動(dòng)態(tài)DR：小兒氣道X線陰性異物檢查的福音
???? 臨床背景：
?? 小兒氣道異物為呼吸道阻塞的緊急情況，是小兒常見急癥之一，嚴(yán)重威脅患兒生命健康，如果處理不及時(shí)可引起嚴(yán)重并發(fā)癥，甚至死亡。小兒氣道異物檢查有X線檢查、CT檢查和支氣管鏡檢查，其中X線檢查是非創(chuàng)傷性檢查的金標(biāo)準(zhǔn)，是小兒氣道異物檢查的首選方法。
?? 文獻(xiàn)報(bào)導(dǎo)，小兒氣管、支氣管異物的X線檢查誤診漏診率可達(dá)44.4%，而不做胸透以及缺乏良好的深呼、吸氣相胸片則是誤診漏診的主要根源。
???X線表現(xiàn)：
?? 小兒氣道異物病多見于3歲以下幼兒，多有異物吸入史。對(duì)此類患兒X線檢查常為首選。陰性異物除少數(shù)可直接顯影外，大多數(shù)要通過(guò)對(duì)肺野透亮度、縱隔和橫膈運(yùn)動(dòng)及其位置的變化、心影吸氣性增大等間接征象進(jìn)行診斷，此處主要介紹三種常見X線表現(xiàn)。
?? 1.????支氣管異物
?? 支氣管異物必然導(dǎo)致相應(yīng)的肺通氣障礙，兩側(cè)胸腔壓力失衡而致縱隔及橫膈擺動(dòng)或位置異常，也會(huì)表現(xiàn)為局部肺野透亮度變化。所以必須常規(guī)做胸部透視，以觀察縱膈擺動(dòng)情況，然后輔以深呼氣相和深吸氣相攝片，觀察有無(wú)局部肺野透亮度異常，如吸氣性活瓣性阻塞時(shí)，吸氣則患側(cè)肺野透亮度減低，縱膈向患側(cè)移位，呼氣時(shí)復(fù)原；而呼氣性活瓣性阻塞時(shí)，呼氣則患側(cè)肺野透亮度增強(qiáng)，縱膈向健側(cè)移位，吸氣時(shí)復(fù)原。所以筆者認(rèn)為凡疑有支氣管異物的患兒應(yīng)常規(guī)作胸透和深呼、吸氣相胸片動(dòng)靜態(tài)結(jié)合診斷，兩者在診斷價(jià)值上同等重要，否則極易出現(xiàn)漏診誤診（如圖1、圖2圖3）。尤在異物早期應(yīng)注意呼、吸氣性活瓣性阻塞的鑒別診斷，為臨床治療作出正確的提示。
?? 2.??氣管異物
?? 氣管異物臨床表現(xiàn)顯著，由于氣管異物可隨氣流而上下移動(dòng)，引發(fā)陣發(fā)性刺激性咳嗽，典型者可在頸、胸部聞及拍擊音，故?？蓳?jù)此作出診斷。此類異物的阻塞常為不全性阻塞，陰性異物X線表現(xiàn)較少或較輕微，僅可在胸片上發(fā)現(xiàn)呼氣時(shí)兩肺透亮度較高，橫隔低位，透視呼吸兩相肺野透亮度變化差別小，橫膈運(yùn)動(dòng)減弱，縱隔無(wú)明顯擺動(dòng)。有時(shí)僅表現(xiàn)為雙肺紋理增多、模糊，可能為上下移動(dòng)之異物對(duì)氣管壁損傷較重，氣管支氣管分泌物增多，引流不暢所致。此時(shí)就特別要仔細(xì)觀察既重要又易于遺漏的典型X線變化，即吸氣相心影反常變大，呼氣相心影反常變小，否則容易出現(xiàn)漏診誤診（如圖4）。
?? 3.????聲門下異物
?? 聲門下異物的早期癥狀有喘鳴、喘息、咳嗽、聲嘶、一過(guò)性紫紺等，在間歇期常因咳嗽反射不明顯而被誤診。停留于聲門下異物一般較大，頸部側(cè)位片時(shí)由于空氣對(duì)比好，不論是陽(yáng)性或陰性異物常可顯影。聲門下光滑異物，在早期因?qū)χ車M織損傷較少，尚未影響肺通氣時(shí)，則X線胸部攝片或透視可表現(xiàn)為正常，如未加攝頸部側(cè)位片則可致漏診。故對(duì)于異物吸入史明確，肺部聽診及胸部X線檢查無(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)的病例，還應(yīng)考慮有無(wú)聲門下異物的可能。攝頸部側(cè)位片檢查不僅能顯示聲門下異物，也能顯示頸段氣管內(nèi)及聲門、聲門上異物，不失為一種簡(jiǎn)單、重要的診斷及鑒別診斷方法。
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圖1 右支氣管異物。嗆入異物后半天，X線表現(xiàn)為右下肺野透亮度稍增強(qiáng)，右側(cè)隔肌較左側(cè)略低。僅攝一張胸片且未結(jié)合透視動(dòng)靜態(tài)觀察導(dǎo)致漏診。
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圖2圖3右支氣管異物。嗆入異物后咳嗽哮喘月余，吸氣相（上）X線表現(xiàn)正常。結(jié)合透視觀察到縱膈擺動(dòng)，補(bǔ)拍呼氣相（下），X線表現(xiàn)縱膈心影向左擺動(dòng)，右肺野透光度較左側(cè)高，右膈低平，診斷右支氣管異物，避免了漏診。
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圖4氣管異物。嗆入異物后一天，X線表現(xiàn)為兩肺紋理稍增多，兩下肺野透亮度增強(qiáng)，肋間隙增寬。透視下僅注意到無(wú)縱隔擺動(dòng)，忽視了呼吸兩相肺野透亮度變化及橫膈運(yùn)動(dòng)，導(dǎo)致誤診為支氣管感染。
??? 普通X線透視和胸部攝片的臨床局限性：
