蘇醫(yī)保發(fā)〔2019〕124號
各設區(qū)市醫(yī)療保障局、衛(wèi)生健康委員會：
?? 2013年以來，我省創(chuàng)新建立特藥管理機制，將部分抗癌靶向藥納入基本醫(yī)療保險特藥管理范圍，有效減輕了參保人員患重大疾病的醫(yī)療費用負擔。但隨著形勢的不斷變化，亟待進一步規(guī)范特藥管理，強化醫(yī)療機構履行主體責任，確?；颊咴卺t(yī)療機構能夠得到及時治療，提高醫(yī)療保障可及性，有效實現(xiàn)重特大疾病醫(yī)保精準支付，現(xiàn)就特藥管理工作通知如下。
一、明確特藥保障對象
特藥的保障對象為本省職工基本醫(yī)療保險和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保人員中的符合特藥使用適應癥的患者。醫(yī)療保障部門管理的其他人員參照本通知執(zhí)行。
二、完善特藥范圍和工作銜接
1、特藥范圍：全省已統(tǒng)一納入特藥管理的藥品；經國家醫(yī)保談判納入國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄乙類范圍的抗癌靶向藥（以下簡稱談判抗癌藥），以及同一通用名通過質量和療效一致性評價的仿制藥（含生物類似藥），并堅持企業(yè)自愿的原則，按規(guī)定程序納入特藥用藥管理范圍，各地不得自行擴大特藥范圍。
2、加強動態(tài)調整和工作銜接。國家談判抗癌藥有效期滿后根據國家有關規(guī)定同步作出調整，對通過常規(guī)準入納入2019年發(fā)布的《國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》乙類范圍的，不再作為特藥管理，要相應做好銜接工作，特藥管理過渡期不得超過2020年6月底（有特殊人群援助計劃的延遲到完成已進行的治療周期）。
三、規(guī)范特藥保障政策
1、完善特藥保障政策。符合使用特藥條件的重大疾病參保人員發(fā)生的藥品費用納入門診特定病種（項目）或住院醫(yī)療費用保障范圍，并按規(guī)定享受大病保險待遇；完善現(xiàn)有的特藥報銷政策，逐步與門診特定病種（項目）保障政策并軌，確?；颊叽霾唤档?；逐步取消特藥單行支付政策，向門診特定病種（項目）、住院報銷政策過渡。
2、統(tǒng)一特藥保障水平。按照市級統(tǒng)籌要求，各設區(qū)市要在全市范圍內分別統(tǒng)一城鎮(zhèn)職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的特藥保障水平，確保參保人員在定點醫(yī)療機構門診和住院、在特藥定點零售藥店和定點醫(yī)療機構實際自付比例基本一致。確保特藥個人實際負擔不高于40%，并根據基金承受能力、藥品使用情況動態(tài)調整。
四、建立特藥價格形成和采購機制
1、建立價格形成機制。對談判抗癌藥執(zhí)行國家確定的醫(yī)保支付標準，并作為直接掛網采購價格。對納入特藥管理的仿制藥，由省級醫(yī)保部門通過組織開展競爭性談判、聯(lián)盟談判、議價等方式，確定掛網采購價格和醫(yī)保支付標準；國家有明確要求的按國家規(guī)定執(zhí)行。
2、規(guī)范特藥采購行為。對納入特藥管理的藥品，定點醫(yī)療機構須在江蘇省藥品（醫(yī)用耗材）陽光采購和綜合監(jiān)管平臺進行陽光采購，醫(yī)療機構不得以任何形式與相關藥品企業(yè)進行再次談判，簡化特藥納入醫(yī)院常規(guī)采購目錄的審批流程，縮短采購時限。鼓勵特藥定點零售藥店在江蘇省藥品（醫(yī)用耗材）陽光采購和綜合監(jiān)管平臺進行采購。
五、強化醫(yī)療機構采購使用責任
