根據(jù)《國家醫(yī)保局??財政部關(guān)于擴大長期護理保險制度試點的指導(dǎo)意見》(醫(yī)保發(fā)〔2020〕37號)精神，為順利推進我市長期護理保險制度試點工作，結(jié)合我市實際，我們會同有關(guān)部門研究起草了《南寧市長期護理保險制度試點實施辦法》（征求意見稿），現(xiàn)向社會公開征求意見。本次征求意見時間為2020年9月27日至10月26日。歡迎社會各界人士以郵件或信函方式提出意見。
電子郵箱：nnldjybk@163.com
收信地址：南寧市青秀區(qū)桂春路南二里4號，南寧市醫(yī)療保障局收，郵編：530021。（請信函左下角注明“長期護理保險”字樣）
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附件：南寧市長期護理保險制度試點實施辦法（征求意見稿）
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南寧市醫(yī)療保障局
??2020年9月27日
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附件
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南寧市長期護理保險制度試點實施辦法
(征求意見稿）
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第一章??總 則
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第一條????根據(jù)《國家醫(yī)保局??財政部關(guān)于擴大長期護理保險制度試點的指導(dǎo)意見》(醫(yī)保發(fā)〔2020〕37號)和《南寧市長期護理保險制度試點實施意見》要求，為確保我市建立長期護理保險制度試點工作順利實施，結(jié)合實際，制定本實施辦法。
第二條????市醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)負(fù)責(zé)長期護理保險（以下簡稱“長護險”）經(jīng)辦事務(wù)，負(fù)責(zé)組織實施長護險基金籌集與結(jié)算支付、失能評估、待遇審核、定點機構(gòu)準(zhǔn)入管理、基金監(jiān)督與考核、政策宣傳、信息系統(tǒng)建設(shè)及維護等事務(wù)性管理工作。
為提升管理效能和經(jīng)辦效率，按照社會保險與商業(yè)保險合作管理的模式，市醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)將圍繞參保人員享受長護險待遇密切相關(guān)的經(jīng)辦業(yè)務(wù)，通過招標(biāo)的方式確定商業(yè)保險機構(gòu)作為長護險承辦機構(gòu)，簽訂合作協(xié)議，明確經(jīng)辦合作事項及要求、風(fēng)險分擔(dān)原則及法律責(zé)任等內(nèi)容，并在10個工作日內(nèi)報市醫(yī)療保障局、市財政局備案。
第三條????市醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)進一步完善長護險經(jīng)辦與基本醫(yī)療保險經(jīng)辦工作的有機銜接，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)各級醫(yī)療保障經(jīng)辦部門和長護險承辦機構(gòu)，通力合作，提高經(jīng)辦效率，不斷提高經(jīng)辦服務(wù)水平，逐步建立完善我市失能評估標(biāo)準(zhǔn)化體系、失能人員護理服務(wù)質(zhì)量評價體系、長護險基金運行評估和風(fēng)險預(yù)警機制。
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第二章??基金籌集管理
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第四條??為保障我市建立長護險制度初期各項工作開展平穩(wěn)有序，在啟動當(dāng)年，從職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金結(jié)余歷年滾存結(jié)余中一次性劃轉(zhuǎn)3億元作為長護保險制度試點運行的啟動基金，保障制度啟動初期平穩(wěn)運行。自然人、法人或其他組織對長護險基金的捐助，由市醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)作為受捐對象，捐助資金劃入長期護理保險基金財政專戶。
第五條??長護險試點實施階段，參加我市職工基本醫(yī)療保險的用人單位和參保人員（包括在職職工、退休人員、靈活就業(yè)人員、在領(lǐng)取失業(yè)保險待遇期間的失業(yè)人員，下同）同步參加長期護理保險，長護險保費與職工基本醫(yī)療保險保費同步征收。
用人單位或參保人員個人按規(guī)定辦理長護險參保登記手續(xù)，參保登記有關(guān)事項與職工基本醫(yī)療保險保持一致。已經(jīng)按照工傷保險政策享受生活護理費的工傷人員不參加長護險。根據(jù)長護險制度試點階段運行情況，適時將參保范圍擴大至城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保人員，實現(xiàn)參保對象全覆蓋。
單位在職職工、退休人員、靈活就業(yè)人員和在領(lǐng)取失業(yè)保險金期間的失業(yè)人員須按月足額繳納長護險保費；未按時足額繳納長護險保費的，參照職工基本醫(yī)療保險管理規(guī)定清償欠繳的長護險保費。
第六條??長護險試點期間，長護險繳費比例為0.26%，由用人單位和參保人員個人按同比例分擔(dān)，其中：用人單位繳費部分，由市醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)以上年度參加職工基本醫(yī)療保險總繳費基數(shù)作為長護險年度繳費基數(shù)，按照0.13%的繳費比例在參保年度1月底前從長護險啟動基金中劃繳；參保人員個人繳費部分，以參保人員個人按規(guī)定的繳費基數(shù)，按照0.13%的繳費比例從參保人員個人職工醫(yī)保個人賬戶中按月扣繳；參保年度終結(jié)，市醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)及時組織清算，以長護險實際參保、實際繳費情況為準(zhǔn)。
第七條??欠費補繳和中斷接續(xù)管理
（一）我市長護險啟動實施之月起，用人單位未按社會保險申報繳納管理規(guī)定為職工辦理職工基本醫(yī)療保險及長護險參保繳費的，應(yīng)當(dāng)按規(guī)定清償欠繳的費用。醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)對職工基本醫(yī)療保險參保人員個人補繳職工基本醫(yī)療保險費的，應(yīng)在補記個人賬戶時，補扣應(yīng)從職工醫(yī)保個人賬戶劃扣的長護險保費。??
