各州（市）醫(yī)保局：
??? 為進(jìn)一步加強(qiáng)和規(guī)范醫(yī)療保障基金監(jiān)管行政執(zhí)法工作，全面推行醫(yī)療保障基金監(jiān)管分類分級(jí)行政執(zhí)法，不斷提升醫(yī)療保障基金監(jiān)管執(zhí)法效能，現(xiàn)將《云南省醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)監(jiān)管分類分級(jí)行政執(zhí)法管理辦法（試行）》印發(fā)給你們，請(qǐng)結(jié)合工作實(shí)際，認(rèn)真抓好貫徹落實(shí)。
云南省醫(yī)療保障局
2025年4月23日
云南省醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)監(jiān)管分類
分級(jí)行政執(zhí)法管理辦法（試行）
第一章 ?總 ?則
??? 第一條?為進(jìn)一步加強(qiáng)和規(guī)范醫(yī)療保障基金監(jiān)管行政執(zhí)法工作，全面推行醫(yī)療保障基金監(jiān)管分類分級(jí)行政執(zhí)法，不斷提升醫(yī)療保障基金監(jiān)管行政執(zhí)法效能，依據(jù)《中華人民共和國(guó)行政處罰法》《中華人民共和國(guó)行政強(qiáng)制法》《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》《社會(huì)救助暫行辦法》《醫(yī)療保障行政處罰程序暫行規(guī)定》等法律、行政法規(guī)，制定本辦法。
??? 第二條?全省各級(jí)醫(yī)療保障行政部門(mén)依法對(duì)監(jiān)管職責(zé)范圍內(nèi)的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障基金使用行為開(kāi)展的行政檢查、行政處罰、行政強(qiáng)制等行政執(zhí)法工作適用本辦法。法律、法規(guī)、規(guī)章另有規(guī)定的，從其規(guī)定。
??? 第三條?醫(yī)療保障基金監(jiān)管行政執(zhí)法工作堅(jiān)持屬地為主、重心下移、科學(xué)分類、合理分級(jí)、動(dòng)態(tài)管理的原則，全面整合行政執(zhí)法資源，合理劃分省、州（市）、縣（市、區(qū)）等各層級(jí)醫(yī)療保障基金行政執(zhí)法事權(quán)，明確不同層級(jí)的行政執(zhí)法職責(zé)、行政執(zhí)法范圍和行政執(zhí)法重點(diǎn)，構(gòu)建上下協(xié)調(diào)聯(lián)動(dòng)、分類分級(jí)行政執(zhí)法的工作機(jī)制。
??? 第四條?各級(jí)醫(yī)療保障行政部門(mén)之間應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)協(xié)調(diào)聯(lián)動(dòng)，加強(qiáng)協(xié)同執(zhí)法，避免多層多頭重復(fù)執(zhí)法，提高行政執(zhí)法效能。
第二章 ?分類劃分定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)
??? 第五條?各級(jí)醫(yī)療保障行政部門(mén)按照職責(zé)，依據(jù)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的規(guī)模、基金管控風(fēng)險(xiǎn)等因素，將定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)分為A、B、C三個(gè)類別，A類為基金使用量大的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，B類為基金使用量較大的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，C類為基金使用量小的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)。
??? 第六條?定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)符合下列條件之一的，列為A類：
??? （一）省級(jí)衛(wèi)生健康部門(mén)頒發(fā)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)；
??? （二）上一年度違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金數(shù)額經(jīng)認(rèn)定達(dá)到2500萬(wàn)元以上的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)。
