各市州醫(yī)療保障局、財政局，蘭州新區(qū)民政司法和社會保障局、財政局，甘肅礦區(qū)人力資源和社會保障局、財政局:
?? 根據(jù)《國家醫(yī)保局、財政部關(guān)于推進門診費用跨省直接結(jié)算試點工作的通知》（醫(yī)保發(fā)〔2020〕40號）文件精神，省醫(yī)保局、省財政廳制定了《甘肅省門診費用異地直接結(jié)算工作方案》，現(xiàn)印發(fā)給你們，請遵照執(zhí)行。
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甘肅省醫(yī)療保障局? ? 甘肅省財政廳
2021年4月9日
（公開屬性：主動公開）
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甘肅省門診費用異地直接結(jié)算工作方案
為全面落實異地就醫(yī)直接結(jié)算制度，持續(xù)優(yōu)化異地就醫(yī)直接結(jié)算經(jīng)辦服務(wù)，根據(jù)《國家醫(yī)保局、財政部關(guān)于推進門診費用跨省直接結(jié)算試點工作的通知》（醫(yī)保發(fā)〔2020〕40號）要求，在異地就醫(yī)住院費用直接結(jié)算工作取得成效的基礎(chǔ)上，結(jié)合我省實際，制定本方案。
一、總體要求
以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導(dǎo)，全面貫徹落實黨的十九大和十九屆二中、三中、四中、五中全會精神，堅持以人民為中心的發(fā)展思想，以先省內(nèi)后跨省、先普通門診（個人賬戶）后門診慢特病的原則，全力推進門診費用異地直接結(jié)算工作，為參保群眾提供優(yōu)質(zhì)、高效、便捷的門診費用異地直接結(jié)算服務(wù)，進一步提升人民群眾的幸福感和獲得感。
二、工作目標
按照國家醫(yī)療保障局門診費用異地直接結(jié)算工作部署，結(jié)合我省住院醫(yī)療費用異地直接結(jié)算工作實際，優(yōu)化異地就醫(yī)直接結(jié)算信息系統(tǒng)功能，2021年6月底前實施門診費用省內(nèi)異地直接結(jié)算服務(wù)，在平穩(wěn)運行的基礎(chǔ)上，爭取2021年9月底前完成全省統(tǒng)一的異地就醫(yī)門診費用直接結(jié)算信息平臺,接入國家異地門診跨省結(jié)算平臺,實現(xiàn)跨省異地門診直接結(jié)算。
三、進度安排
（一）系統(tǒng)改造升級。為全面實現(xiàn)門診費用異地直接結(jié)算工作，門診費用異地直接結(jié)算通過全省新建的統(tǒng)一信息平臺實施，各統(tǒng)籌區(qū)要按照省醫(yī)保局《關(guān)于開展全省統(tǒng)一醫(yī)保信息平臺定點醫(yī)藥機構(gòu)醫(yī)保接口開發(fā)改造工作的通知》要求，安排定點醫(yī)藥機構(gòu)在規(guī)定時限內(nèi)完成定點醫(yī)藥機構(gòu)信息系統(tǒng)與新建信息系統(tǒng)的接口改造升級。
（二）系統(tǒng)聯(lián)調(diào)測試。各定點醫(yī)藥機構(gòu)系統(tǒng)接口改造完成后，于2021年6月底前向市州醫(yī)保局提交測試申請，由市州醫(yī)保局上報省醫(yī)保局完成包括門診異地就醫(yī)結(jié)算在內(nèi)的各項業(yè)務(wù)測試。各統(tǒng)籌區(qū)測試完成后由省醫(yī)保局向國家醫(yī)保局正式申請進行聯(lián)調(diào)測試。
（三）經(jīng)辦業(yè)務(wù)準備。根據(jù)《國家醫(yī)保局門診費用跨省直接結(jié)算經(jīng)辦規(guī)程（試行）》，結(jié)合我省經(jīng)辦政務(wù)服務(wù)事項清單和住院醫(yī)療費用異地就醫(yī)直接結(jié)算經(jīng)辦規(guī)程，省醫(yī)保局制定《甘肅省門診費用異地直接結(jié)算經(jīng)辦規(guī)程》(見附件)。各級醫(yī)保部門要明確相對穩(wěn)定的專、兼職工作人員，并進行業(yè)務(wù)培訓(xùn)，熟悉經(jīng)辦流程，做好相關(guān)準備工作。
四、工作要求
（一）強化組織保障。為全面落實門診費用異地直接結(jié)算工作，各級醫(yī)保部門要高度重視，按要求統(tǒng)一管理、分級負責。各級財政部門要會同醫(yī)保部門，按規(guī)定及時劃撥異地就醫(yī)預(yù)付金和清算資金，合理安排經(jīng)辦機構(gòu)工作經(jīng)費，加強與經(jīng)辦機構(gòu)對賬管理，確保賬賬相符、賬款相符。
