封市基本醫(yī)療保險按疾病診斷相關(guān)分組點數(shù)法付費實施細則（試行）
（征求意見稿）
第一章? 總則
第一條?為貫徹落實國家、省、市關(guān)于進一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革有關(guān)文件精神，保證按疾病診斷相關(guān)分組點數(shù)法付費順利運行,制定本實施細則。
第二條?城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險（以下簡稱“基本醫(yī)療保險”）參保人員在市內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的住院病例納入按疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）結(jié)合點數(shù)法付費結(jié)算管理(以下簡稱“病組點數(shù)法付費”)，并逐步將“床日包干結(jié)算”中“重癥精神病”的住院病例、按病種付費結(jié)算住院病例納入病組點數(shù)法付費。
第三條?病組點數(shù)法付費管理遵循“總額預算、按月預付、點數(shù)計算、年終清算”，實行全市統(tǒng)一預決算、統(tǒng)一分組、統(tǒng)一病組基準點數(shù)、統(tǒng)一結(jié)算辦法。
第四條?統(tǒng)籌基金總額預算按《開封市基本醫(yī)療保險總額控制付費管理辦法（試行）》執(zhí)行。
第五條?病組點數(shù)法付費管理方式是醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療費用結(jié)算辦法，參保人員基本醫(yī)療保險待遇按照開封市基本醫(yī)療保險政策規(guī)定執(zhí)行，不受本結(jié)算辦法影響。
第二章? 病組點數(shù)規(guī)則
第六條?結(jié)合《疾病和有關(guān)健康問題的國際統(tǒng)計分類（ICD-10)》、《國際疾病分類手術(shù)與操作（ICD-9-CM-3）》，根據(jù)基本醫(yī)療保險歷史住院病例數(shù)據(jù)按疾病診斷相關(guān)組分組技術(shù)標準確定所在病組，統(tǒng)稱為病組。原則上病組組內(nèi)變異系數(shù)（CV）小于或等于1，總體變異減低系數(shù)（RIV）大于或等于70%。
第七條?為更多地保留數(shù)據(jù)樣本和客觀真實，分組數(shù)據(jù)采取中間區(qū)段法和倍率法對數(shù)據(jù)進行裁剪，病組上限裁剪倍率和病組下限裁剪倍率根據(jù)數(shù)據(jù)情況合理確定，對高于本病組次均住院費用上限裁剪倍率或低于本病組次均住院費用下限裁剪倍率的病例進行裁剪。
第八條?基于病組穩(wěn)定所需病例最大化的需求，病組分為穩(wěn)定病組和非穩(wěn)定病組。
（一）穩(wěn)定病組。病組內(nèi)例數(shù)符合大數(shù)定理要求界值或者例數(shù)大于5例且CV小于或等于1的病組。（二）非穩(wěn)定病組。組內(nèi)例數(shù)小于或等于5例的病組。（三）組內(nèi)例數(shù)大于5且CV大于1的病組經(jīng)中間區(qū)段法再次裁剪后，組內(nèi)例數(shù)大于5且CV小于或等于1的納入穩(wěn)定病組，否則納入非穩(wěn)定病組。
第九條?病組基準點數(shù)分為穩(wěn)定病組基準點數(shù)和非穩(wěn)定病組基準點數(shù)，并按以下辦法確定。
（一）穩(wěn)定病組每一病組基準點數(shù)=本病組所有醫(yī)療機構(gòu)次均住院費用÷全市醫(yī)療機構(gòu)所有病組次均住院費用×100，其中，次均住院費用的統(tǒng)計口徑按照中間區(qū)段法和倍率法，對穩(wěn)定病組內(nèi)裁剪上限以上和裁剪下限以下費用異常病例裁剪后的數(shù)據(jù)。
（二）非穩(wěn)定病組每一病組基準點數(shù)=本病組所有醫(yī)療機構(gòu)住院費用中位費用÷全市醫(yī)療機構(gòu)所有病組次均住院費用×100。