（二）用人單位或參保人員個人中斷職工基本醫(yī)療保險繳費的，中斷繳費期間不享受長護險待遇；用人單位或參保人員個人因停保再續(xù)保，足額補繳職工基本醫(yī)療保險費和長護險保費后，其享受長護險待遇的規(guī)定參照職工基本醫(yī)療保險規(guī)定執(zhí)行。
（三）職工基本醫(yī)療保險參保關(guān)系已轉(zhuǎn)出、參保年度內(nèi)用人單位或參保人員個人終止或退出長護險的，停止享受長護險待遇，已按規(guī)定繳納的長護險保費不予退還。
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第三章??失能評定
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第八條??長護險參保人員或其法定代理人提出享受長護險待遇時，須向長護險承辦機構(gòu)申請，并接受喪失生活自理能力程度的評定，分為重度失能、中度失能和輕度失能三個等級。長護險制度試點運行初期，采用《Katz日常生活功能指數(shù)評價量表》自評與《日常生活活動能力評定量表》（Barthel指數(shù)評定量表）逐項評分相結(jié)合的方式進行評定，評定分值為40分以下的重度失能人員納入長護險保障對象。每2年對享受長護險待遇的重度失能人員進行重新評定，以重新評定的結(jié)論作為享受長護險待遇的依據(jù)。
試點運行期間，市醫(yī)療保障部門探索建立本地適用的失能評定機制并組織實施，如國家、自治區(qū)醫(yī)保部門頒布統(tǒng)一的失能評定標(biāo)準(zhǔn)，按新的規(guī)定執(zhí)行。
??第九條??全市各級醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)對失能評定工作中申請受理、初審、評審、結(jié)論公示等各環(huán)節(jié)進行監(jiān)督、指導(dǎo)與管理，建立現(xiàn)場核查與檔案核查相結(jié)合的監(jiān)督機制，將抽查發(fā)現(xiàn)的違規(guī)情況納入對長護險承辦機構(gòu)的年度考核。
第十條??成立由市醫(yī)保、財政、民政、衛(wèi)健、人社、殘聯(lián)部門組成的南寧市長護險失能人員評定工作管理委員會，作為南寧市長護險失能評定工作的監(jiān)督機構(gòu)，負(fù)責(zé)對全市長護險失能評定各項工作的監(jiān)督與指導(dǎo)等工作，辦公室設(shè)在市醫(yī)療保障局。
第十一條??長護險承辦機構(gòu)根據(jù)參保人員或其法定代理人提交的資料進行初審，對申請人提供材料不完整或不符合失能評定條件的，應(yīng)當(dāng)一次性告知其需要補正的全部材料或不符合失能評定條件的具體原因；對不能確定是否符合失能等級評定條件的，應(yīng)組織進行前置調(diào)查。失能評定按照提交申請、受理初審、上門評估、結(jié)論公示、異議復(fù)評等程序進行。
南寧市醫(yī)療保障部門負(fù)責(zé)出臺南寧市長期護理保險失能評定工作管理辦法。
第十二條??南寧市醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)負(fù)責(zé)組建南寧市長護險失能評估員庫和失能評定專家?guī)?；長護險失能評估員應(yīng)具備醫(yī)學(xué)專業(yè)初、中級職稱，失能評定專家原則上應(yīng)具備醫(yī)學(xué)專業(yè)副高級以上職稱。重度失能人員提出的初次評定、2年期末重新評定及動態(tài)評估，由失能評估員實施評定；重度失能人員或其法定代理人提出異議復(fù)評要求，由失能評定專家實施復(fù)評。
評估人員應(yīng)客觀、公正采集評估信息，評估人員開展評估信息采集工作時，長護險承辦機構(gòu)陪同檢查的工作人員應(yīng)做好評估信息采集全過程監(jiān)督和評定情況記錄，以及相關(guān)材料的歸檔管理等工作。評估人員與評定對象有親屬或利害關(guān)系的，應(yīng)主動申請回避。
試點運行期間，市醫(yī)療保障部門應(yīng)建立完善我市失能評估人員培訓(xùn)考核機制，由長護險承辦機構(gòu)定期組織培訓(xùn)。
第十三條????申請人符合失能評定條件的，由?2名評估員實施評定并作出評定意見，評定為重度失能人員的有效期為2年，評定所需費用計入長護險承辦機構(gòu)的綜合成本管理。
申請人對評定結(jié)論有異議的，可向長護險承辦機構(gòu)提出復(fù)評申請，由2名評定專家實施復(fù)評并作出復(fù)評意見，復(fù)評結(jié)論為最終結(jié)論；評估專家復(fù)評費標(biāo)準(zhǔn)以符合失能評定條件的申請人數(shù)，按300元/人的標(biāo)準(zhǔn)支付，所需經(jīng)費按規(guī)定從長護險基金中列支。復(fù)評的發(fā)生率和誤差率應(yīng)控制在10%以內(nèi)，作為對長護險承辦機構(gòu)的考核指標(biāo)。