（二）有序推進工作。各統(tǒng)籌區(qū)要建立健全本地實施細則，加強統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，細化任務(wù)，建立臺賬，倒排工期，按照時間節(jié)點要求開展門診費用省內(nèi)、跨省直接結(jié)算。
（三）做好宣傳引導(dǎo)。各統(tǒng)籌區(qū)要利用微信公眾號、官方網(wǎng)站以及電視、報紙等傳統(tǒng)新聞媒介等方式，多渠道、全方位開展門診省內(nèi)、跨省異地直接結(jié)算政策宣傳，擴大知曉度，進一步提升參保人員異地就醫(yī)直接結(jié)算獲得感。
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甘肅省門診費用異地直接結(jié)算經(jīng)辦規(guī)程
（試 ?行）
第一章 總則
第一條??為進一步滿足基本醫(yī)療保險參保人員（以下簡稱參保人員）門診費用異地直接結(jié)算需求，規(guī)范我省門診費用異地直接結(jié)算業(yè)務(wù)經(jīng)辦流程，根據(jù)《國家醫(yī)保局、財政部關(guān)于推進門診費用跨省直接結(jié)算試點工作的通知》（醫(yī)保發(fā)〔2020〕40號）等文件精神，制定本規(guī)程。
第二條??本規(guī)程所稱門診費用異地直接結(jié)算是指我省參保人員在異地定點醫(yī)藥機構(gòu)發(fā)生的門診就醫(yī)、藥店購藥費用進行直接結(jié)算。
第三條??因特殊情況，參保人員異地門診費用未直接結(jié)算的，各級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)按照現(xiàn)行門診政策規(guī)定執(zhí)行。
第四條??門診費用異地直接結(jié)算醫(yī)保基金支付部分實行先預(yù)付后清算，門診費用預(yù)付金并入異地住院費用預(yù)付金統(tǒng)一測算及管理。預(yù)付金原則上來源于各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障基金。
第五條??本規(guī)程適用于參保人員門診費用異地直接結(jié)算經(jīng)辦工作。
第二章 備案管理
第六條??參加基本醫(yī)療保險的下列人員異地普通門診費用直接結(jié)算無需備案。
（一）已辦理異地就醫(yī)住院費用直接結(jié)算備案的參保人員，可同步開通異地就醫(yī)門診直接結(jié)算服務(wù)，無需再重新辦理備案,在備案的就醫(yī)省或地市選擇開通異地就醫(yī)直接結(jié)算服務(wù)的定點醫(yī)療機構(gòu)就診，門診費用可按規(guī)定直接結(jié)算。
（二）城鎮(zhèn)職工參保人員使用個人賬戶異地購藥無需備案，可在就醫(yī)省或地市選擇開通異地就醫(yī)直接結(jié)算服務(wù)的定點醫(yī)藥機構(gòu)使用個人賬戶資金直接結(jié)算。
第七條??參加基本醫(yī)療保險并辦理了門診慢特病的下列人員，異地門診費用直接結(jié)算，需選擇異地就診醫(yī)藥機構(gòu)并提前備案。
（一）異地安置退休人員：指退休后在異地定居且戶籍遷入定居地的人員。
（二）異地長期居住人員：指在異地居住生活且符合參保地有關(guān)規(guī)定的人員。
（三）常駐異地工作人員：指用人單位派駐異地工作且符合參保地有關(guān)規(guī)定的人員。
（四）轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院人員：指符合參保地轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院規(guī)定的人員。
第八條??其他情形的備案按照參保地異地就醫(yī)管理政策辦理。
第九條??門診異地就醫(yī)備案人員信息變更。
（一）已完成門診異地就醫(yī)備案的人員，若異地居住地、定點醫(yī)藥機構(gòu)、聯(lián)系電話等信息發(fā)生變更，可以直接向參保地經(jīng)辦機構(gòu)申請變更，并經(jīng)其審核確認。
（二）門診異地就醫(yī)人員的待遇享受狀況變更，如暫停、恢復(fù)、終止等，參保地經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)及時辦理。
