各區(qū)縣衛(wèi)生健康局，高新區(qū)衛(wèi)生健康事業(yè)中心、淄博南部生態(tài)產(chǎn)業(yè)新城發(fā)展中心、文昌湖區(qū)地事局，委屬委管醫(yī)療機(jī)構(gòu)：
??? 為推動全省各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)一步加強(qiáng)內(nèi)涵建設(shè)，規(guī)范診療行為，提升醫(yī)療質(zhì)量，省衛(wèi)健委組織制定了《進(jìn)一步規(guī)范診療行為提升醫(yī)療質(zhì)量十條措施》（以下簡稱《十條措施》），現(xiàn)就我市貫徹落實(shí)工作通知如下：
??? 一、提高思想認(rèn)識。各區(qū)縣、各單位要深刻認(rèn)識規(guī)范診療行為提升醫(yī)療質(zhì)量對于加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)涵建設(shè)，推動醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的基礎(chǔ)和關(guān)鍵性作用，認(rèn)真抓好調(diào)研指導(dǎo)，細(xì)化管理路徑，強(qiáng)化業(yè)務(wù)培訓(xùn)，不斷推動各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)和廣大醫(yī)務(wù)人員形成醫(yī)療質(zhì)量規(guī)范管理的思想自覺、行動自覺。
??? 二、細(xì)化管理路徑。各區(qū)縣、各單位要堅持問題導(dǎo)向，在認(rèn)真做好調(diào)研的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步細(xì)化《十條措施》落實(shí)的責(zé)任部門、年度目標(biāo)和具體路徑。要把十條措施融入醫(yī)院日常管理，聚焦合理檢查、合理用藥、合理治療、病歷書寫、診療規(guī)范依從性等，加強(qiáng)人員培訓(xùn)，強(qiáng)化信息化監(jiān)測，實(shí)行常態(tài)化監(jiān)管，完善診前、診中、診后的全流程醫(yī)療行為管理，進(jìn)一步規(guī)范日常診療行為。
??? 三、樹牢質(zhì)量意識。各區(qū)縣、各單位要結(jié)合病例點(diǎn)評、業(yè)務(wù)培訓(xùn)等工作，定期組織醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展醫(yī)療質(zhì)量管理討論活動，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員樹立規(guī)范診療意識。醫(yī)療機(jī)構(gòu)要積極開展規(guī)范診療“大學(xué)習(xí)、大討論、大點(diǎn)評”，定期開展典型病例“復(fù)盤行動”，提升醫(yī)務(wù)人員對制度、指南等依從性。
??? 四、加強(qiáng)監(jiān)測評估。各區(qū)縣、各單位要加強(qiáng)對十項(xiàng)措施相關(guān)指標(biāo)的信息化監(jiān)測，定期總結(jié)分析，督促指導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)持續(xù)規(guī)范診療行為。醫(yī)療機(jī)構(gòu)要借助信息化手段做好相關(guān)指標(biāo)的日常監(jiān)測與評估，及時發(fā)現(xiàn)問題并持續(xù)改進(jìn)，有效提升醫(yī)療質(zhì)量安全水平。
??? 聯(lián)系人：王?丹??0533-2777823
淄博市衛(wèi)生健康委員會
2025年3月11日
進(jìn)一步規(guī)范診療行為提升醫(yī)療質(zhì)量十條措施
??? 一、推進(jìn)日間醫(yī)療。醫(yī)療機(jī)構(gòu)要建立健全日間醫(yī)療服務(wù)和質(zhì)量監(jiān)測評估等相關(guān)工作制度，制定日間醫(yī)療病種和技術(shù)目錄并實(shí)行動態(tài)管理。強(qiáng)化患者評估管理，做好治療前病情評估與措施實(shí)施、治療后康復(fù)指導(dǎo)與隨訪管理等。加強(qiáng)應(yīng)急管理，完善日間醫(yī)療會診、轉(zhuǎn)診機(jī)制。鼓勵將快速康復(fù)、疼痛管理等引入日間手術(shù)管理。發(fā)揮信息化賦能作用，優(yōu)化服務(wù)流程、提高運(yùn)行效率，逐步提升日間手術(shù)占擇期手術(shù)的比例，降低日間醫(yī)療相關(guān)病種住院次均費(fèi)用。