??? 普通透視影像不能記錄和重復(fù)，放射診斷醫(yī)師往往在進(jìn)行較長(zhǎng)時(shí)間連續(xù)透視后仍不能觀察到所有有價(jià)值的診斷征象，這種情況在低年資醫(yī)師中更為普遍?；純夯蛞驓獯俸粑芷诳s短，或因年幼哭鬧不配合，醫(yī)師常難以攝取理想的深呼、吸氣相胸片，已攝取的胸片也常存在難以確定是吸氣還是呼氣相的問(wèn)題。所以，普通X線透視和攝片在小兒氣道異物的診斷中存在檢查一次性成功率低、圖像質(zhì)量難以保證和細(xì)微影像不易觀察的局限性，重復(fù)攝片和長(zhǎng)時(shí)間透視不僅患兒接受X線照射量大，也延誤救治時(shí)機(jī)。
??? 動(dòng)態(tài)DR的優(yōu)越性：
??? 針對(duì)上述問(wèn)題，對(duì)于有異物吸入史的低齡患兒，檢查設(shè)備選擇動(dòng)態(tài)DR，患兒平臥于檢查床上，先透視患兒的一個(gè)呼吸周期，動(dòng)態(tài)觀察呼吸運(yùn)動(dòng)、縱膈有無(wú)擺動(dòng)等（可通過(guò)視頻回放做細(xì)致觀察）。然后選擇2幀每秒的連續(xù)點(diǎn)片模式，連續(xù)點(diǎn)片4-8張，完整記錄患兒一個(gè)呼吸周期的胸部動(dòng)態(tài)影像。因?yàn)辄c(diǎn)片速度快，對(duì)于哭鬧不配合的患兒，只需家長(zhǎng)對(duì)其雙肩及盆骨處稍加限制即可，并不影響攝片效果。通過(guò)回看呼吸周期的連續(xù)點(diǎn)片影像，即可根據(jù)患兒胸廓大小準(zhǔn)確找到深吸氣相和深呼氣相對(duì)照觀察。最后結(jié)合動(dòng)靜態(tài)影像，觀察呼吸過(guò)程中是否存在局部肺野透亮度異常改變、縱膈和橫隔運(yùn)動(dòng)及其位置的變化異常、心影吸氣性增大等間接征象來(lái)進(jìn)行診斷。
?? 如果肺部聽診及上述檢查均無(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)，還應(yīng)加拍頸部側(cè)位片，以診斷頸段氣管、聲門下異物等。
?? 總結(jié)：
? 綜上所述，對(duì)有異物吸入史的低齡患兒，放射醫(yī)師在配合臨床診斷的過(guò)程中，需通過(guò)動(dòng)態(tài)DR連續(xù)點(diǎn)片獲得良好的深呼、吸氣相胸片，再輔以透視，則氣管、支氣管異物基本可以明確診斷。在無(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)時(shí)還應(yīng)加拍頸部側(cè)位片，以診斷頸段氣管、聲門下異物等。診斷時(shí)結(jié)合X線的動(dòng)靜態(tài)表現(xiàn)，按支氣管、氣管及聲門下的順序逐步進(jìn)行診斷及鑒別診斷，則小兒氣道異物的診斷正確率可大大提高。
?? 動(dòng)態(tài)DR與傳統(tǒng)DR、組合式胃腸機(jī)在小兒氣道異物檢查中的優(yōu)勢(shì)分析：
? 在小兒氣道異物檢查中，放射醫(yī)師面對(duì)2個(gè)難題：一是常規(guī)透視影像不能記錄和重復(fù)的問(wèn)題，二是患兒深呼、吸氣相胸片難抓取的問(wèn)題，導(dǎo)致了檢查一次性成功率低、影像質(zhì)量不佳，如果重復(fù)攝片和透視則患兒受輻射量增大，不重復(fù)又極易漏診誤診。
??? 使用不同的X線檢查設(shè)備優(yōu)劣勢(shì)分析如下：
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設(shè)備類型
臨床需求 |
常規(guī)DR |
組合式胃腸機(jī) |
動(dòng)態(tài)DR |
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胸部透視 |
不支持(易遺漏重要診斷征象，風(fēng)險(xiǎn)高) |
支持(視頻不可保存)+透視視野小 = 透視時(shí)間長(zhǎng)+無(wú)法舉證 |
支持(視頻可保存回看)+透視視野大= 透視時(shí)間短+可舉證 |
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深呼、吸氣相胸片 |
盲拍
(成功率低，難以分辨呼、吸氣相，風(fēng)險(xiǎn)高) |
連續(xù)點(diǎn)片+點(diǎn)片幅面小
(精準(zhǔn)捕捉呼吸雙向胸片，但胸部包含不全，可能要多次拍攝) |
連續(xù)點(diǎn)片+點(diǎn)片幅面大
(精準(zhǔn)捕捉呼吸雙向胸片，一次拍攝即可獲得最佳影像) |
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頸椎側(cè)位片 |
效果好 |
效果好 |
效果好 |
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所以從上述對(duì)比可以看出動(dòng)態(tài)DR通過(guò)透視視頻回放和連續(xù)點(diǎn)片兩大功能，有效的解決了臨床難題，即保障了患兒的最小輻射量，又讓醫(yī)師輕松獲取患兒深呼、吸氣相胸片和透視影像，使診斷正確率和工作效率大大提升。
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作者為廣東省中醫(yī)院珠海醫(yī)院影像科主任劉金豐先生。