1、積極配備談判抗癌藥等藥品。各特藥定點醫(yī)療機構要嚴格執(zhí)行《新型抗腫瘤藥物臨床應用指導原則（2018年版）》《醫(yī)療機構藥事管理規(guī)定》以及特藥經辦規(guī)程、操作指引，根據自身功能定位、相關病種診療常規(guī)以及患者用藥需求，備足提供特藥范圍內藥品，保障符合特藥臨床診療規(guī)范和限定支付范圍的患者用藥需求。要將談判抗癌藥納入醫(yī)療機構藥品處方集、采購目錄，建立談判抗癌藥進醫(yī)療機構審批綠色通道，做到“有需必采、應采盡采”，保證臨床供應。不得以費用總控、“藥占比”和醫(yī)療機構基本用藥目錄等為由影響談判抗癌藥的供應與患者合理用藥需求。為方便患者就醫(yī)取藥，應擴大特藥定點醫(yī)療機構范圍，確保每個縣域內（含縣市改區(qū)、縣級市）有一家符合條件的縣級醫(yī)療機構納入特藥定點醫(yī)療機構。
2、合理使用特藥藥品。各特藥定點醫(yī)療機構要充分發(fā)揮醫(yī)療機構藥事管理委員會或專門組織、臨床藥師的作用，遵循安全、有效、經濟、適當?shù)脑瓌t，制定本機構特藥用藥指南，并將特藥納入醫(yī)療機構相關病種的臨床路徑管理，引導醫(yī)師合理使用相關藥品。要有效運用處方審核、處方點評等手段，提高臨床合理用藥水平。
3、嚴格控制院外購藥。醫(yī)療機構不得將特藥使用納入醫(yī)師藥占比考核范疇，不得要求參?；颊咴谠和赓徺I特藥注射劑，不得要求住院患者持處方到院外購藥，不得開出特藥處方要求參?；颊叩椒翘厮幎c藥店自費購買。要嚴格落實醫(yī)療衛(wèi)生行風建設“九不準”要求，嚴禁公立醫(yī)療機構藥房托管等行為，維護公立醫(yī)療機構的公益性。
4、加強醫(yī)療機構談判抗癌藥采購使用監(jiān)管。各級衛(wèi)生健康部門要加強醫(yī)療機構談判抗癌藥采購使用的監(jiān)督管理，及時掌握轄區(qū)內醫(yī)療機構談判抗癌藥配備使用情況。要把醫(yī)療機構落實國家談判抗癌藥配備使用政策等情況，納入醫(yī)療機構績效考核、等級評審、不定期重點檢查和重點?？圃u審等范圍。對落實國家、省政策不力，未能及時配備談判抗癌藥，不能保障在本單位就醫(yī)患者用藥需求的，各級衛(wèi)生健康部門應責成相關醫(yī)療機構迅速整改，對整改不力的應約談醫(yī)療機構主要負責人，并視情依法依規(guī)依紀嚴肅處理。
5、落實特藥醫(yī)師服務監(jiān)管責任。設區(qū)市級醫(yī)保經辦機構在特藥定點醫(yī)療機構中依病種相關?？茡駜?yōu)選擇具有副高以上專業(yè)技術職稱的醫(yī)師作為特藥責任醫(yī)師，并報同級衛(wèi)生健康、醫(yī)療保障部門備案。特藥定點醫(yī)療機構要督促責任醫(yī)師嚴格執(zhí)行基本醫(yī)療保險服務醫(yī)師管理制度，協(xié)助符合條件的參?；颊咿k理特藥待遇申請，承擔特藥資格審核、全過程治療和定期評估責任。要建立特藥使用監(jiān)測分析和評估機制，認真落實復查評估制度，對治療無效或沒有按程序接受復查評估的患者，要及時調出。
六、強化特藥服務管理
1、省級醫(yī)保經辦機構制定全省統(tǒng)一的特藥經辦規(guī)程和操作指引，規(guī)范特藥服務管理，與藥品生產或供應企業(yè)簽訂特藥服務協(xié)議，協(xié)議期不超過國家規(guī)定的支付標準有效期，并強化對各地的指導和管理。各地醫(yī)保經辦機構要完善總額控制辦法，醫(yī)療機構使用新納入特藥管理范圍的藥品費用不占當年醫(yī)?？傤~，第二年根據上年度特藥使用情況合理調整醫(yī)?？傤~。定點醫(yī)療機構使用特藥不列入藥占比、門診次均費用增幅、門診次均藥品費用增幅和醫(yī)保門診次均費用等考核范圍。