（三）基準點數(shù)以前兩年的實際數(shù)據(jù)為主要依據(jù)，綜合考慮前第三、第四年數(shù)據(jù)變化情況進行確定，由市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)實際情況每年公布一次。
第十條?不同級別定點醫(yī)療機構(gòu)采取級別調(diào)整系數(shù)進行調(diào)整。級別調(diào)整系數(shù)=該等級醫(yī)療機構(gòu)本病組當期次均住院費用÷全市所有醫(yī)療機構(gòu)本病組當期次均住院費用。若級別調(diào)整系數(shù)大于1時，確定為1。
（一）全市同等級醫(yī)療機構(gòu)該病組總病例數(shù)大于5例時，采用級別調(diào)整系數(shù)。
（二）全市同等級醫(yī)療機構(gòu)該病組總病例數(shù)小于或等于5例時，按就高相近等級調(diào)整系數(shù)確定，并按以下規(guī)則進行調(diào)整：
1.若該病組的一級醫(yī)療機構(gòu)總病例數(shù)小于或等于5例時，則按該病組二級醫(yī)療機構(gòu)級別調(diào)整系數(shù)確定，最大不超過1；若相應二級醫(yī)療機構(gòu)級別調(diào)整系數(shù)不存在，則按該病組三級醫(yī)療機構(gòu)級別調(diào)整系數(shù)確定，最大不超過1；
2.若該病組的二級醫(yī)療機構(gòu)總病例數(shù)小于或等于5例時，則按該病組三級醫(yī)療機構(gòu)級別調(diào)整系數(shù)確定，最大不超過1；若相應三級醫(yī)療機構(gòu)調(diào)整系數(shù)不存在，則按該病組一級醫(yī)療機構(gòu)級別調(diào)整系數(shù)確定，最大不超過1；
3.若該病組的三級醫(yī)療機構(gòu)總病例數(shù)小于或等于5例時，則按該病組二級醫(yī)療機構(gòu)級別調(diào)整系數(shù)確定，最大不超過1；若相應二級醫(yī)療機構(gòu)級別調(diào)整系數(shù)不存在，則按一級醫(yī)療機構(gòu)級別調(diào)整系數(shù)確定，最大不超過1；
4.若該病組等級醫(yī)療機構(gòu)級別調(diào)整系數(shù)均不存在，則確定為1。
（三）定點醫(yī)療機構(gòu)當年新發(fā)生病組的級別調(diào)整系數(shù)，按同等級醫(yī)療機構(gòu)級別調(diào)整系數(shù)確定。
第十一條?病組分組、基準點數(shù)、級別調(diào)整系數(shù)每兩年至少調(diào)整一次。由市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)實際情況提出意見，與定點醫(yī)療機構(gòu)談判協(xié)商一致，報醫(yī)療保障行政主管部門批準后執(zhí)行。
第十二條?定點醫(yī)療機構(gòu)開展首次施行的醫(yī)療新技術(shù)時，開展前2個月向市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)報備，市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)接到報備后2個月內(nèi)，組織專家按可比合理醫(yī)療服務費用確定病組及點數(shù)。根據(jù)臨床過程同質(zhì)、資源消耗相近的原則，可以納入已有分組的，予以納入已有分組；不能納入已有分組的，新增分組。
第三章 病組點數(shù)管理
第十三條?定點醫(yī)療機構(gòu)住院病例入組流程如下：
（一）病案上傳。各定點醫(yī)療機構(gòu)在每月15日前完成當月住院病例的病案上傳工作。
（二）病例分組。市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)在醫(yī)療機構(gòu)完成病案上傳后5個工作日內(nèi)，完成病例數(shù)據(jù)分組及分組結(jié)果下發(fā)工作。
