為持續(xù)維護(hù)醫(yī)保基金安全，紅古區(qū)醫(yī)保局綜合運(yùn)用區(qū)內(nèi)檢查、自查自糾、智慧監(jiān)管和完善機(jī)制等手段，全面提升監(jiān)管效能。今年以來，累計(jì)追回定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違規(guī)醫(yī)保基金97.76萬元，行政罰款11.97萬元；追繳個(gè)人違規(guī)基金3.73萬元；完善工作制度6條，建立長(zhǎng)效機(jī)制4個(gè)；移交區(qū)紀(jì)委問題線索3條，公安部門問題線索6條，區(qū)法院?jiǎn)栴}1條，有效遏制醫(yī)保領(lǐng)域違法違規(guī)行為，保障醫(yī)?；鸢踩\(yùn)行。
區(qū)內(nèi)檢查“利劍出鞘”。今年以來，紅古區(qū)醫(yī)保局根據(jù)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)屬性，細(xì)化區(qū)內(nèi)檢查計(jì)劃，聘請(qǐng)第三方專業(yè)機(jī)構(gòu)，對(duì)全區(qū)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)分批次開展區(qū)內(nèi)檢查，現(xiàn)已完成第一批次區(qū)內(nèi)52家定點(diǎn)連鎖藥店檢查工作。此次檢查堅(jiān)持問題導(dǎo)向，聚焦群眾反映強(qiáng)烈的突出問題，重點(diǎn)檢查定點(diǎn)連鎖藥店是否嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保協(xié)議約定、是否存在串換藥品（耗材）、刷醫(yī)?？ㄙ?gòu)買非醫(yī)保藥品或生活用品、偽造處方、虛記費(fèi)用等違規(guī)行為，同時(shí)對(duì)藥品進(jìn)銷存臺(tái)賬、醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)與實(shí)際庫(kù)存一致性、從業(yè)人員醫(yī)保政策知曉情況等進(jìn)行了細(xì)致核查?，F(xiàn)已追回18家藥店違規(guī)基金2.06萬元，集體約談藥店區(qū)域負(fù)責(zé)人6人。
自查自糾“自我體檢”。在做好日常檢查的同時(shí)，積極推動(dòng)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)開展自查自糾工作，要求各定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)對(duì)照醫(yī)保政策法規(guī)和服務(wù)協(xié)議，全面排查自身在醫(yī)?；鹗褂眠^程中存在的問題。同時(shí)，組織開展業(yè)務(wù)培訓(xùn)，詳細(xì)解讀醫(yī)保政策和常見違規(guī)案例，提供自查自糾問題清單和操作指南，引導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及時(shí)發(fā)現(xiàn)并糾正存在問題。今年以來，累計(jì)開展業(yè)務(wù)培訓(xùn)3場(chǎng)，醫(yī)藥機(jī)構(gòu)自查自糾3輪次，通過自查自糾主動(dòng)退回違規(guī)醫(yī)?；?2.79萬元。
智慧監(jiān)管“科技賦能”。積極落實(shí)智慧監(jiān)管工作要求，通過大數(shù)據(jù)分析、智能審核等技術(shù)手段，對(duì)醫(yī)?；鹗褂们闆r進(jìn)行全方位、全流程的監(jiān)控。今年來，結(jié)合智慧監(jiān)管疑似數(shù)據(jù)，智能審核結(jié)果，抽調(diào)醫(yī)學(xué)專家逐份核查違規(guī)病歷，認(rèn)真比對(duì)合規(guī)數(shù)據(jù)，深入分析疑似原因，指導(dǎo)機(jī)構(gòu)做好復(fù)議申訴以及整改落實(shí)工作。截至7月底，通過智能審核扣除違規(guī)基金14.67萬元，通過智慧監(jiān)督核查追回違規(guī)基金4.57萬元，通過大數(shù)據(jù)分析追回死亡人員違規(guī)醫(yī)保基金3.73萬元。
完善機(jī)制“筑牢防線”。以群眾身邊不正之風(fēng)和腐敗問題集中整治為重點(diǎn)，緊盯基金監(jiān)管制度建設(shè)，與人社、公安、衛(wèi)生健康、市場(chǎng)監(jiān)管等部門建立死亡人員信息建立常態(tài)化溝通機(jī)制、外傷聯(lián)合調(diào)查機(jī)制和醫(yī)藥機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入退出互通機(jī)制等長(zhǎng)效工作機(jī)制4個(gè)。制定完善《紅古區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保自查自糾管理制度》《蘭州市紅古區(qū)醫(yī)療保障局案件移送與協(xié)調(diào)協(xié)作制度》等制度6個(gè)，根據(jù)涉企行政執(zhí)法管理要求，建立健全《紅古區(qū)醫(yī)療保障局涉企行政檢查制度》等醫(yī)保領(lǐng)域行政執(zhí)法制度3個(gè)。
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