各縣（市、區(qū)）醫(yī)療保障局:
現(xiàn)將《臺州市進(jìn)一步推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革工作方案》印發(fā)給你們，請結(jié)合實際認(rèn)真組織實施。
臺州市醫(yī)療保障局
2020年4月8日
臺州市進(jìn)一步推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革工作方案
根據(jù)浙江省醫(yī)療保障局等5部門印發(fā)的《關(guān)于推進(jìn)全省縣域醫(yī)共體基本醫(yī)療保險支付方式改革的意見》（浙醫(yī)保聯(lián)發(fā)〔2019〕12號）精神，穩(wěn)妥推進(jìn)我市醫(yī)保支付方式改革，提高基金使用效率，保障參保人員權(quán)益，現(xiàn)結(jié)合我市實際，制定本工作方案。
一、總體要求
以習(xí)近平新時代中國特色社會主義思想為指導(dǎo)，全面貫徹黨的十九大和十九屆二中、三中、四中全會精神，堅持保障基本、堅持問題導(dǎo)向、堅持市縣聯(lián)動，實現(xiàn)“控基金”和“提質(zhì)量”雙目標(biāo)，全面推進(jìn)總額預(yù)算管理下對住院醫(yī)療服務(wù)按DRGs點(diǎn)數(shù)法付費(fèi)、對門診醫(yī)療服務(wù)結(jié)合家庭醫(yī)生簽約按人頭付費(fèi)、對長期慢性病等住院醫(yī)療服務(wù)按床日付費(fèi)的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式改革，確保醫(yī)保支付方式改革穩(wěn)步推進(jìn),確保醫(yī)?；鹂沙掷m(xù)平穩(wěn)運(yùn)行，確保不發(fā)生影響社會穩(wěn)定事件。
一是堅持保障基本。堅持以人民健康為中心，認(rèn)真貫徹落實《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》，深入落實預(yù)防為主的衛(wèi)生與健康工作方針，著力保障參保人員基本醫(yī)療需求，全面推進(jìn)我市醫(yī)保支付方式改革，發(fā)揮醫(yī)?；饝?zhàn)略性購買作用。
二是堅持問題導(dǎo)向。從我市實際出發(fā)，充分考慮我市醫(yī)保基金支付能力、醫(yī)保管理服務(wù)能力、醫(yī)療服務(wù)特點(diǎn)、疾病譜分布等因素，及時協(xié)調(diào)解決存在的問題，不斷完善符合我市實際的醫(yī)保支付方式。
三是堅持市縣聯(lián)動。實施醫(yī)保支付方式改革由市縣兩級分級負(fù)責(zé)，注重市與縣之間、縣（市、區(qū)）之間改革的系統(tǒng)性、整體性、協(xié)調(diào)性，上下聯(lián)動，形成合力。市醫(yī)保局統(tǒng)籌指導(dǎo)、協(xié)調(diào)推進(jìn)；各統(tǒng)籌區(qū)抓好具體工作落實，針對問題和困難，提出對策、措施和建議。
二、工作措施
壓實工作責(zé)任，強(qiáng)化過程監(jiān)管，實施“三大行動”，構(gòu)建“兩大機(jī)制”，進(jìn)一步推進(jìn)我市的醫(yī)保支付方式改革。
（一）基層調(diào)研行動
各統(tǒng)籌區(qū)要在4月中旬前深入基層、深入醫(yī)共體及定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，完成基層調(diào)研工作。調(diào)研要事先列好調(diào)研提綱，規(guī)劃好調(diào)研方向、調(diào)研內(nèi)容、走訪座談對象等，開展調(diào)研時要摸清基層單位改革進(jìn)展情況、摸清落實改革方案、摸清改革中已經(jīng)出現(xiàn)的問題和可能會發(fā)生的問題、摸清一線醫(yī)護(hù)人員對改革舉措的反映，確保調(diào)研成果質(zhì)量,為醫(yī)保支付方式改革提供基礎(chǔ)性數(shù)據(jù)支撐。