（三）結(jié)果反饋。各定點醫(yī)療機構(gòu)收到分組結(jié)果后7個工作日內(nèi)，完成對分組結(jié)果的核對及病案數(shù)據(jù)的反饋工作。
（四）評審復核。分組標準委員會在各定點醫(yī)療機構(gòu)完成反饋后10個工作日內(nèi)作出評審復核意見。
（五）終審確認。市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)在評審復核完成后3個工作日內(nèi)，完成病例數(shù)據(jù)分組調(diào)整、終審確認工作，并將最終分組結(jié)果下發(fā)。最終入組結(jié)果作為年終清算住院病例點數(shù)依據(jù)。
第十四條?病例按照分組規(guī)則分別入組穩(wěn)定病組、非穩(wěn)定病組和無法分入已有病組的病例。穩(wěn)定病組內(nèi)病例分為高倍率病例、低倍率病例、正常倍率病例。
（一）高倍率病例
1.穩(wěn)定病組中基準點數(shù)小于或等于100點的病組且費用高于本病組次均住院費用3倍的病例；
2.穩(wěn)定病組中基準點數(shù)大于100點且小于或等于200點的病組且費用高于本病組次均住院費用2.5倍的病例；
3.穩(wěn)定病組中基準點數(shù)大于200點的病組且費用高于本病組次均住院費用2倍的病例。
（二）低倍率病例穩(wěn)定病組中費用低于本醫(yī)療機構(gòu)該病組次均住院費用的下限裁剪倍率的病例。
（三）正常倍率病例不屬于高倍率和低倍率的其它入組病例。
第十五條?定點醫(yī)療機構(gòu)住院病例的預核點數(shù)及預撥點數(shù)按以下辦法確定。
（一）正常倍率病例預核點數(shù)與預撥點數(shù)
1.正常倍率病例預核點數(shù)為正常倍率病例預撥點數(shù)；
2.正常倍率病例預撥點數(shù)=基準點數(shù)×級別調(diào)整系數(shù)。
（二）高倍率病例預核點數(shù)與預撥點數(shù)
1.高倍率病例預核點數(shù)=高倍率病例預撥點數(shù)+高倍率最高核準點數(shù)；
2.高倍率病例預撥點數(shù)=基準點數(shù)×級別調(diào)整系數(shù)；
3.高倍率病例最高核準點數(shù)=最高核準追加倍數(shù)×基準點數(shù)；最高核準追加倍數(shù)=該病例實際發(fā)生醫(yī)療費用÷全市所有醫(yī)療機構(gòu)該病組當期次均住院費用-病組上限裁剪倍率。
（三）低倍率病例預核點數(shù)與預撥點數(shù)
1.低倍率病例預核點數(shù)為低倍率病例預撥點數(shù)；
2.低倍率病例預撥點數(shù)=基準點數(shù)×（該病例實際發(fā)生醫(yī)療費用÷全市所有醫(yī)療機構(gòu)該病組當期次均住院費用），最高不超過基準點數(shù)×下限裁剪倍率。
（四）整組單議病例預核點數(shù)與預撥點數(shù)
1.整組單議病例預核點數(shù)=整組單議病例預撥點數(shù)+整組單議病例最高核準點數(shù)；
2.整組單議病例預撥點數(shù)=該病例實際發(fā)生醫(yī)療費用÷全市醫(yī)療機構(gòu)所有病組當期次均住院費用×100×70%；
3.整組單議病例最高核準點數(shù)=該病例實際發(fā)生醫(yī)療費用÷全市醫(yī)療機構(gòu)所有病組當期次均住院費用×100×30%。
第十六條?對因病施治但費用異常等特殊病例，實行特病單議，并由市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)負責組織定點醫(yī)療機構(gòu)及分組標準委員會專家通過集體討論評審后核準特病單議點數(shù)。
（一）穩(wěn)定病組的高倍率病例和非穩(wěn)定病組、無法分入已有病組的病例、已有病組但我市病例數(shù)較少等病例，定期納入特病單議。年終參考周邊地區(qū)病例費用對納入特病單議病組進行考核，嚴格控制特病單議病組過度醫(yī)療。
（二）非穩(wěn)定病組、無法分入已有病組的病例和已有病組但我市病例數(shù)較少（具體例數(shù)界值以實際數(shù)據(jù)測算為準）、組內(nèi)資源消耗差異過大、開展新技術(shù)且無相應歷史數(shù)據(jù)等情況的特殊病組納入整組單議。