失能評定費用標(biāo)準(zhǔn)的調(diào)整由市醫(yī)療保障部門會同市財政部門制定。
第十四條????參保人員本人因?qū)嶋H需要長期居住地在統(tǒng)籌地區(qū)外，符合長護險享受待遇條件的，按照參保屬地評定原則，應(yīng)當(dāng)返回參保地申請失能評定。因行動不便等原因無法返回參保地接受失能評定的，須向參保地的長護險承辦機構(gòu)提供居住地具有相應(yīng)資質(zhì)的評定機構(gòu)出具的重度失能評定結(jié)果文書及參保人當(dāng)期的動態(tài)影像資料留檔，異地評定費用自理。委托承辦機構(gòu)有能力提供異地失能評定服務(wù)的，須按照南寧市長期護理保險失能評定工作管理辦法進行評定。
市醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)、長護險承辦機構(gòu)要完善信息化智能監(jiān)管手段，加強對參保人員在統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)外接受護理服務(wù)的日常跟蹤考核及事中監(jiān)管力度。
第十五條????長護險承辦機構(gòu)應(yīng)建立完善對重度失能人員的跟蹤回訪機制，通過設(shè)立舉報投訴渠道、隨機抽查等方式，對享受長護險待遇的重度失能人員進行調(diào)查回訪及動態(tài)評估。經(jīng)核查發(fā)現(xiàn)失能等級發(fā)生變化或不符合長護險待遇支付條件的，應(yīng)當(dāng)及時告知醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)調(diào)整或終止其長護險待遇。
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第四章??保險待遇與費用結(jié)算
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第十六條??經(jīng)失能評定符合長護險待遇條件的重度失能人員，從評定結(jié)論下達(dá)的次月起享受長護險待遇，重度失能人員或其法定代理人可在規(guī)定的長護險服務(wù)方式中選擇一種，在長護險承辦機構(gòu)的協(xié)助下，與提供護理服務(wù)的機構(gòu)建立服務(wù)協(xié)議關(guān)系，約定相關(guān)服務(wù)項目、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)頻次、服務(wù)時長、雙方的責(zé)任與義務(wù)等事項。
重度失能人員根據(jù)實際需要，向長護險承辦機構(gòu)提出申請，可在居家護理、居家上門護理及定點服務(wù)機構(gòu)護理中相互轉(zhuǎn)換，護理服務(wù)方式轉(zhuǎn)換從變更的次月起按新的護理服務(wù)方式對應(yīng)的支付標(biāo)準(zhǔn)支付待遇，不得重復(fù)享受長護險待遇。
第十七條????在參保年度內(nèi)，評定為重度失能的長護險參保人員護理費待遇每月定額計發(fā)基數(shù)為2463元，其中:1930元為基礎(chǔ)護理待遇月定額計發(fā)基數(shù)、533元為專業(yè)護理待遇月限額標(biāo)準(zhǔn)。護理費用月待遇計發(fā)基數(shù)和月限額標(biāo)準(zhǔn)在長護險試點運行期內(nèi)不作調(diào)整。
（一）基礎(chǔ)護理月定額支付標(biāo)準(zhǔn)
1.入住定點護理服務(wù)機構(gòu)或居家接受定點護理服務(wù)機構(gòu)提供上門基礎(chǔ)護理服務(wù)的，由長護險基金按照基礎(chǔ)護理待遇月定額標(biāo)準(zhǔn)的75%支付，待遇支付標(biāo)準(zhǔn)為1447.5元/月。
2.居家接受個體服務(wù)人員（或親屬）提供基礎(chǔ)護理服務(wù)的，由長護險基金按照基礎(chǔ)護理待遇月定額標(biāo)準(zhǔn)的70%支付，待遇支付標(biāo)準(zhǔn)為1351元/月。
3.異地居住重度失能人員選擇在居住地接受居家、定點機構(gòu)護理服務(wù)的，由長護險基金按照基礎(chǔ)護理待遇月定額標(biāo)準(zhǔn)的60%支付，待遇支付標(biāo)準(zhǔn)為1158元/月。
（二）專業(yè)護理月限額支付標(biāo)準(zhǔn)
專業(yè)護理由具備相應(yīng)資質(zhì)的協(xié)議定點護理服務(wù)機構(gòu)的專業(yè)人員實施，由長護險基金按照專業(yè)護理待遇月限額標(biāo)準(zhǔn)的75%支付，每月待遇支付限額為400元/月。??