2、規(guī)范特藥定點零售藥店管理。發(fā)揮定點零售藥店在特藥供應保障中的積極作用，建立完善定點零售藥店分級分類管理，選擇定位清晰、經營規(guī)范，具有藥學專業(yè)服務能力和專業(yè)化水平等符合條件的藥店作為特藥定點零售藥店，并簽訂相應的服務協(xié)議。強化特藥執(zhí)業(yè)藥師崗位責任，確保為患者提供安全、規(guī)范、便捷的特藥醫(yī)保服務。
3、建立完善特藥管理信息系統(tǒng)。建立全省統(tǒng)一的特藥管理信息系統(tǒng)，實現(xiàn)醫(yī)保經辦機構、定點醫(yī)療機構和定點零售藥店聯(lián)網，通過統(tǒng)一的管理模塊，實現(xiàn)特藥在線申請、審核、特藥供應、醫(yī)保支付、評估和監(jiān)督等，實行處方信息流轉共享，最大程度方便患者。
七、加強監(jiān)督考核
1、開展考核督査。各級醫(yī)保經辦機構要將特藥配供和使用情況、服務管理、基金結算等明確寫入醫(yī)保服務協(xié)議，并納入對特藥定點醫(yī)療機構及零售藥店的考核督查范圍，與年終醫(yī)保資金結算掛鉤。各級衛(wèi)生健康部門要將特藥的規(guī)范管理和配備使用納入年度醫(yī)改工作任務及醫(yī)療機構負責人目標責任考核范圍，加強對定點醫(yī)療機構的考核管理。
2、加大違規(guī)懲戒力度。將特藥定點醫(yī)藥機構納入誠信管理體系，健全失信行為懲戒管理措施。定點醫(yī)療機構被查實存在特藥管理使用違規(guī)情況的，將相應的違規(guī)費用從該機構年度應結費用中扣減。特藥責任醫(yī)師被查實存在虛假診斷和虛構用量等違規(guī)行為的，暫停其特藥處方權，情節(jié)嚴重的取消特藥責任醫(yī)師資格。加強特藥定點零售藥店協(xié)議管理，建立用藥跟蹤機制，監(jiān)控特藥品種進銷存情況，將駐店執(zhí)業(yè)藥師特藥處方審核調配、醫(yī)保特藥服務和管理情況納入監(jiān)督范圍，并作為特藥定點零售藥店準入與退出的重要依據。
八、工作要求
1、提高思想認識。各地、各有關部門要深化思想認識，切實提高政治站位，堅持以人民健康為中心的發(fā)展思想，深刻領會黨中央、國務院對減輕患者用藥負擔的堅定決心，結合開展“不忘初心、牢記使命”主題教育，進一步統(tǒng)一思想，提高認識，增強工作的主動性和責任感。
2、加強組織領導。各地、各有關部門要加強領導，精心組織，擔起責任，把特藥管理作為一項重要的民生實事來抓，按照通知要求，規(guī)范特藥管理，提高醫(yī)?；鹗褂眯б?，有效緩解參?；颊哂盟庪y、用藥貴，確保其醫(yī)療保障權益的落實。
3、注重部門協(xié)同。各地、各有關部門要明確職責，落實責任，加強協(xié)作，形成工作合力。醫(yī)療保障部門要完善特藥經辦規(guī)程，加強特藥的定點管理，加強基金監(jiān)督管理，維護基金安全。衛(wèi)生健康部門要指導和督促定點醫(yī)療機構保證臨床特藥需求供應，加強特藥責任醫(yī)師執(zhí)業(yè)能力培訓，促進特藥臨床規(guī)范使用；要加強宣傳和政策解讀，合理引導患者預期。
4、開展自查自糾。2019年底前，各級各類醫(yī)療機構要迅速組織開展談判抗癌藥等藥品采購使用自查自糾，制定相應整改措施，明確責任人，對于整改不到位的科室和個人，各醫(yī)療機構要制定相應懲戒措施，加大治理力度。各級醫(yī)療保障和衛(wèi)生健康部門要強化監(jiān)督，對發(fā)現(xiàn)的有關違規(guī)行為要按規(guī)定嚴肅處理。
本通知自下發(fā)之日起執(zhí)行。
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?????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????2019年12月25日
（此件公開發(fā)布）
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