（三）符合納入特病單議范圍的病例，定點醫(yī)療機構(gòu)應在終審確認后5個工作日內(nèi)向市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)提出申請，并如實提供相關(guān)材料。
第四章 基金結(jié)算管理
第十七條?為加快醫(yī)?；鹬Ц稌r效，確保醫(yī)療機構(gòu)不墊資，病組點數(shù)法付費的年度預算總控額度實行按月預付，通過公式計算出定點醫(yī)療機構(gòu)月度住院病例醫(yī)療服務總值，再按一定比例預付給定點醫(yī)療機構(gòu)。
（一）月每點數(shù)費用計算
月每點數(shù)費用＝（全市所有醫(yī)療機構(gòu)月度住院總費用-月度住院參保人員實際發(fā)生支出統(tǒng)籌基金+月度住院預算支出統(tǒng)籌基金）÷全市所有醫(yī)療機構(gòu)月度住院月預核總點數(shù)。
月度住院預算支出統(tǒng)籌基金按上年度每月發(fā)生醫(yī)療費用波動規(guī)律同比確定；若該月度住院預算支出統(tǒng)籌基金大于月度住院參保人員實際發(fā)生支出統(tǒng)籌基金，該月度住院預算支出統(tǒng)籌基金額度調(diào)整為月度住院參保人員實際發(fā)生支出統(tǒng)籌基金，當月預算基金結(jié)余額滾存累積至次月預算基金額度內(nèi)。
（二）月預核總點數(shù)計算
1.醫(yī)療機構(gòu)月度預核總點數(shù)為所有病例預核點數(shù)之和。具體病例預核點數(shù)按本實施細則第十五條規(guī)定計算。
2.病人出院后15日內(nèi)再次以同一病組住院的病例，無合理原因的，扣減前次住院醫(yī)療機構(gòu)該病例獲得點數(shù)的一半。
3.凡查處違規(guī)的病例，扣除相應的點數(shù)。
（三）費用撥付
1.每月實際撥付醫(yī)療機構(gòu)費用=月每點數(shù)費用×（月度預撥總點數(shù)+特病單議核準追加點數(shù)）×預撥比例-該月審核扣款-月度其他實際已收總費用。具體病例預撥點數(shù)與特病單議核準追加點數(shù)，分別按本實施細則第十五條、第十六條規(guī)定計算。
2.市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)在病例分組確認后10個工作日內(nèi)進行費用撥付。
（四）納入特病單議病例由市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)組織專家評審，符合條件的病例點數(shù)在評審確認次月追加。
（五）市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)按需組織對病例進行審核，并于審核次月扣減違規(guī)病例相應點數(shù)。
第十八條?清算年度為每年1月1日至當年12月31日，每一病例結(jié)算以結(jié)算時間為準。市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)在當年市內(nèi)住院醫(yī)療費用按病組點數(shù)法付費的可分配統(tǒng)籌基金總額的范圍內(nèi)，制定年終清算方案。清算并撥付工作應于次年4月底前完成。
（一）年度病組點數(shù)法付費統(tǒng)籌支出清算總額=全市定點醫(yī)療機構(gòu)年度統(tǒng)籌支出總控額度-結(jié)余醫(yī)保留用基金金額-不納入病組點數(shù)法付費統(tǒng)籌基金實際支出；其中：按照“結(jié)余留用、合理超支分擔”激勵約束機制的基本原則，全市定點醫(yī)療機構(gòu)年度病組點數(shù)法付費統(tǒng)籌支出清算總額與市內(nèi)參保人員住院統(tǒng)籌基金報銷總額相比，出現(xiàn)超支的，按照全市定點醫(yī)療機構(gòu)年度病組點數(shù)法付費統(tǒng)籌支出清算總額進行清算；出現(xiàn)結(jié)余的，結(jié)余醫(yī)保留用基金金額=（全市定點醫(yī)療機構(gòu)年度病組點數(shù)法付費統(tǒng)籌支出清算總額-市內(nèi)參保人員住院統(tǒng)籌基金報銷總額）×15%；不納入病組點數(shù)法付費統(tǒng)籌基金實際支出包括異地聯(lián)網(wǎng)住院統(tǒng)籌支出、門診特殊疾病統(tǒng)籌支出等，具體以每年制定的總額控制方案中明確的為準。