第十條??參保地經(jīng)辦機構(gòu)可為參保人員提供自助門診異地就醫(yī)備案服務(wù)，實時上傳門診異地就醫(yī)參保人員備案信息至國家異地就醫(yī)管理系統(tǒng)。
第三章 就醫(yī)管理
第十一條??省級醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)按照合理分布、逐步納入的原則，在省內(nèi)異地定點醫(yī)藥機構(gòu)范圍內(nèi)，根據(jù)各地意見選擇接入國家門診異地就醫(yī)直接結(jié)算平臺的定點醫(yī)藥機構(gòu)，并報國家醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)統(tǒng)一備案、統(tǒng)一公布。
第十二條??門診費用異地直接結(jié)算的定點醫(yī)藥機構(gòu)發(fā)生中止、取消或新增醫(yī)保服務(wù)等情形的，省級醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)及時上報國家醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)，由國家醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)統(tǒng)一公布。
第十三條??門診異地就醫(yī)人員在就醫(yī)地已開通門診異地就醫(yī)直接結(jié)算的定點醫(yī)藥機構(gòu)憑醫(yī)保電子憑證、居民身份證或社會保障卡就醫(yī)、購藥，遵守就醫(yī)地定點醫(yī)藥機構(gòu)就醫(yī)、購藥流程和服務(wù)規(guī)范。
第十四條??就醫(yī)地經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)要求定點醫(yī)藥機構(gòu)對異地就醫(yī)患者進行身份識別，確認相關(guān)信息，為異地參?；颊咛峁┡c本地參保患者一樣的診療和結(jié)算服務(wù)，實時上傳就診和結(jié)算信息。就醫(yī)地經(jīng)辦機構(gòu)負責門診費用具體審核。
第十五條??參保人員門診異地就醫(yī)費用直接結(jié)算時,根據(jù)定點醫(yī)藥機構(gòu)提供的票據(jù)，結(jié)清應(yīng)由個人承擔的費用，屬于醫(yī)?；鹬Ц兜馁M用，由就醫(yī)地經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)藥機構(gòu)按協(xié)議支付。
第四章 門診費用異地結(jié)算
第十六條??門診費用異地直接結(jié)算是指各統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保部門按協(xié)議或有關(guān)規(guī)定向定點醫(yī)藥機構(gòu)支付費用的行為。
門診費用異地直接結(jié)算執(zhí)行就醫(yī)地規(guī)定的支付范圍及有關(guān)規(guī)定（基本醫(yī)療保險藥品、醫(yī)療服務(wù)項目和醫(yī)用耗材等的支付范圍）。基本醫(yī)療保險基金起付標準、支付比例、最高支付限額等報銷政策執(zhí)行參保地規(guī)定。
第十七條??門診費用異地直接結(jié)算工作實行統(tǒng)一管理、分級負責。省級醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)負責門診費用異地直接結(jié)算工作的組織實施、業(yè)務(wù)指導(dǎo)、業(yè)務(wù)培訓(xùn)；負責與國家和各統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)的門診費用異地直接結(jié)算工作的清算。各統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)負責本地區(qū)參保人員異地就醫(yī)手續(xù)的辦理、本地區(qū)門診費用異地直接結(jié)算的審核、結(jié)算、清算和監(jiān)管，配合省級經(jīng)辦機構(gòu)做好本地區(qū)參保人員門診異地就醫(yī)直接結(jié)算的相關(guān)工作。各統(tǒng)籌區(qū)財政部門要會同同級醫(yī)保部門按規(guī)定及時劃撥門診異地就醫(yī)預(yù)付金和清算資金，合理安排經(jīng)辦機構(gòu)工作經(jīng)費，加強與經(jīng)辦機構(gòu)對賬管理，確保賬賬相符、賬款相符。