（二）業(yè)務(wù)培訓(xùn)行動
業(yè)務(wù)培訓(xùn)由市縣兩級共同組織實施。市醫(yī)保局負(fù)責(zé)編制全市培訓(xùn)方案，確定重點(diǎn)培訓(xùn)內(nèi)容，組建師資力量，編制標(biāo)準(zhǔn)教材，并組織開展全市性基礎(chǔ)培訓(xùn)、師資培訓(xùn)，4月上旬前完成對各統(tǒng)籌區(qū)的DRGs等政策及實務(wù)面上集中培訓(xùn)；組建專家宣講團(tuán)，培訓(xùn)宣講和指導(dǎo)服務(wù)；適時邀請DRGs專家、市級試點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的骨干開展經(jīng)驗交流，分享改革心得。各統(tǒng)籌區(qū)負(fù)責(zé)在摸清本地區(qū)需求的基礎(chǔ)上，編制本地區(qū)培訓(xùn)計劃，提出需求并對接市醫(yī)保局培訓(xùn)宣傳組抓好實施，4月20日前完成對醫(yī)共體、其他定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、醫(yī)保系統(tǒng)及財政、衛(wèi)健等相關(guān)部門的DRGs等政策培訓(xùn)。
（三）督查稽查行動
市醫(yī)保局加大督查稽查力度，組織督查考核組赴各統(tǒng)籌區(qū)通過調(diào)研、督查、暗訪等方式有序推進(jìn)改革。各統(tǒng)籌區(qū)對市醫(yī)保局在調(diào)研、督查中發(fā)現(xiàn)的問題，要列出清單、明確責(zé)任、限時整改，積極推進(jìn)落實各項目標(biāo)任務(wù)。各統(tǒng)籌區(qū)要全面開展改革效果評估，既對改革前后醫(yī)?；鹬С瞿暝鲩L率、基金盈虧率、次均費(fèi)用和人次人頭比（復(fù)診率）等指標(biāo)進(jìn)行縱向評估，又與周邊地區(qū)、經(jīng)濟(jì)和醫(yī)療水平相似地區(qū)進(jìn)行橫向比較，通過評估為完善政策提供支持。
（四）定期會商機(jī)制
市醫(yī)保局與各統(tǒng)籌區(qū)每月召開一次會商會議，研究、分析DRGs等改革中遇到的問題和困難，交流、總結(jié)階段性的工作任務(wù)，遇有重要情況可隨時召開。各個工作組根據(jù)工作實際情況不定期召開調(diào)度會議，研究各類政策、調(diào)度各種工作情況、解決各方面問題。各統(tǒng)籌區(qū)與醫(yī)共體及其他定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)建立溝通協(xié)商機(jī)制，定期對改革過程中出現(xiàn)的各種問題進(jìn)行討論分析、溝通協(xié)商，并提出建議和舉措。
（五）績效評價機(jī)制
市醫(yī)保局探索建立醫(yī)?；鸸芾砜冃гu價指標(biāo)體系，應(yīng)用績效評價結(jié)果，提高醫(yī)?；鹋渲眯屎褪褂眯剩袑嵕S護(hù)基金安全。
三、組織分工
（一）市醫(yī)保局成立全市醫(yī)保支付改革領(lǐng)導(dǎo)小組，由局長蔡文富擔(dān)任組長，副局長林云初、陳淼擔(dān)任副組長，全局各處室（中心）分工合作，統(tǒng)一組織部署，統(tǒng)一工作方案，統(tǒng)一實施步驟，統(tǒng)一工作標(biāo)準(zhǔn)。
（二）領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)4個工作組，分別為工作指導(dǎo)組、分析研判組、培訓(xùn)宣傳組、督查考核組。