（二）年度清算每點數(shù)費用計算
1.年度清算每點數(shù)費用=(全市定點醫(yī)療機構(gòu)年度病組點數(shù)法付費統(tǒng)籌支出清算總額+全市定點醫(yī)療機構(gòu)年度其他實際已收總費用)÷全市定點醫(yī)療機構(gòu)考核后年度病例總點數(shù)；其中：全市定點醫(yī)療機構(gòu)年度其他實際已收總費用=全市定點醫(yī)療機構(gòu)年度住院總費用-市內(nèi)參保人員住院實際發(fā)生統(tǒng)籌基金支出，即：全市定點醫(yī)療機構(gòu)年度參保人員個人實際承擔總費用+公務員補助等其他資金支付總費用。
2.全市定點醫(yī)療機構(gòu)考核后年度病例總點數(shù)為全市所有納入病組點數(shù)法醫(yī)療機構(gòu)考核后年度病例總點數(shù)的總和。
3.每個定點醫(yī)療機構(gòu)考核后年度病例總點數(shù)=每個定點醫(yī)療機構(gòu)年度病例總點數(shù)×年度考核清算系數(shù)。
4.每個定點醫(yī)療機構(gòu)年度病例總點數(shù)=該醫(yī)療機構(gòu)月度（預撥）總點數(shù)全年總和+特病單議核準點數(shù)全年總和±全年病組點數(shù)調(diào)整（補足或扣回）總和-全年違規(guī)扣除點數(shù)總和。
5. 年度考核清算系數(shù)=(年度考核得分+組均醫(yī)療費用指標+人次人頭比指標+自付比指標+疾病診治編碼數(shù)據(jù)上傳準確率指標)÷5。
（1）年度考核得分對應清算系數(shù)以定點醫(yī)藥機構(gòu)年度考核辦法及相關(guān)實施細則為準。
（2）組均醫(yī)療費用指標=Σ（同級同類醫(yī)療機構(gòu)某病組組均醫(yī)療費用÷該院某病組組均醫(yī)療費用）÷該院病組數(shù)。
（3）人次人頭比指標=同級同類醫(yī)療機構(gòu)平均人次人頭比÷該院實際人次人頭比。
（4）自付比指標=同級同類醫(yī)療機構(gòu)平均自付比÷該院自付比。
（5）疾病診治編碼數(shù)據(jù)上傳準確率指標=（醫(yī)療機構(gòu)疾病診治編碼數(shù)據(jù)上傳準確率÷全市平均的疾病診治編碼數(shù)據(jù)上傳準確率+該院病案填報準確率÷全市平均的病案填報準確率）÷2；其中：醫(yī)療機構(gòu)疾病診治編碼數(shù)據(jù)上傳準確率=該院疾病診治編碼抽查準確例數(shù)÷該院抽查總例數(shù)×100％；全市平均的疾病診治編碼數(shù)據(jù)上傳準確率＝各醫(yī)療機構(gòu)疾病診治編碼抽查準確總例數(shù)÷全市抽查總例數(shù)；醫(yī)療機構(gòu)病案填報準確率=該院病案填報準確例數(shù)÷該院病案填報總例數(shù)×100％；全市平均的病案填報準確率＝各醫(yī)療機構(gòu)病案填報準確總例數(shù)÷全市病案填報總例數(shù)。若醫(yī)療機構(gòu)疾病診治編碼數(shù)據(jù)上傳準確率低于80%的，按80%作為全市平均的疾病診治編碼數(shù)據(jù)上傳準確率的計算基數(shù)。
（5）各定點醫(yī)療機構(gòu)年度考核清算系數(shù)低于90%的，按90%計算；高于105%的，按105%計算。
（6）新納入的市內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)，納入的第一年考核清算系數(shù)為1，第二年及以后按本辦法的相關(guān)規(guī)定計算。
（三）醫(yī)療機構(gòu)年終清算撥付費用計算各定點醫(yī)療機構(gòu)病組點數(shù)法年終清算撥付費用按照以下方法計算：