??? 二、推行多學(xué)科診療模式。醫(yī)療機(jī)構(gòu)要積極推行“單病種、多學(xué)科”診療理念，結(jié)合工作實(shí)際，制定多學(xué)科診療（MDT）工作制度和相應(yīng)的MDT（如：門診MDT、住院病房MDT、遠(yuǎn)程MDT等）標(biāo)準(zhǔn)化操作流程，建立MDT監(jiān)督管理機(jī)制，針對存在的問題進(jìn)行評估和反饋，持續(xù)提高M(jìn)DT質(zhì)量。要擴(kuò)展多學(xué)科診療覆蓋?？坪筒》N，成立一個或多個MDT專家團(tuán)隊(duì)，制定綜合診療方案、多學(xué)科共同監(jiān)測評估診療效果和病情進(jìn)展、共同實(shí)施相關(guān)檢查治療，規(guī)范診療行為，提升治療效果。三級綜合醫(yī)院應(yīng)全部設(shè)立MDT門診，二級以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)肺癌、胃癌、食管癌、結(jié)直腸癌、乳腺癌、肝癌等腫瘤患者治療前MDT率逐步提高。
??? 三、推進(jìn)專病中心建設(shè)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)和相關(guān)?？埔劢剐摹⒛X血管疾病、惡性腫瘤等發(fā)病率較高、對群眾健康危害嚴(yán)重的重大疾病，堅持“以患者為中心，以疾病診療為鏈條”，全面梳理診療所需的醫(yī)務(wù)人員組成、設(shè)備設(shè)施條件、醫(yī)療技術(shù)和藥品器械等服務(wù)要素并合理配置，以打破傳統(tǒng)學(xué)科劃分和專業(yè)設(shè)置壁壘、提升臨床?？七\(yùn)營管理能力和整體運(yùn)行效能為著力點(diǎn)，全面提升相關(guān)?？婆R床診療能力、高層次人才聚集能力、醫(yī)學(xué)科技創(chuàng)新能力，為患者提供更加規(guī)范、科學(xué)、高效、連續(xù)、系統(tǒng)的高質(zhì)量服務(wù)。
??? 四、深化住院患者臨床路徑管理。各區(qū)縣、各單位要深入推廣臨床路徑管理，進(jìn)一步提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員認(rèn)識，不斷擴(kuò)大實(shí)施臨床路徑病種覆蓋面。醫(yī)療機(jī)構(gòu)要基于本地區(qū)、本機(jī)構(gòu)的重點(diǎn)病種，參考最新診療指南、臨床技術(shù)操作規(guī)范及基本藥物目錄等，形成符合醫(yī)院實(shí)際、具有可操作性的本地化臨床路徑和標(biāo)準(zhǔn)服務(wù)流程。制定臨床路徑要注意與醫(yī)療質(zhì)量控制和績效考核相結(jié)合、與醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用調(diào)整相結(jié)合、與支付方式改革相結(jié)合、與醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息化建設(shè)相結(jié)合。要加強(qiáng)入徑評估和醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)，逐步提高入徑率、完成率，降低變異率、退出率，不斷提高醫(yī)院效率，進(jìn)一步保障醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量安全。鼓勵在城市醫(yī)療集團(tuán)和緊密型縣域醫(yī)共體探索建立一體化臨床路徑，為患者提供順暢轉(zhuǎn)診和連續(xù)診療服務(wù)。
??? 五、加強(qiáng)單病種質(zhì)量管理與控制。各區(qū)縣、各單位要將單病種質(zhì)控作為醫(yī)療質(zhì)量管理的重要手段和切入點(diǎn)，進(jìn)一步擴(kuò)充單病種質(zhì)控工作覆蓋范圍，逐步將嚴(yán)重危害人民群眾健康的常見病、多發(fā)病和常見手術(shù)、技術(shù)納入單病種質(zhì)控。醫(yī)療機(jī)構(gòu)要建立本土化單病種質(zhì)量管理手冊，加強(qiáng)人員培訓(xùn)，利用信息化手段統(tǒng)計、分析、反饋單病種相關(guān)質(zhì)量監(jiān)測信息，進(jìn)一步提高單病種病例信息及時上報率和核心監(jiān)測指標(biāo)完成率，持續(xù)改進(jìn)診療質(zhì)量，降低單病種質(zhì)量管理病種（技術(shù)）住院次均費(fèi)用。市級和區(qū)縣各專業(yè)質(zhì)控中心要積極研究制訂本專業(yè)代表性病種和技術(shù)的單病種質(zhì)量監(jiān)測信息項(xiàng)，加強(qiáng)單病種質(zhì)控相關(guān)數(shù)據(jù)信息的收集、分析，加強(qiáng)培訓(xùn)與信息反饋，為衛(wèi)生健康行政部門開展單病種質(zhì)控工作提供技術(shù)支持。