??? 第七條?定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)符合下列條件之一的，列為B類：
??? （一）州（市）級(jí)衛(wèi)生健康部門(mén)頒發(fā)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)；
??? （二）州（市）級(jí)政府所在地的區(qū)（市）行政區(qū)域內(nèi)20家門(mén)店以上規(guī)模連鎖醫(yī)藥公司的定點(diǎn)零售藥店（昆明市為五華區(qū)、盤(pán)龍區(qū)、官渡區(qū)、西山區(qū)、呈貢區(qū)）；
??? （三）上一年度違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金數(shù)額經(jīng)認(rèn)定達(dá)到1000萬(wàn)元以上，不滿2500萬(wàn)元的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)。
??? 第八條?C類定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)包括除A類和B類以外的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)。
第三章 ?分級(jí)劃分行政執(zhí)法職責(zé)
??? 第九條?按照強(qiáng)化屬地管理原則，建立健全醫(yī)療保障基金監(jiān)管分類分級(jí)行政執(zhí)法機(jī)制，基金監(jiān)管行政執(zhí)法職責(zé)主要由州（市）、縣（市、區(qū)）兩級(jí)承擔(dān)，推動(dòng)監(jiān)管執(zhí)法重心下移。
??? 第十條?省級(jí)醫(yī)療保障行政部門(mén)依法承擔(dān)全省醫(yī)療保障基金監(jiān)管行政執(zhí)法統(tǒng)籌協(xié)調(diào)、監(jiān)督指導(dǎo)職責(zé)，具體承擔(dān)A類定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的醫(yī)療保障基金監(jiān)管行政執(zhí)法工作，組織查辦本行政區(qū)域內(nèi)重大案件（社會(huì)影響大、性質(zhì)惡劣的案件）和跨州（市）案件；按照有關(guān)規(guī)定，每年通過(guò)隨機(jī)抽選和風(fēng)險(xiǎn)指向選取部分定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)列為年度計(jì)劃執(zhí)法對(duì)象，進(jìn)行執(zhí)法抽查。
??? 第十一條?州（市）級(jí)醫(yī)療保障行政部門(mén)依法承擔(dān)本行政區(qū)域內(nèi)醫(yī)療保障基金監(jiān)管行政執(zhí)法統(tǒng)籌協(xié)調(diào)、監(jiān)督指導(dǎo)職責(zé)，具體承擔(dān)本行政區(qū)域內(nèi)B類定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的醫(yī)療保障基金監(jiān)管行政執(zhí)法工作，組織查辦本行政區(qū)域內(nèi)重大案件（社會(huì)影響較大、性質(zhì)較惡劣的案件）。
??? 第十二條?縣（市、區(qū)）級(jí)醫(yī)療保障行政部門(mén)依法承擔(dān)本級(jí)的行政執(zhí)法職責(zé)，負(fù)責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)C類定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的醫(yī)療保障基金監(jiān)管執(zhí)法工作，依法查辦上級(jí)交辦的有關(guān)涉及醫(yī)療保障基金違法違規(guī)行為案件。
??? 第十三條?指定管轄及管轄權(quán)爭(zhēng)議處理按照行政處罰等有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
第四章 ?分類分級(jí)行政執(zhí)法工作規(guī)則