第十八條??已享受長護險待遇的重度失能人員有下列情形之一的，停止享受長期護理保險待遇，重度失能人員或其法定代理人應(yīng)及時向長護險經(jīng)辦機構(gòu)辦理待遇終止手續(xù)，長護險定點護理服務(wù)機構(gòu)應(yīng)同步停止相關(guān)服務(wù)計費：
??（一）重度失能人員失能情況發(fā)生變化，經(jīng)治療后恢復(fù)部分生活自理能力，不再符合長護險待遇享受條件、按規(guī)定期末復(fù)評及動態(tài)評估后不符合重度失能等級、不符合長護險待遇支付條件的，從認(rèn)定的次月起不再享受長護險待遇。
?? （二）重度失能人員因病或因故去世的，從去世次月起終止享受長護險待遇。
第十九條????已享受長護險待遇的參保人有下列情形之一的，暫停享受長期護理保險待遇：
（一）評定結(jié)論2年有效期屆滿，但未按規(guī)定申請重新評定的，自評定的結(jié)論有效期屆滿的次日起暫停享受待遇；
（二）享受待遇期間，參保單位或參保個人中斷繳費的，自中斷繳費的次月1日起暫停享受待遇。
第二十條??根據(jù)長護險基金“以收定支”的原則，實行基金預(yù)付管理，長護險試點運行的第二個月起，長護險承辦機構(gòu)將上月用以支付長護險待遇的費用明細(xì)向市醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)申報，市醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)在接到費用申報的15個工作日內(nèi)完成審核結(jié)算，將上月符合規(guī)定的長護險費用撥付給長護險承辦機構(gòu)，并按照上月的撥付數(shù)預(yù)付次月費用，及時組織清算。長護險承辦機構(gòu)負(fù)責(zé)與定點服務(wù)機構(gòu)或個人直接結(jié)算。
第二十一條??定點護理服務(wù)機構(gòu)費用結(jié)算
（一）重度失能人員入住定點護理服務(wù)機構(gòu)或居家接受定點護理服務(wù)機構(gòu)提供上門基礎(chǔ)護理服務(wù)，發(fā)生屬于長護險基金支付的費用，由長護險承辦機構(gòu)與定點護理服務(wù)機構(gòu)按協(xié)議約定結(jié)算；屬于重度失能人員支付的部分，由重度失能人員或其法定代理人與定點護理服務(wù)機構(gòu)結(jié)算。
（二）定點護理服務(wù)機構(gòu)應(yīng)當(dāng)于每月10日前，將上一月度發(fā)生的費用明細(xì)向長護險承辦機構(gòu)申報。長護險承辦機構(gòu)按照結(jié)算報表受理期結(jié)束后15日內(nèi)完成審核結(jié)算并將上月符合規(guī)定的長護險費用撥付給定點護理服務(wù)機構(gòu)。
第二十二條??居家護理費用（含異地）結(jié)算
（一）重度失能人員選擇居家護理的，由重度失能人員（或其代理人)向長護險承辦機構(gòu)提出書面申請，與長護險承辦機構(gòu)簽訂約定協(xié)議，按先護理后支付的辦法，重度失能人員或其法定代理人提供開戶銀行賬戶，可按月將每人每月由長護險基金支付標(biāo)準(zhǔn)的費用轉(zhuǎn)給重度失能人員或其法定代理人。
（二）異地居住重度失能人員待遇支付，由重度失能人員本人或其法定代理人向長護險承辦機構(gòu)申請，與長護險承辦機構(gòu)簽訂約定協(xié)議，長護險承辦機構(gòu)按居家基礎(chǔ)護理待遇標(biāo)準(zhǔn)，按月將基礎(chǔ)護理月定額標(biāo)準(zhǔn)費用劃入重度失能人員本人或其法定代理人提供的開戶銀行賬戶。
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第五章??定點護理服務(wù)機構(gòu)管理
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第二十三條????我市設(shè)有護理床位或護理病區(qū)的基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)（含醫(yī)養(yǎng)融合醫(yī)療機構(gòu)）、依法辦理登記并取得《養(yǎng)老機構(gòu)設(shè)立許可證》或在民政部門備案的養(yǎng)老機構(gòu)、取得《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的護理機構(gòu)、在民政部門或市場監(jiān)督管理部門登記（業(yè)務(wù)范圍包括護理服務(wù)、養(yǎng)護服務(wù)、養(yǎng)老服務(wù)、照護服務(wù)）的社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)及家庭服務(wù)機構(gòu)，可根據(jù)自身服務(wù)能力自愿向本級醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)提出長護險定點護理服務(wù)機構(gòu)申請，提供長護險機構(gòu)護理、機構(gòu)上門護理和居家護理等類別的服務(wù)以及基礎(chǔ)護理、專業(yè)護理等服務(wù)項目。
南寧市醫(yī)療保障行政部門負(fù)責(zé)制定我市長期護理保險協(xié)議定點護理服務(wù)機構(gòu)管理辦法，本級醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)通過與長護險承辦機構(gòu)、護理服務(wù)機構(gòu)簽訂三方護理服務(wù)協(xié)議，明確權(quán)利義務(wù)，約定服務(wù)范圍、服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)和結(jié)算方式等內(nèi)容后實行協(xié)議管理。
第二十四條??定點護理服務(wù)機構(gòu)與重度失能人員或其代理人協(xié)商簽訂服務(wù)協(xié)議，按協(xié)議約定為參保人員提供長期護理服務(wù)，接受醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)及長護險承辦機構(gòu)的監(jiān)督和協(xié)議管理；長護險定點護理服務(wù)機構(gòu)有發(fā)生違反協(xié)議約定情形的，由本級醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)協(xié)議約定予以處理直至解除服務(wù)協(xié)議，違約行為涉及的護理服務(wù)費用，長護險基金不予支付，已支付的違規(guī)費用由長護險承辦機構(gòu)予以全額追回。