??? 六、加強(qiáng)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理。各區(qū)縣、各單位要充分發(fā)揮醫(yī)療質(zhì)量控制組織的作用，強(qiáng)化“禁止類技術(shù)”的監(jiān)督，通過醫(yī)療質(zhì)量調(diào)研抽查等方式對“限制類技術(shù)”的質(zhì)量安全和技術(shù)能力進(jìn)行抽查評估，對醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用情況進(jìn)行日常監(jiān)測與定期評估，重點(diǎn)關(guān)注對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力、人員水平有較高專業(yè)要求的技術(shù)，及時向醫(yī)療機(jī)構(gòu)反饋質(zhì)控和評估結(jié)果。醫(yī)療機(jī)構(gòu)要建立本機(jī)構(gòu)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理制度，對新技術(shù)組織論證，對已經(jīng)臨床應(yīng)用的技術(shù)定期開展評估。醫(yī)療機(jī)構(gòu)對在本機(jī)構(gòu)應(yīng)用過程中出現(xiàn)重大醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全或者倫理問題的，相關(guān)條件發(fā)生變化、不能滿足相關(guān)技術(shù)臨床應(yīng)用管理規(guī)范要求的，影響臨床應(yīng)用效果或者發(fā)生與技術(shù)相關(guān)的嚴(yán)重不良后果的醫(yī)療技術(shù)，要立即停止臨床應(yīng)用。
??? 七、加強(qiáng)圍手術(shù)期管理。各區(qū)縣、各單位要對轄區(qū)內(nèi)發(fā)生的嚴(yán)重手術(shù)質(zhì)量安全事件進(jìn)行全面分析，指導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)閉環(huán)管理，健全圍手術(shù)期長效管理機(jī)制。醫(yī)療機(jī)構(gòu)要進(jìn)一步完善手術(shù)質(zhì)量安全管理體系，應(yīng)用信息化手段對手術(shù)質(zhì)量安全情況進(jìn)行分析評估，以循證依據(jù)為基礎(chǔ)，以問題為導(dǎo)向，科學(xué)精準(zhǔn)落實(shí)落細(xì)手術(shù)質(zhì)量安全管理要求。臨床科室術(shù)前要圍繞手術(shù)風(fēng)險、手術(shù)人員能力、患者風(fēng)險等，加強(qiáng)評估與管理，科學(xué)制定手術(shù)方案并做好術(shù)前準(zhǔn)備；術(shù)中圍繞手術(shù)設(shè)備和設(shè)施、手術(shù)人員及環(huán)節(jié)、患者與手術(shù)過程等核心要素和環(huán)節(jié)，強(qiáng)化核對核查；術(shù)后做好轉(zhuǎn)運(yùn)銜接、即時評估、恢復(fù)管理、出院指導(dǎo)等工作，保障患者術(shù)后康復(fù)。
??? 八、深化檢查檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)共享。各區(qū)縣、各單位要建立健全檢查檢驗(yàn)互認(rèn)共享管理制度，加強(qiáng)政策培訓(xùn)和業(yè)務(wù)管理，建立定期統(tǒng)計分析反饋結(jié)果機(jī)制，加強(qiáng)對轄區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)互認(rèn)工作的監(jiān)測評估，糾治過度檢查檢驗(yàn)，規(guī)范診療行為。