第十八條??參保人員門診費用異地直接結(jié)算時，就醫(yī)地經(jīng)辦機構(gòu)按照就醫(yī)地支付范圍和規(guī)定對每條費用明細進行費用分割，經(jīng)國家、省異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)實時傳輸至參保地，按照參保地政策規(guī)定計算出由參保人員個人負擔以及各項醫(yī)?；鹬Ц兜慕痤~，并將結(jié)果回傳至就醫(yī)地定點醫(yī)藥機構(gòu)。
第十九條??國家異地就醫(yī)管理系統(tǒng)每日自動生成日對賬信息，實現(xiàn)參保地、就醫(yī)地省級異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)和國家異地就醫(yī)管理系統(tǒng)的三方對賬，做到數(shù)據(jù)相符。如出現(xiàn)對賬信息不符的情況，省級醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)及時查明原因，必要時提請國家醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)協(xié)調(diào)處理。
第二十條??就醫(yī)地經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當在次月20日前完成與異地定點醫(yī)藥機構(gòu)對賬確認工作，并按協(xié)議約定，按時將確認的費用撥付至醫(yī)藥機構(gòu)。
第二十一條??各統(tǒng)籌區(qū)作為就醫(yī)地，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)負責結(jié)算在本轄區(qū)內(nèi)發(fā)生的省內(nèi)、跨省門診異地直接結(jié)算費用。
第五章 門診費用異地清算
第二十二條??門診費用異地清算是指省級醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)之間、省級醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)與各統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)之間確認有關(guān)門診費用異地直接結(jié)算的應(yīng)收或應(yīng)付金額，據(jù)實劃撥的過程。
第二十三條??門診費用異地清算按照國家統(tǒng)一清分，省、市兩級清算的方式，按月全額清算。省級醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)收到國家確認的清算單后，5個工作日內(nèi)提交省級財政部門，省級財政部門對清算單和用款申請計劃審核無誤后，10個工作日內(nèi)向就醫(yī)地省級財政部門劃撥清算資金。完成清算資金劃撥后，省級財政部門在5個工作日內(nèi)將劃撥信息以書面形式反饋省醫(yī)療保障局，省醫(yī)療保障局據(jù)此進行會計核算，并將信息及時提交省級經(jīng)辦機構(gòu)，省級經(jīng)辦機構(gòu)將劃撥信息及時反饋國家醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)。
第二十四條??每月21日前，各統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)通過異地就醫(yī)門診費用直接結(jié)算信息系統(tǒng)上傳本地區(qū)異地就醫(yī)門診費用，參與國家統(tǒng)一清算。次月5日前通過異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)打印本統(tǒng)籌區(qū)《市（州）跨省異地就醫(yī)職工醫(yī)保基金支付明細表（門診）》（附件1-1）、《市（州）省內(nèi)異地就醫(yī)職工醫(yī)保基金支付明細表（門診）》（附件1-2）、《市(州）跨省異地就醫(yī)居民醫(yī)保基金支付明細表（門診）》（附件2-1）、《市(州）省內(nèi)異地就醫(yī)居民醫(yī)?；鹬Ц睹骷毐恚ㄩT診）》（附件2-2）、《市(州）跨省異地就醫(yī)職工醫(yī)?；饘徍丝劭蠲骷毐恚ㄩT診）》（附件3-1）、《市(州）省內(nèi)異地就醫(yī)職工醫(yī)?；饘徍丝劭蠲骷毐恚ㄩT診）》（附件3-2）、《市(州）跨省異地就醫(yī)居民醫(yī)?；饘徍丝劭蠲骷毐恚ㄩT診）》（附件4-1）、《市(州）省內(nèi)異地就醫(yī)居民醫(yī)?；饘徍丝劭蠲骷毐恚ㄩT診）》（附件4-2），各統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保部門據(jù)此進行會計核算。