第二十五條????定點護理服務(wù)機構(gòu)應(yīng)加強對所在機構(gòu)護理服務(wù)人員的專業(yè)技能培訓(xùn)，保證服務(wù)質(zhì)量；涉及提供專業(yè)護理服務(wù)項目服務(wù)的，應(yīng)具有醫(yī)療服務(wù)資質(zhì)或與醫(yī)療機構(gòu)簽訂醫(yī)療合作協(xié)議，配備有注冊在本機構(gòu)或合作醫(yī)療機構(gòu)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師或執(zhí)業(yè)護士，由具有資質(zhì)的人員提供服務(wù)。
第二十六條????重度失能人員可選擇經(jīng)規(guī)范化培訓(xùn)合格的個體服務(wù)人員或重度失能人員的親屬提供居家護理服務(wù)，個體服務(wù)人員或親屬應(yīng)接受長護險承辦機構(gòu)的培訓(xùn)指導(dǎo)、監(jiān)督與管理；長護險承辦機構(gòu)應(yīng)組織對提供居家護理服務(wù)的個體服務(wù)人員或親屬進行規(guī)范、統(tǒng)一的培訓(xùn)。
長護險試點運行期間，市醫(yī)療保障部門應(yīng)會同有關(guān)部門探索建立長護險護理員職業(yè)準(zhǔn)入和教育培訓(xùn)機制，對提供服務(wù)的人員進行實名制備案管理，定期組織上崗培訓(xùn)，完善考評制度。
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第六章??經(jīng)辦管理
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第二十七條????各級醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)職工長護險的參保登記管理，職工基本醫(yī)療保險征收機構(gòu)負(fù)責(zé)長護險基金征收、劃轉(zhuǎn)工作。
第二十八條??????各級醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)職責(zé)，統(tǒng)籌協(xié)作，相互配合。
（一）市級醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)負(fù)責(zé)組織制定和實施全市統(tǒng)一的長護險經(jīng)辦流程、服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)及經(jīng)辦管理辦法，做好長護險經(jīng)辦業(yè)務(wù)培訓(xùn)、指導(dǎo)、監(jiān)督及考核。組織制定并實施協(xié)議護理服務(wù)機構(gòu)準(zhǔn)入、考核管理辦法，做好長期護理服務(wù)的日常監(jiān)管。負(fù)責(zé)長護險信息系統(tǒng)開發(fā)建設(shè)、維護及操作培訓(xùn)。負(fù)責(zé)做好長護險費用的審核、結(jié)算，按規(guī)定接收社會慈善捐助。負(fù)責(zé)組織實施長護險經(jīng)辦機構(gòu)的招標(biāo)工作，按照約定協(xié)議做好對長護險承辦機構(gòu)的監(jiān)督和管理。
（二）縣區(qū)（開發(fā)區(qū)）醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)負(fù)責(zé)在本轄區(qū)內(nèi)貫徹全市統(tǒng)一的長護險經(jīng)辦管理工作，積極開展長護險政策宣傳和咨詢服務(wù)。組織實施對定點護理服務(wù)機構(gòu)及護理人員的監(jiān)督管理，做好對轄區(qū)內(nèi)失能評定工作及失能人員護理服務(wù)情況的日常監(jiān)管。配合做好長護險信息系統(tǒng)日常監(jiān)管和維護。負(fù)責(zé)做好對長護險承辦機構(gòu)的業(yè)務(wù)培訓(xùn)和指導(dǎo)，按照約定協(xié)議做好對長護險承辦機構(gòu)的監(jiān)督和管理。??
第二十九條???市醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)可通過公開招標(biāo)方式，將部分經(jīng)辦業(yè)務(wù)委托給商業(yè)保險公司等機構(gòu)，具體包括：長護險政策宣傳與咨詢服務(wù)、護理服務(wù)機構(gòu)準(zhǔn)入和協(xié)議管理、失能評定相關(guān)工作、費用審核、待遇支付、護理人員技能培訓(xùn)、稽核調(diào)查、服務(wù)監(jiān)管、信息系統(tǒng)建設(shè)及其他需要委托經(jīng)辦的業(yè)務(wù)。
（一）投標(biāo)資質(zhì)。投標(biāo)的商業(yè)保險機構(gòu)應(yīng)當(dāng)依法成立并具有在本市開展健康保險等相關(guān)業(yè)務(wù)的資質(zhì)，同一商業(yè)保險（集團）公司投標(biāo)參與長護險經(jīng)辦業(yè)務(wù)的子公司不得超過一家。
（二）入選條件。參與投標(biāo)的商業(yè)保險機構(gòu)應(yīng)具備充分的長護險業(yè)務(wù)經(jīng)辦服務(wù)能力，包括但不限于人力配備（包括管理人員、醫(yī)護人員、核查人員、信息網(wǎng)絡(luò)人員、統(tǒng)計分析人員等）、設(shè)備裝備、服務(wù)網(wǎng)點分布、失能評定組織及管理、定點護理服務(wù)機構(gòu)管理與結(jié)算支付、護理服務(wù)能力、護理巡查能力，信息網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)建設(shè)與維護、財務(wù)管理、政策宣傳、創(chuàng)新管理措施等。
