各區(qū)衛(wèi)生健康委、北京經(jīng)濟技術開發(fā)區(qū)社會事業(yè)局：
??? 按照《國家衛(wèi)生健康委關于開展2022年度全國民營醫(yī)院專項巡查行動的通知》（國衛(wèi)醫(yī)函〔2022〕45號）要求，結合我市實際，市衛(wèi)生健康委、市中醫(yī)局制定了《2022年度北京市民營醫(yī)院專項巡查行動工作方案》，現(xiàn)印發(fā)給你們，請遵照執(zhí)行。各區(qū)要結合實際制定本轄區(qū)具體實施方案，設立民營醫(yī)院巡查線索收集平臺、郵箱或電話并向社會公布，指定專人負責相關工作，組織精干力量開展宣傳工作。2022年度工作總結和民營醫(yī)院巡查處理情況匯總表請于2022年12月1日前上報。
??? 北京市線索征集平臺：http://wjw.beijing.gov.cn/hdjl_20203/。
北京市衛(wèi)生健康委員會? ? 北京市中醫(yī)管理局
2022年5月9日
（市衛(wèi)生健康委聯(lián)系人：劉亞軍、段姍姍、羅培林，聯(lián)系電話：83970637；市中醫(yī)局聯(lián)系人：畢慧 ，電話：83970059 ）
2022年度北京市民營醫(yī)院專項巡查行動工作方案
為保障人民群眾健康權益，維護良好醫(yī)療秩序，引導全市民營醫(yī)院規(guī)范有序發(fā)展，促進民營醫(yī)院提升服務能力和管理水平，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，結合“民營醫(yī)院管理年”活動和我市民營醫(yī)院實際情況，制定本方案。
一、行動目標
貫徹落實健康中國戰(zhàn)略，著力構建優(yōu)質(zhì)高效的醫(yī)療衛(wèi)生服務體系，引導民營醫(yī)院端正辦醫(yī)理念、規(guī)范執(zhí)業(yè)行為、強化內(nèi)部管理、加強行風建設、嚴厲打擊漠視和損害人民群眾健康權益的違法違規(guī)行為，推動民營醫(yī)院與公立醫(yī)院共同實現(xiàn)高質(zhì)量發(fā)展。
二、巡查范圍
全市各級各類民營醫(yī)院。
三、組織管理
市衛(wèi)生健康委、市中醫(yī)管理局負責制定全市工作方案，指導各區(qū)衛(wèi)生健康行政部門開展巡查和日常監(jiān)管工作，對各區(qū)巡查工作情況進行監(jiān)督抽查，總結通報全市巡查整體情況，根據(jù)巡查發(fā)現(xiàn)的問題探索建立巡查與醫(yī)療機構校驗、等級評審工作相結合的長效監(jiān)管機制。
各區(qū)衛(wèi)生健康行政部門負責本轄區(qū)巡查工作，制定本轄區(qū)專項巡查行動具體實施方案，明確工作重點、組織分工、行動安排并組織開展巡查工作，對巡查發(fā)現(xiàn)的違法違規(guī)行為進行處理或移交相關部門處理。同時，指導各民營醫(yī)院做好日常自查自糾工作。市衛(wèi)生健康委、市中醫(yī)局登記發(fā)證的醫(yī)療機構按照屬地原則由各區(qū)負責巡查，巡查情況分別報我委和市中醫(yī)局。
全市各級各類民營醫(yī)院應積極配合巡查工作，對照巡查內(nèi)容全面開展自查自糾，主動加強管理，對發(fā)現(xiàn)的問題和隱患及時進行整改。
四、巡查內(nèi)容
巡查內(nèi)容主要包括機構設置、規(guī)范執(zhí)業(yè)、運行管理、疫情防控，4個方面15條：
（一）醫(yī)院規(guī)范設置情況
1.醫(yī)院命名。
巡查方式: 實地查看、網(wǎng)絡檢索、調(diào)取醫(yī)療機構注冊系統(tǒng)信息。
檢查對象: 醫(yī)院醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)證書、醫(yī)院網(wǎng)站和醫(yī)院懸掛的標牌。