??? 第十四條?各級(jí)醫(yī)療保障行政部門(mén)應(yīng)當(dāng)按照分類分級(jí)行政執(zhí)法職責(zé)分工，調(diào)整充實(shí)專業(yè)人員數(shù)量，滿足行政執(zhí)法工作需要，對(duì)醫(yī)療保障基金使用違法違規(guī)行為依法實(shí)施處罰，不斷加大行政執(zhí)法工作力度。州（市）級(jí)、縣（市、區(qū)）級(jí)每年向上級(jí)醫(yī)療保障行政部門(mén)報(bào)送本行政區(qū)域內(nèi)行政執(zhí)法工作情況。
??? 開(kāi)展飛行檢查、專項(xiàng)執(zhí)法、交叉執(zhí)法等執(zhí)法活動(dòng)時(shí)，上級(jí)醫(yī)療保障行政部門(mén)可以調(diào)用下級(jí)醫(yī)療保障行政部門(mén)的醫(yī)療保障基金監(jiān)管執(zhí)法力量。
??? 第十五條?自本辦法施行之日起3個(gè)月內(nèi)，各級(jí)醫(yī)療保障行政部門(mén)根據(jù)本地區(qū)實(shí)際情況健全完善本級(jí)行政執(zhí)法檢查對(duì)象名錄庫(kù)，并根據(jù)變化情況適時(shí)進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整。
??? 部隊(duì)醫(yī)院根據(jù)醫(yī)保基金使用量由州（市）級(jí)醫(yī)療保障行政部門(mén)與縣（市、區(qū)）級(jí)醫(yī)療保障行政部門(mén)協(xié)商確定監(jiān)管層級(jí)。
??? 第十六條?各級(jí)醫(yī)療保障行政部門(mén)嚴(yán)格按照分類分級(jí)要求，合理確定行政執(zhí)法檢查頻次和周期，科學(xué)編制年度行政執(zhí)法計(jì)劃，健全完善行政執(zhí)法檢查重點(diǎn)事項(xiàng)并嚴(yán)格對(duì)標(biāo)檢查，推進(jìn)分類精準(zhǔn)執(zhí)法。對(duì)A類定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)實(shí)行重點(diǎn)執(zhí)法，原則上每三年進(jìn)行一次“全覆蓋”行政執(zhí)法檢查；對(duì)B類定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)實(shí)行重點(diǎn)執(zhí)法為主、“雙隨機(jī)”為輔，原則上每五年進(jìn)行一次“全覆蓋”行政執(zhí)法檢查；對(duì)C類定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)實(shí)行“雙隨機(jī)、一公開(kāi)”行政執(zhí)法抽查。
??? 第十七條?各級(jí)醫(yī)療保障行政部門(mén)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)年度行政執(zhí)法檢查計(jì)劃的有效銜接，避免在執(zhí)法檢查對(duì)象、內(nèi)容和時(shí)間上重復(fù)或脫節(jié)。原則上省級(jí)年度行政執(zhí)法檢查計(jì)劃在每年4月底前公布，州（市）、縣（市、區(qū)）兩級(jí)年度行政執(zhí)法檢查計(jì)劃在上一級(jí)部門(mén)年度執(zhí)法計(jì)劃公布后20個(gè)工作日內(nèi)公布。
??? 第十八條?行政執(zhí)法案件辦理原則上由執(zhí)法職責(zé)對(duì)應(yīng)層級(jí)的醫(yī)療保障行政部門(mén)負(fù)責(zé)查處，上級(jí)部門(mén)可以指定下級(jí)部門(mén)辦理上級(jí)部門(mén)對(duì)應(yīng)層級(jí)的案件，但下級(jí)部門(mén)不得再行轉(zhuǎn)交。法律、法規(guī)、規(guī)章明確規(guī)定案件應(yīng)當(dāng)由上級(jí)醫(yī)療保障行政部門(mén)管轄的，上級(jí)醫(yī)療保障行政部門(mén)不得將案件交由下級(jí)部門(mén)管轄。
??? 對(duì)發(fā)現(xiàn)不屬于醫(yī)療保障基金監(jiān)管或本級(jí)執(zhí)法權(quán)限的違法違規(guī)行為，各級(jí)醫(yī)療保障行政部門(mén)要及時(shí)移送有管轄權(quán)的部門(mén)依法查處。
??? 第十九條?醫(yī)療保障基金分類分級(jí)執(zhí)法實(shí)施情況列為各級(jí)醫(yī)療保障基金監(jiān)管督導(dǎo)檢查重要內(nèi)容。各級(jí)醫(yī)療保障行政部門(mén)要及時(shí)糾正行政不作為、亂作為、慢作為等問(wèn)題，對(duì)工作中存在的推諉現(xiàn)象，造成嚴(yán)重后果的，要依法依規(guī)追究相關(guān)單位及其責(zé)任人員的責(zé)任。
第五章 ?附 ?則
??? 第二十條?本辦法自2025年5月1日起實(shí)施。