第二十五條??各統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)也可登錄甘肅省異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)查詢本統(tǒng)籌區(qū)的清算信息。
第六章 稽核監(jiān)督
第二十六條??門診異地就醫(yī)醫(yī)療服務(wù)實行就醫(yī)地管理。就醫(yī)地經(jīng)辦機構(gòu)要將門診異地就醫(yī)工作納入本地定點醫(yī)藥機構(gòu)協(xié)議管理范圍，細化和完善協(xié)議條款，保障參保人員權(quán)益。
第二十七條??就醫(yī)地經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)建立門診異地就醫(yī)人員的投訴渠道，及時受理投訴并將結(jié)果告知投訴人。對查實的重大違法違規(guī)行為按協(xié)議及相關(guān)規(guī)定執(zhí)行,并逐級上報國家醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)。
第二十八條??就醫(yī)地經(jīng)辦機構(gòu)發(fā)現(xiàn)門診異地就醫(yī)人員有嚴重違規(guī)行為的，應(yīng)暫停其直接結(jié)算，同時上報省醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)協(xié)調(diào)參保地經(jīng)辦機構(gòu)，由參保地經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)相關(guān)規(guī)定進行處理。
第二十九條??就醫(yī)地經(jīng)辦機構(gòu)對定點醫(yī)藥機構(gòu)違規(guī)行為涉及的門診費用不予支付，已支付的違規(guī)費用予以扣除，用于沖減參保地門診異地就醫(yī)結(jié)算費用。對定點醫(yī)藥機構(gòu)因違反服務(wù)協(xié)議規(guī)定而處以違約金的，由就醫(yī)地經(jīng)辦機構(gòu)按規(guī)定處理。
第三十條??省醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)適時組織跨地區(qū)聯(lián)審互查，對各統(tǒng)籌區(qū)責任落實情況進行考評，協(xié)調(diào)處理因費用審核、資金撥付發(fā)生的爭議及糾紛。
第三十一條??各級經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)加強門診異地就醫(yī)費用稽核管理，建立門診異地就醫(yī)結(jié)算運行監(jiān)控制度，定期編報門診異地就醫(yī)結(jié)算運行分析報告。
第七章 附則
第三十二條??省醫(yī)療保障局對門診費用異地就醫(yī)直接結(jié)算和清算過程中形成的預(yù)付款項和暫收款項按相關(guān)會計制度規(guī)定進行核算。
第三十三條??各統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保部門要做好門診費用異地就醫(yī)直接結(jié)算相關(guān)各環(huán)節(jié)的系統(tǒng)改造工作。
第三十四條??門診費用異地就醫(yī)直接結(jié)算業(yè)務(wù)檔案由參保地經(jīng)辦機構(gòu)和就醫(yī)地經(jīng)辦機構(gòu)按其辦理的業(yè)務(wù)分別保管。
第三十五條??各統(tǒng)籌區(qū)經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)本規(guī)程，制定本統(tǒng)籌區(qū)門診異地就醫(yī)直接結(jié)算實施細則。
第三十六條??本規(guī)程由甘肅省醫(yī)療保障局負責解釋。
第三十七條??本規(guī)程自2021年7月1日起實施。此前發(fā)布的相關(guān)政策中與本規(guī)程不一致的規(guī)定按照本規(guī)程執(zhí)行