具體項目: (1)醫(yī)院名稱是否符合規(guī)定;(2)醫(yī)院使用的標識名稱、宣傳名稱與執(zhí)業(yè)證書登記名稱是否一致。
2.醫(yī)院診療科目設置。
巡查方式: 實地查看、調(diào)取醫(yī)療機構注冊系統(tǒng)信息。
檢查對象: 醫(yī)院管理部門、內(nèi)部科室。
具體項目:(1)醫(yī)院實際執(zhí)業(yè)地址與登記地址是否一致;(2)醫(yī)院實際開設診療科目與登記科目是否一致;(3)是否存在對外出租科室的情形。
3.醫(yī)院設備設施。
巡查方式:實地查看、線索追蹤。
檢查對象: 醫(yī)院管理部門、內(nèi)部科室。
具體項目:(1)醫(yī)院實際開放床位數(shù)量是否符合相應的醫(yī)療機構基本標準;(2)醫(yī)院是否對照醫(yī)療機構基本標準配備相應的設備設施,相關設備是否可用。
（二）醫(yī)院規(guī)范執(zhí)業(yè)情況
4.人員資質(zhì)。
巡查方式: 實地查看、資料審查、調(diào)取醫(yī)務人員注冊系統(tǒng)信息、線索追蹤。
檢查對象: 醫(yī)院管理部門、內(nèi)部科室。
具體項目: 抽查不低于50人或不少于50%的在職醫(yī)務人員檔案，查看相關人員是否具備相關執(zhí)業(yè)資質(zhì),是否存在醫(yī)務人員掛證、人員信息與實際情況不符等情形。
5.醫(yī)療技術臨床應用情況。
巡查方式: 資料審查、病歷核查、線索追蹤、實地查看、網(wǎng)絡檢索。
檢查對象:醫(yī)院管理部門、內(nèi)部科室、病歷資料、管理材料、技術目錄、收費項目。
具體項目:(1)醫(yī)院是否開展限制類技術臨床應用并按要求備案;(2)醫(yī)院是否開展或變相開展禁止類技術臨床應用;(3)醫(yī)院是否違規(guī)開展免疫細胞治療、干細胞臨床研究和治療;(4)醫(yī)院是否違規(guī)開展孕婦外周胎兒游離DNA產(chǎn)前篩查與診斷技術、人類輔助生殖技術;(5)醫(yī)院是否組織或參與實施非法采供卵、代孕等行為。
6.藥品器械。
巡查方式：實地查看、病歷核查、線索追蹤、患者訪談、網(wǎng)絡檢索。
檢查對象：醫(yī)院內(nèi)部科室、藥房、病歷資料、收費項目、醫(yī)院患者。
具體項目:(1)醫(yī)院是否以醫(yī)療名義推廣銷售所謂“保健”相關用品;(2)抽查藥品、耗材、器械、設備是否在有效期,是否有假藥、劣藥;(3)毒、麻、精、放等特殊藥品的安全管理是否到位。
7.服務行為。
巡查方式: 病歷核查、線索追蹤、患者訪談、實地查看、網(wǎng)絡檢索。
檢查對象: 門診、病歷資料、收費項目、技術目錄、醫(yī)院患者。
具體項目：（1）醫(yī)院是否存在以虛假診斷欺騙、誘使、強迫患者接受診療和消費等違法違規(guī)行為；（2）醫(yī)院是否存在偽造醫(yī)療文書或票據(jù)的行為；（3）醫(yī)院是否存在虛構醫(yī)療服務、巧立名目、虛構項目等情形；（4）醫(yī)院服務項目名稱與實際開展服務是否一致；（5）醫(yī)院是否存在過度診療、過度檢查、過度用藥等問題；（6）病歷書寫是否客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范。
（三）醫(yī)院運行管理情況
8.制度建設。
巡查方式：資料審查、病歷核查。
檢查對象：醫(yī)院管理部門、處方材料、病歷資料。
具體項目:(1)醫(yī)院是否有醫(yī)療質(zhì)量管理與控制工作制度、病歷質(zhì)量管理制度、醫(yī)療技術應用管理制度、抗菌藥物分級管理制度、處方點評制度;(2)醫(yī)院是否有醫(yī)療技術臨床應用管理目錄、手術分級管理目錄、醫(yī)師技術檔案;(3)醫(yī)院是否對本機構醫(yī)療質(zhì)量 (安全)不良事件及管理缺陷進行統(tǒng)計分析和持續(xù)改進。