工作指導(dǎo)組：
組長：林云初，成員：何善云、李峰、金慧英。
協(xié)調(diào)、指導(dǎo)醫(yī)保支付方式改革推進(jìn)過程中政策方面的問題。構(gòu)建基金管理績效指標(biāo)體系。
分析研判組：
組長：陳淼，成員：劉峰、童穎珠。
對醫(yī)保支付方式改革推進(jìn)過程中出現(xiàn)的問題進(jìn)行分析、研判、評估和完善，提出解決方案。
培訓(xùn)宣傳組：
組長：王巍，成員：劉峰、趙麗敏、袁鴻緋。
協(xié)調(diào)、組織全市分級分批開展業(yè)務(wù)培訓(xùn)，發(fā)揮公共媒體作用，積極向社會宣講改革政策。
督查考核組：
市醫(yī)保局領(lǐng)導(dǎo)帶隊督查考核組，定期對各統(tǒng)籌區(qū)的醫(yī)保支付方式改革實施進(jìn)度、工作成效進(jìn)行檢查評估、組織督查，對工作任務(wù)完成不及時、不到位的，進(jìn)行提醒、通報。
（三）各工作組每月向領(lǐng)導(dǎo)小組匯報工作進(jìn)展實施情況，全程跟蹤分析，及時反饋、總結(jié)實施過程中遇到的問題和整改意見，確保高質(zhì)量高標(biāo)準(zhǔn)完成工作任務(wù)。
四、進(jìn)度安排
（一）推進(jìn)實施（2020年1月—2020年9月）
各統(tǒng)籌區(qū)按照醫(yī)保支付方式改革的時間表、路線圖開展工作，每月向市醫(yī)保局報告工作進(jìn)展、成效和問題。期間，市醫(yī)保局適時召開現(xiàn)場會抓工作推進(jìn)。
（二）分析評估（2020年10月）
市醫(yī)保局組織開展調(diào)研督導(dǎo)、經(jīng)驗交流、分析評估，促進(jìn)各統(tǒng)籌區(qū)互學(xué)互助，督促改進(jìn)。
（三）總結(jié)交流（2020年11月）
各統(tǒng)籌區(qū)對工作情況開展總體評估，及時總結(jié)經(jīng)驗,形成醫(yī)保支付方式改革評價報告并報送。市醫(yī)保局適時組織經(jīng)驗交流，推廣取得的好經(jīng)驗好做法。
五、工作要求
（一）加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，精心組織
醫(yī)保支付方式改革是我市當(dāng)前和今后一段時期醫(yī)療保障的重點(diǎn)工作。各統(tǒng)籌區(qū)要加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，認(rèn)真履行職責(zé)，進(jìn)一步完善政策，提升精細(xì)化管理水平，積極爭取相關(guān)部門的支持配合，切實將此項工作落到實處，實現(xiàn)“控基金”和“提質(zhì)量”雙目標(biāo)，確保工作取得實效。
（二）把握節(jié)點(diǎn)，落實任務(wù)
按照本方案要求，各統(tǒng)籌區(qū)要高度重視,加強(qiáng)溝通協(xié)調(diào),實行精準(zhǔn)對接,拿出有力措施，嚴(yán)格按照時間節(jié)點(diǎn)建立健全機(jī)制、落實工作任務(wù)。市醫(yī)保局將定期對各統(tǒng)籌區(qū)推進(jìn)情況進(jìn)行督導(dǎo)檢查，檢查結(jié)果在全市范圍排名通報。
（三）強(qiáng)化宣傳，正確引導(dǎo)
各統(tǒng)籌區(qū)要堅持正確的輿論導(dǎo)向，充分調(diào)動各方參與醫(yī)保支付方式改革的積極性和主動性，加強(qiáng)政策解讀和宣傳，妥善回應(yīng)社會關(guān)切，爭取各方理解和支持，為深化醫(yī)保支付方式改革營造良好的輿論氛圍和社會環(huán)境。