市級影像、檢驗(yàn)醫(yī)療質(zhì)量控制組織要指導(dǎo)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)、各臨床實(shí)驗(yàn)室規(guī)范開展室內(nèi)質(zhì)控和室間質(zhì)控，提升互認(rèn)檢驗(yàn)項(xiàng)目室內(nèi)質(zhì)控開展率和室間質(zhì)量評價項(xiàng)目參加率、合格率。醫(yī)療機(jī)構(gòu)要強(qiáng)化培訓(xùn)，指導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員依據(jù)有關(guān)診療指南（規(guī)范）、臨床路徑等，按照診療必需的原則為患者實(shí)施醫(yī)療檢查；對于風(fēng)險較大、缺乏診療指南（規(guī)范）或臨床路徑支持的醫(yī)療檢查項(xiàng)目，應(yīng)當(dāng)有相關(guān)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持，并經(jīng)科室討論后實(shí)施；要建立公益性為導(dǎo)向的績效分配制度，充分調(diào)動醫(yī)務(wù)人員開展檢查檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)的積極性，使醫(yī)務(wù)人員收入真正體現(xiàn)勞動價值和技術(shù)價值，提高檢查檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)質(zhì)量、互認(rèn)率。
??? 九、規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)樣本外送檢測。各區(qū)縣、各單位要指導(dǎo)轄區(qū)送檢醫(yī)療機(jī)構(gòu)和接收機(jī)構(gòu)（含疾病預(yù)防控制中心，下同）建立樣本外送檢測工作機(jī)制，明確工作制度和工作流程。送檢醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展外送樣本檢測項(xiàng)目工作，須充分履行告知義務(wù)，并將知情同意書及檢查結(jié)果隨病歷歸檔保存；要對外送樣本的檢測過程和結(jié)果進(jìn)行質(zhì)量管控，鼓勵通過醫(yī)聯(lián)體、城市醫(yī)療集團(tuán)和縣域醫(yī)共體等方式實(shí)施。送檢醫(yī)療機(jī)構(gòu)外送基因檢測時，應(yīng)選擇對患者診斷和后續(xù)治療有明確意義的檢測項(xiàng)目，嚴(yán)格把控?zé)o明確指征、花費(fèi)較高的檢測項(xiàng)目。接收機(jī)構(gòu)要建立并運(yùn)行質(zhì)量管理體系，遵守相關(guān)技術(shù)規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)，持續(xù)改進(jìn)質(zhì)量；要按時參加省級及以上醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)室間質(zhì)量評價活動，定期向送檢醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供外送檢測項(xiàng)目室內(nèi)質(zhì)控和室間質(zhì)評等質(zhì)量管理相關(guān)數(shù)據(jù)。
??? 十、加強(qiáng)重點(diǎn)藥品臨床應(yīng)用管理。臨床使用特殊使用級抗菌藥物須經(jīng)具有抗感染臨床經(jīng)驗(yàn)的感染或相關(guān)專業(yè)專家會診，切實(shí)提升接受特殊使用級抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物送檢率。使用抗腫瘤藥物前，應(yīng)當(dāng)取得病理診斷支持；有明確作用靶點(diǎn)的藥物，應(yīng)當(dāng)取得靶點(diǎn)檢測支持；難以進(jìn)行病理診斷的腫瘤，可依據(jù)相關(guān)診療指南（規(guī)范）等進(jìn)行臨床診斷；對抗腫瘤藥物拓展性應(yīng)用進(jìn)行嚴(yán)格管理。對癌痛等需長期門診使用麻精藥品的慢性病患者，應(yīng)詳細(xì)記錄每次取藥的病情評估及處方情況；第二類精神藥品一般每張?zhí)幏讲坏贸^ 7?日常用量，所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)在為疼痛患者開具麻精藥品處方前，均開展疼痛評估。