9.醫(yī)院感染管理。
巡查方式：實地查看、資料審查。
檢查對象：醫(yī)院管理部門、相關科室部門。
具體項目:(1)醫(yī)院是否按規(guī)定設立或指定分管醫(yī)院感染管理工作的部門;(2)手術室、血液透析室、重癥監(jiān)護室、新生兒病房、消毒供應室等重點部門的醫(yī)院感染防控是否符合要求;(3)醫(yī)療器械的清洗、消毒、滅菌等重點環(huán)節(jié)的醫(yī)院感染防控是否符合規(guī)范。
10.院務公開。
巡查方式：實地查看。
檢查對象：院務公開材料。
具體項目:(1)院務公開材料是否包括醫(yī)院基本情況、服務信息、行業(yè)作風建設情況、患者就醫(yī)須知;(2)藥品、醫(yī)用材料和醫(yī)療服務價格信息是否在顯著位置可見。
11.互聯(lián)網(wǎng)診療。
巡查方式：實地查看、網(wǎng)絡檢索、資料審查。
檢查對象：醫(yī)院管理部門、互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院系統(tǒng)。
具體項目:(1)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院是否與我市互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院監(jiān)管平臺進行對接;(2)是否實施了第三級及以上信息安全等級保護;(3)是否對開展互聯(lián)網(wǎng)診療活動的醫(yī)務人員進行了實名認證;(4)互聯(lián)網(wǎng)診療活動是否做到全程留痕、可追溯。
12.宣傳行為。
巡查方式：實地查看、網(wǎng)絡檢索、資料審查、線索追蹤。
檢查對象:醫(yī)院管理部門、內(nèi)部科室、醫(yī)院網(wǎng)站(含公眾號、微博、APP等,下同)。
具體項目:(1)醫(yī)院在各種報刊、廣播、地方電視臺、網(wǎng)絡、墻體、噴繪、廣告牌、宣傳單等媒介發(fā)布的醫(yī)療廣告是否符合《醫(yī)療廣告管理辦法》規(guī)定;(2)醫(yī)院在自建網(wǎng)站、公眾號等自媒體上發(fā)布的宣傳內(nèi)容是否符合實際。
13.行風建設。
巡查方式：資料審查、線索追蹤、患者訪談。
檢查對象：醫(yī)院管理部門、內(nèi)部科室、醫(yī)院患者。
具體項目:(1)醫(yī)院是否按照《醫(yī)療機構工作人員廉潔從業(yè)九項準則》《全國醫(yī)療機構及其工作人員廉潔從業(yè)行動計劃（2021-2024年）》建立院內(nèi)行風管理制度;(2)是否開展整治“紅包”、回扣專項行動，是否存在收受、索要紅包的現(xiàn)象; (3)醫(yī)院是否建立投訴接待制度并及時處理投訴糾紛。
（四）醫(yī)院新冠肺炎疫情常態(tài)化防控工作情況
14.發(fā)熱門診設置。
巡查方式：實地查看、資料審查、員工訪談。
檢查對象：發(fā)熱門診。
具體項目: (1)發(fā)熱門診是否符合“三區(qū)兩通道”要求;(2)發(fā)熱門診是否具備獨立完成發(fā)熱患者檢驗檢測的條件;(3)抽查相關工作人員是否掌握發(fā)熱患者處置流程。
15.疫情常態(tài)化防控措施。
巡查方式： 實地查看、資料審查、員工訪談、患者訪談。
檢查對象：發(fā)熱門診、門診、內(nèi)部科室、醫(yī)院管理部門。
具體項目:(1)醫(yī)院是否存在違規(guī)接診發(fā)熱患者的情形;(2)醫(yī)院工作人員是否按要求規(guī)范使用防護裝備;(3)消毒用品是否按需求配備到指定位置;(4)就醫(yī)患者是否存在扎堆聚集現(xiàn)象;(5)住院患者是否持核酸檢測陰性證明住院;(6)陪護人員是否相對固定、進行核酸篩查、不隨意進出病房;(7)醫(yī)院工作人員是否開展定期核酸檢測和日常健康監(jiān)測等;(8)醫(yī)院診室和病房是否開窗通風或設有新風系統(tǒng),是否設置緩沖病房;(9)醫(yī)院是否圍繞新冠肺炎病例發(fā)現(xiàn)、報告、院感防控、醫(yī)務人員個人防護等流程進行全員培訓和演練。