長護險試點運行初期，參與投標(biāo)的商業(yè)保險機構(gòu)應(yīng)具備獨立、完善的長護險經(jīng)辦服務(wù)系統(tǒng)，能夠滿足全流程網(wǎng)上經(jīng)辦、服務(wù)實時監(jiān)控、電子檔案留存與費用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的要求，適應(yīng)我市長護險政策及經(jīng)辦管理要求。醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)對商業(yè)保險機構(gòu)自帶的經(jīng)辦管理系統(tǒng)具有使用權(quán)限，系統(tǒng)采集的業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)歸市醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)所有。
（三）承辦分區(qū)。符合投標(biāo)資質(zhì)的商業(yè)保險機構(gòu)自愿參加投標(biāo)，確定不超過3家保險機構(gòu)經(jīng)辦長護險業(yè)務(wù)，中標(biāo)后以簽訂合同的形式按規(guī)定承辦長護險經(jīng)辦業(yè)務(wù)。按照我市常住人口比重以縣區(qū)（開發(fā)區(qū)）為單位劃分為3個承辦區(qū)域，按中標(biāo)順序依次自主選擇確定承辦片區(qū)，承辦合作期限為2年，合同一年一簽。
（四）基金預(yù)付。以劃分片區(qū)承辦的實際參保人數(shù)核定長護險保費，按合同約定由市醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)每季度的首月20日前撥付25%的長護險保費給長護險經(jīng)辦機構(gòu)，用于長護險待遇支付、失能評定支付和綜合成本管理費等。
（五）管理成本。長護險承辦機構(gòu)綜合成本管理費應(yīng)控制在當(dāng)年度長護險保費總額的5％以內(nèi)，其中4％為基本固定綜合成本管理費，作為長護險信息系統(tǒng)接口對接、人力成本、失能評估、案件調(diào)查、辦公運營、宣傳培訓(xùn)、場地服務(wù)網(wǎng)點成本、信息網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)管理成本、車輛交通成本等;另1％為浮動綜合成本管理費，市醫(yī)療保障部門會同市財政等部門通過對長護險經(jīng)辦機構(gòu)年度考核得分結(jié)果撥付。
??（六）盈虧處理。年度長護險保費有結(jié)余（含保費利息）的，全額退還市醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu);年度長護險保費有虧損的，全額由市醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)承擔(dān)。當(dāng)年長護險基金虧損的部分，從職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金歷年滾存結(jié)余和職工大額醫(yī)療費用統(tǒng)籌資金歷年滾存結(jié)余按比例支付,不足支付的，從下一年度籌集長護險基金中統(tǒng)籌解決。
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第七章??考核與監(jiān)督
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第三十條????長護險承辦機構(gòu)應(yīng)建立質(zhì)量評價機制、運行分析等管理制度，通過疑點數(shù)據(jù)稽核、隨機抽查等手段，加大對護理服務(wù)情況的跟蹤管理。
第三十一條????市醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)建立對長護險承辦辦機構(gòu)的考核考評和服務(wù)費用結(jié)算機制，作為經(jīng)辦服務(wù)費的依據(jù)，具體包括：經(jīng)辦服務(wù)工作情況、失能評定工作情況、長護險護理服務(wù)質(zhì)量監(jiān)督檢查情況以及其他需要考核的內(nèi)容。
長護險承辦機構(gòu)可將定點護理服務(wù)機構(gòu)發(fā)生符合規(guī)定的長護險待遇，以年度內(nèi)每月發(fā)生的護理服務(wù)費用的5%，作為護理質(zhì)量保證金，在次年的1月份由長護險經(jīng)辦機構(gòu)會同轄區(qū)醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)對定點護理服務(wù)機構(gòu)執(zhí)行政策規(guī)定及服務(wù)數(shù)量質(zhì)量進行考核、對服務(wù)對象進行滿意度測評，依據(jù)年度考核結(jié)果返還或扣減。
年度考核辦法由市醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)另行制定。
第三十二條????各級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)、長護險承辦機構(gòu)應(yīng)建立舉報投訴、信息披露、內(nèi)部控制、欺詐防范等風(fēng)險管理機制，確保長護險基金平穩(wěn)運行和安全可靠。
具體辦法由市醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)另行制定。
第三十三條????建立我市長護險聯(lián)席會議制度，由市醫(yī)保局牽頭，成員由市財政局、市人社局、市衛(wèi)健委、市民政局、市殘聯(lián)和市稅務(wù)局組成，定期研究我市長期護理保險制度試點運行中存在的問題并協(xié)調(diào)解決，遇到重大問題及時向南寧市長護險試點工作領(lǐng)導(dǎo)小組報告。
第三十四條????長護險承辦機構(gòu)、協(xié)議定點護理服務(wù)機構(gòu)、培訓(xùn)機構(gòu)、經(jīng)辦工作人員、參保人員、長護險護理服務(wù)人員等以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取長護險基金支出的，由市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)責(zé)令退回騙取的費用，并依據(jù)法律、法規(guī)以及長期照護保險政策和管理規(guī)定的，視情節(jié)輕重責(zé)令改正、限期整改、暫停護理保險服務(wù)或解除服務(wù)協(xié)議，構(gòu)成犯罪的，移送司法機關(guān)依法追究刑事責(zé)任。