1.定點醫(yī)療機構(gòu)年度清算撥付費用=醫(yī)療機構(gòu)考核后年度應得總費用-全市醫(yī)療機構(gòu)年度其他實際已收總費用-累計月已撥付費用-本機構(gòu)年度違規(guī)扣款總額；
2.定點醫(yī)療機構(gòu)考核后年度應得總費用=醫(yī)療機構(gòu)考核后年度病例總點數(shù)×年度清算每點數(shù)費用；
3.年度違規(guī)扣款滾入下年基金結(jié)余。
（四）由于歷史病案數(shù)據(jù)不準確導致的分組問題，原則上年終時可采用當年數(shù)據(jù)重新計算病組平均費用及調(diào)整系數(shù)。
第五章 醫(yī)療服務質(zhì)量管理
第十九條?定點醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)保醫(yī)師要嚴格按照衛(wèi)健部門規(guī)定的醫(yī)療服務質(zhì)量要求把握出入院標準，不得降低收住院病人的標準，不得誘導病人住院和手術(shù)，不得推諉病人，嚴禁“掛名（床）住院”“分解住院”“體檢住院”。
第二十條?定點醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)保醫(yī)師對已收住院的病人，應堅持因病施治的原則，合理控制住院病人自費的藥物、材料和診療項目費用，做到合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費。不得將住院自費費用分解至門診結(jié)算；不得將不滿一個療程且無合理原因、無特殊原因而本院有條件有能力診治的病人推轉(zhuǎn)到其他定點醫(yī)療機構(gòu)；不得要求參保病人在院期間醫(yī)保結(jié)算后轉(zhuǎn)自費住院病例；不得人為減少必要的醫(yī)療服務而影響醫(yī)療質(zhì)量；不得提供與本次住院治療無關(guān)的醫(yī)療服務，病人住院期間實施的各項檢查和治療，應與病人的病情及病程記載相符合。
第二十一條?定點醫(yī)療機構(gòu)應加強病案質(zhì)量管理，嚴格按照疾病診斷標準規(guī)范填寫疾病名稱、手術(shù)操作名稱，規(guī)范名稱按醫(yī)保部門推廣的醫(yī)保版國際疾病分類（ICD-10）、手術(shù)分類（ICD-9-CM）填寫，出院診斷按病人就診住院時的主要疾病、合并癥、次要疾病正確選擇主要診斷及相關(guān)的主要手術(shù)操作，并依次填寫，避免和防止人為的疾病診斷升級。
第二十二條?強化病例審查，監(jiān)督防范和有力處置通過升級病案診斷、分解服務過程等進行牟利的行為。市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)定期組織定點醫(yī)療機構(gòu)有關(guān)人員對病例疾病診斷和病案按照5-15%的比例進行交叉抽審，必要時可組織專家進行評審。
第二十三條?加強定點醫(yī)療機構(gòu)監(jiān)管，進一步完善定點醫(yī)療機構(gòu)協(xié)議及醫(yī)保醫(yī)師協(xié)議管理內(nèi)容，對查實“高套點數(shù)”“分解住院”“掛名（床）住院”“體檢住院”、不滿一個療程并且無合理原因、不符合入出院指征、無特殊原因把本院有條件有能力診治的病人推轉(zhuǎn)到其他定點醫(yī)療機構(gòu)、將住院自費費用分解至門診結(jié)算的病例，將不予結(jié)算病例點數(shù)，并按照相關(guān)規(guī)定以及協(xié)議約定予以處罰，對涉事醫(yī)生按《開封市醫(yī)療保障協(xié)議醫(yī)師管理暫行辦法》的有關(guān)規(guī)定予以處理。
第二十四條?建立醫(yī)療服務質(zhì)量分析評價考核機制。依據(jù)“綜合醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)理管理與控制指標”“綜合醫(yī)院評審標準”等衛(wèi)生行政部門相關(guān)質(zhì)控指標，通過醫(yī)保智能監(jiān)管平臺以及建立病案填報質(zhì)量評價信息系統(tǒng)，引入?yún)⒈Ｈ藛T滿意度、病組績效對比分析、同行評議等評價方式，建立醫(yī)療機構(gòu)費用控制、運行績效、質(zhì)量管理和社會滿意度等指標的醫(yī)療服務質(zhì)量評價體系，并根據(jù)實際運行情況不斷調(diào)整完善。醫(yī)療服務質(zhì)量分析評價結(jié)果滿分為100分，評價結(jié)果年終向醫(yī)療機構(gòu)公布。醫(yī)療服務質(zhì)量分析評價結(jié)果逐步納入醫(yī)療機構(gòu)年度考核。