五、工作安排
（一）組織部署階段(2022年4月-5月)
市衛(wèi)生健康委、市中醫(yī)局制定印發(fā)《2022年度北京市民營醫(yī)院專項巡查行動方案》,設立全市民營醫(yī)院巡查線索收集平臺，并向社會公布。各區(qū)結合實際制定具體的巡查行動實施方案，設立民營醫(yī)院巡查線索收集平臺、郵箱或電話并向社會公布，開展宣傳動員工作。
（二）自查自糾階段(2022年5月-7月)
各級各類民營醫(yī)院對照巡查內(nèi)容進行全面自查自糾，對發(fā)現(xiàn)的問題和風險點即知即改。對自查發(fā)現(xiàn)嚴重問題且無法解決的，要主動歇業(yè)整改或注銷機構并向?qū)俚匦l(wèi)生健康部門和登記發(fā)證機關報告。本階段結束后，形成自查報告并報屬地衛(wèi)生健康行政部門。
（三）實地巡查階段(2022年7月-11月)
各區(qū)衛(wèi)生健康行政部門組建巡查工作組,采用聽取匯報、列席會議、查閱資料、調(diào)查訪談、實地查看、線索追蹤等方式發(fā)現(xiàn)問題及時研究解決。專項巡查范圍要實現(xiàn)轄區(qū)內(nèi)二級以上民營醫(yī)院和50張床位以上民營醫(yī)院全覆蓋。期間，市衛(wèi)生健康委、市中醫(yī)局將采用“四不兩直”的方式對各區(qū)專項巡查行動開展的情況進行抽查，特別是對群眾舉報線索處理、既往交辦任務完成情況進行檢查。
（四）總結交流階段(2022年12月-2023年2月)
各區(qū)衛(wèi)生健康行政部門要對轄區(qū)內(nèi)的巡查工作進行總結,通報巡查發(fā)現(xiàn)的典型案例,提煉巡查工作經(jīng)驗,并于2022年12月1日前向市衛(wèi)生健康委、市中醫(yī)局報送工作總結和民營醫(yī)院巡查處理情況匯總表（附件）。市衛(wèi)生健康委、市中醫(yī)局將對全市的巡查工作進行總結、通報。
六、工作要求
（一）切實提高認識,加強組織領導
各區(qū)要充分認識專項巡查行動對于保障人民群眾健康權益,促進民營醫(yī)院健康有序發(fā)展的重要意義,將專項巡查行動工作納入衛(wèi)生健康系統(tǒng)重點工作。要加強組織領導,主動作為、細化措施、明確分工、發(fā)揮合力,保障行動的順利開展。落實工作責任,建立問責機制,對存在不認真履行職責、失職、瀆職等行為的主管部門和工作人員依紀依法依規(guī)嚴肅問責。
（二）聚焦突出問題,做到立行立改
各級各類民營醫(yī)院要對 照巡查方案提出的任務要求,全面加強院內(nèi)管理并開展自查,查找工作中存在的主要不足和風險隱患。各區(qū)衛(wèi)生健康行政部門在巡查工作中要堅持問題導向,聚焦人民群眾不滿意的問題,聚焦行業(yè) 作風問題多發(fā)領域,聚焦群眾深惡痛絕的“微腐敗”等方面,著力推 動問題整改,建立整改臺賬,堅持邊查邊改、立行立改。
（三）嚴肅巡查紀律,確保工作成效
各區(qū)要加強對巡查工作組成員的遴選和培訓,加強巡查員隊伍建設和培訓,嚴明巡查工作紀律,嚴格遵守中央八項規(guī)定及其實施細則精神和有關要求,嚴格遵守巡查工作制度和紀律要求。巡查組不干預醫(yī)院日常工作,不處理具體事務,不承辦具體案件。巡查工作嚴禁弄虛作假、搞形式主義、走過場。
（四）做好經(jīng)驗總結,探索長效機制
各區(qū)要對專項巡查行動工作情況進行及時總結,不斷規(guī)范巡查工作程序,完善巡查工作制度和工作機制,通過巡查工作分析民營醫(yī)院建設發(fā)展中存在的問題和薄弱環(huán)節(jié)，將巡查工作和機構校驗、日常監(jiān)督等工作結合起來,進一步優(yōu)化民營醫(yī)院管理長效機制。