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第八章??附則
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第三十五條?市醫(yī)療保障行政部門可根據(jù)長護險試點運行情況，會同相關(guān)部門對本辦法內(nèi)容進行調(diào)整完善或進一步說明。
第三十六條????本實施辦法涉及試點運行時間的表述與《南寧市長期護理保險制度試點實施意見》意涵保持一致。本辦法自2020年12月 日起施行，有效期5年，今后國家、自治區(qū)有新規(guī)定的，從其規(guī)定。
本辦法由南寧市醫(yī)療保障局負(fù)責(zé)解釋。
關(guān)于《南寧市長期護理保險制度試點實施
辦法（實行）》的起草說明
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根據(jù)黨中央、國務(wù)院關(guān)于擴大長期護理保險制度試點的決策部署和《國家醫(yī)保局??財政部關(guān)于擴大長期護理保險制度試點的指導(dǎo)意見》(醫(yī)保發(fā)〔2020〕37號)精神，為貫徹落實南寧市作為第二批新增國家長期護理保險制度（以下簡稱“長護險”）試點城市有關(guān)工作，配合《南寧市人民政府關(guān)于印發(fā)南寧市長期護理保險制度試點實施意見的通知》(南府規(guī)〔2020〕XX號)文件實施，我局牽頭起草《南寧市長期護理保險制度試點實施辦法（試行）》（以下簡稱《實施辦法》），現(xiàn)將有關(guān)情況說明如下：
一、起草《辦法》依據(jù)
南寧市委、市政府將“制定貫徹落實自治區(qū)長期護理保險制度建設(shè)實施意見”列入《中共南寧市委員會全面深化改革委員會2019年工作要點》；結(jié)合2020年9月11日，為貫徹落實黨中央、國務(wù)院關(guān)于擴大長期護理保險制度試點的決策部署，經(jīng)國務(wù)院同意，國家醫(yī)療保障局 財政部印發(fā)《關(guān)于擴大長期護理保險制度試點的指導(dǎo)意見》(醫(yī)保發(fā)〔2020〕37號)，將南寧市列為國家14個擴大長護險試點城市之一，為我市制定《實施辦法》提供政策依據(jù)。
二、《辦法》出臺背景
南寧作為廣西區(qū)人口第一最大城市，老齡化進程形勢嚴(yán)峻,60歲以上人口達(dá)129萬，占全市人口比重的16.76%，加上獨生子女政策執(zhí)行多年，兩代人異地居住越來越普遍，使得傳統(tǒng)家庭養(yǎng)老照料的功能急劇削弱,失能人員（尤其是重度失能人員）長期靠家庭成員照顧難以承受，雇請護理員照料的家庭經(jīng)濟支出負(fù)擔(dān)大、不堪負(fù)重，家庭中失能人員的照護問題日益突出，“一人失能、全家失衡”已成為當(dāng)前一項重要的社會問題，單靠現(xiàn)有的社會保險制度難以解決。2020年9月11日，經(jīng)國務(wù)院同意，國家醫(yī)療保障局 財政部印發(fā)《關(guān)于擴大長期護理保險制度試點的指導(dǎo)意見》(醫(yī)保發(fā)〔2020〕37號)，將南寧市列為國家14個擴大長護險試點城市之一，2年試點時間內(nèi)，將建立完善與基本醫(yī)療保險相對獨立、相互銜接的長護險制度，結(jié)合我市實際，運用社會保險機制，以社會化專業(yè)護理服務(wù)為主，解決長期失能人員的基本生活照料和生活護理問題，減輕失能人員家庭的事務(wù)性及經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，更好地保障失能人員享受到有質(zhì)量的服務(wù)，提高其生活質(zhì)量和尊嚴(yán)?！秾嵤┺k法》圍繞同步制定的《南寧市人民政府關(guān)于印發(fā)南寧市長期護理保險制度試點實施意見的通知》(南府規(guī)〔2020〕XX號)，根據(jù)職能落實制度建立的角度出發(fā)，以服務(wù)經(jīng)辦運作基本需求、健全經(jīng)辦管理體系為主線，對長護險制度各環(huán)節(jié)的具體實施進一步明確了權(quán)責(zé)邊界，提出按照本部門職能有機融合，協(xié)作共管的具體要求。
三、借鑒兄弟省市的經(jīng)驗
目前，國家長護險制度試點城市為15個和吉林省、山東省為國家試點重點聯(lián)系省份，以及自行開展試點的城市有40多個，這些試點城市普遍采取“管辦分離”模式，由人社(醫(yī)療保障)、民政等部門作為管理部門，通過政府服務(wù)采購招標(biāo)方式，讓有資質(zhì)的商業(yè)保險機構(gòu)作為服務(wù)商，承辦長護險經(jīng)辦業(yè)務(wù)。其中，山東青島、江蘇南通等開辦時間較早的地區(qū)，已經(jīng)取得較為成熟經(jīng)驗。
青島市在2012年7月開辦長期醫(yī)療護理保險，2015年出臺《青島長期醫(yī)療護理保險管理辦法》，引入平安人壽、人保健康等保險公司為810萬城鄉(xiāng)居民投保了長期護理保險，累計支付賠款近12億元（年人均籌資148.15元）。
南通市按照每人每年100元的標(biāo)準(zhǔn)籌集建立基金，其中從個人醫(yī)療賬戶中劃轉(zhuǎn)30元、醫(yī)保統(tǒng)籌基金每人籌集30元、政府補助每人40元。2016年，南通市引入平安養(yǎng)老、太平養(yǎng)老等保險公司，籌資1.2億元為120萬市民投保照護保險，通過評定的4000多名重度失能人員，享受到了南通照護保險帶來的實惠。
成都市按照年齡進行劃分，小于等于40歲的，按職工基本醫(yī)療保險繳費基數(shù)為基數(shù)，繳費率為0.1%，大于40歲至退休前，繳費率為0.2%，退休人員按職工基本醫(yī)療保險劃入個人賬戶的基數(shù)為基數(shù)，繳費率為0.3%，其中政府補貼0.1%。長期照護保險基金籌資規(guī)模達(dá)到12億元，其中個人賬戶5.89億元、統(tǒng)籌資金5.2億元、財政0.91億元。參保人員范圍僅為參加職工基本醫(yī)療保險人員，目前參?？?cè)藬?shù)約為675萬（年人均籌資177.78元）。通過公開招標(biāo)方式， 15家公司參加競標(biāo)。 按中標(biāo)次序，五家商業(yè)保險公司分片區(qū)，承擔(dān)部分經(jīng)辦業(yè)務(wù)和部分失能評定工作，為成都市失能申請通過的21240人，其中重度失能人員17442人提供長期照護服務(wù)。