第二十五條?探索引入第三方專業(yè)服務，建設(shè)和持續(xù)完善病組分組技術(shù)應用能力，增強疑難病案審查力量，不斷完善全市智能審核知識體系，提高醫(yī)療質(zhì)量評價指標建模及應用分析能力、醫(yī)保大數(shù)據(jù)挖掘分析應用能力等，切實提升醫(yī)保智能監(jiān)管和醫(yī)療服務質(zhì)量評價水平。
第二十六條?探索建立包括費用效率指數(shù)、藥品檢查費用占比、人頭人次比等指標的費用效率系數(shù)，引導醫(yī)療機構(gòu)優(yōu)化成本結(jié)構(gòu)，提高醫(yī)院對醫(yī)保基金使用效率。條件成熟后,住院病例點數(shù)計算公式調(diào)整為：住院病例點數(shù)=基準點數(shù)×級別調(diào)整系數(shù)×費用效率系數(shù)。
第二十七條?建立“獎優(yōu)罰劣”點數(shù)調(diào)整機制。根據(jù)年度考核、服務評價、費用效率等對醫(yī)療機構(gòu)逐步建立完善綜合評估辦法，扣罰靠后醫(yī)療機構(gòu)點數(shù)用于獎勵評估結(jié)果靠前的醫(yī)療機構(gòu)。
第六章 決策與評估制度
第二十八條?成立DRG工作專家委員會，承擔因病組點數(shù)法付費工作需要開展的有關(guān)評估、評審等工作。成員由定點醫(yī)療機構(gòu)向市醫(yī)療保障部門申報，經(jīng)綜合評定后公布。
申報DRG工作專家委員會成員條件如下：（一）市內(nèi)二級及以上醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)中從事臨床學科（包括藥劑科）、醫(yī)療管理、衛(wèi)生經(jīng)濟管理、病案管理等工作具有副高級以上專業(yè)技術(shù)職務或中級職稱滿5年以上的專業(yè)技術(shù)人員和醫(yī)保部門負責人。（二）具有較高的專業(yè)技術(shù)水平和學術(shù)造詣，在本專業(yè)學科領(lǐng)域內(nèi)有一定權(quán)威性。（三）熱心社會公益事業(yè)，工作責任心強，具有較高的職業(yè)道德修養(yǎng)，秉公辦事，保守秘密。（四）了解基本醫(yī)療保險相關(guān)政策和DRG業(yè)務知識。
第二十九條?為公平、公正、公開評審病組分組工作中特殊病例的醫(yī)療合理性、分組合理性等事項，市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)需要，組織開展評估、評審工作。評估專家按評估所需相應專業(yè)從醫(yī)療保險專家?guī)熘谐檫x，每專業(yè)原則上不少于3人。按少數(shù)服從多數(shù)原則由評估專家組做出評估意見。定點醫(yī)療機構(gòu)對評估意見有異議的，可向醫(yī)療保障行政部門提出申訴。
第三十條?病組點數(shù)法付費工作中的重大事項由市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)將相關(guān)情況報醫(yī)療保障行政部門研究決定。
第三十一條?建立完善醫(yī)保與定點醫(yī)療機構(gòu)的交流溝通機制，及時研究解決在工作實施過程中遇到的困難和問題，并對定點醫(yī)療機構(gòu)進行配套改革提供數(shù)據(jù)支持。
第七章 附則
第三十二條?本實施細則中涉及定點醫(yī)療機構(gòu)病組基準點數(shù)、級別調(diào)整系數(shù)、費用清算等計算結(jié)果，均保留兩位小數(shù)。
第三十三條?本實施細則從2020年5月1日起試行。
第三十四條?本實施細則由開封市醫(yī)療保障局負責解釋。