四、《意見》的形成過程
一是統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)調(diào)研。2019年11月，我市經(jīng)市政府同意申請國家長期護理保險制度試點城市后，我局立即啟動積極開展長護險相關(guān)調(diào)研工作，制定調(diào)研計劃，積極主動與市衛(wèi)健委、市民政局、市財政局、市殘聯(lián)聯(lián)系、溝通、協(xié)調(diào)，調(diào)取養(yǎng)老機構(gòu)相關(guān)數(shù)據(jù)。深入廣西重陽老年公寓、南寧市新陽真情養(yǎng)老院、南寧市金太陽老年公寓等12家不同星級和性質(zhì)的養(yǎng)老院調(diào)研我市養(yǎng)護服務(wù)市場供給情況、失能人員護理費用成本狀況;基本掌握我市養(yǎng)護機構(gòu)對失能人員的照護服務(wù)項目和養(yǎng)護市場定價水平。
二是外出學(xué)習(xí)考察。我局派出調(diào)研組，前往己開展長護險的成都市、青島市、南通市、無錫市等地考察，同時到賀州市觀摩扶貧對象長護險情況，學(xué)習(xí)先進經(jīng)驗，確定了建立我市長護險制度設(shè)計的基本框架，統(tǒng)籌其他保障政策之間的關(guān)聯(lián)與銜接，對有關(guān)先行試點城市的籌資標(biāo)準(zhǔn)、支付范圍、失能評定、待遇水平、護理服務(wù)等作了橫向比較；通過對各地進行制度框架、具體政策比較分析，初步統(tǒng)一了思想，明確了任務(wù)、目標(biāo)，對加快推進建立我市長護險制度建設(shè)達(dá)成了共識。
三是運行測算及文件起草。2020年3-5月，我局根據(jù)南寧市統(tǒng)計年鑒、醫(yī)療保險年度統(tǒng)計報表有關(guān)數(shù)據(jù)開展對醫(yī)療服務(wù)利用、用人單位繳費基數(shù)、退休人員劃入個賬基數(shù)、統(tǒng)籌基金滾存結(jié)余支撐能力、個人經(jīng)濟承受能力、保障水平等進行測算和模擬分析，研究起草《意見》初稿（第1稿）；在此基礎(chǔ)上，我局先后3次組織有關(guān)科室、市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)對《意見》初稿進行專題研究討論、修改。
四是初步征求意見。2020年6月-7月，我局組織市人社局、市衛(wèi)健委、市民政局和市殘聯(lián)等部門的有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)和業(yè)務(wù)科室負(fù)責(zé)人對《意見稿》初稿（第1稿）進行了專題討論修改;之后我局組織召開市區(qū)8家商業(yè)保險公司有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)、保險專家座談會，廣泛征求意見，吸取了有益建議,并對《意見稿》（第2稿）進一步修改補充完善。
2020年8月18日我局就我市開展長護險護理服務(wù)項目和標(biāo)準(zhǔn)，組織自治區(qū)和南寧市相關(guān)養(yǎng)老機構(gòu)和醫(yī)療機構(gòu)護理專業(yè)的專家進行座談，聽取護理專業(yè)的專家對長護險護理服務(wù)項目設(shè)置的相關(guān)意見與建議，形成了我市初步的長護險護理服務(wù)項目初步意見稿。
2020年9月16日，根據(jù)國家醫(yī)保局、財政部印發(fā)《關(guān)于擴大長期護理保險制度試點的指導(dǎo)意見》（醫(yī)保發(fā)〔2020〕37號）精神，由市醫(yī)保局牽頭起草的《南寧市長期護理保險制度試點的實施意見（征求意見稿）》（南醫(yī)保函〔2020〕380號）向各縣區(qū)政府、開發(fā)區(qū)管委會和市財政局、市人社局、市衛(wèi)健委、市民政局等市直單位部門征求意見，以及通過南寧市政府法制網(wǎng)·公開征求意見平臺和市醫(yī)療保障局門戶網(wǎng)站征求廣大群眾和社會各界的意見。
五、《辦法》主要內(nèi)容
《南寧市長期護理保險制度試點實施辦法（試行）》（征求意見稿）共分為八大部分:一是總則；二是基金籌集管理；三是失能評定；四是保險待遇與費用結(jié)算、五是定點護理服務(wù)機構(gòu)管理；六是經(jīng)辦管理、七是考核與監(jiān)督、八是附則；這八部分的內(nèi)容主要是圍繞落實南寧市長護險落地實施的具體工作進行闡述，現(xiàn)就《實施辦法》的主要內(nèi)容說明如下：
（一）關(guān)于總則?！秾嵤┺k法》第二條明確的“為提升管理效能和經(jīng)辦效率，按照社會保險與商業(yè)保險合作管理的模式，市醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)將圍繞參保人員享受長護險待遇密切相關(guān)的經(jīng)辦業(yè)務(wù)，通過招標(biāo)的方式確定商業(yè)保險機構(gòu)作為長護險承辦機構(gòu)”，明確通過鼓勵社會力量參與長護險經(jīng)辦服務(wù)和護理服務(wù)供給的模式，一是發(fā)揮商業(yè)保險經(jīng)辦服務(wù)方面的專業(yè)優(yōu)勢。二是解決醫(yī)保經(jīng)辦人力不足問題，從而保證長期護理保險制度這個全新的險種在試點初期可順利開展，并能持續(xù)平穩(wěn)發(fā)展?！秾嵤┺k法》第三條規(guī)定“市醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)進一步完善長護險經(jīng)辦與基本醫(yī)療保險經(jīng)辦工作的有機銜接”，目的是明確長護險作為醫(yī)療保障部門牽頭試點實施的一個全新的險種，要在基金征繳、待遇支付、基金監(jiān)管等各項工作中與基本醫(yī)保經(jīng)辦管理各環(huán)節(jié)緊密聯(lián)系，協(xié)同共管的屬性，保持與基本醫(yī)療保障參保年度一致。
（二）關(guān)于基金籌集管理
1.關(guān)于基金構(gòu)成?！秾嵤┺k法》第四條規(guī)定：“在啟動當(dāng)年，從職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金結(jié)余歷年滾存結(jié)余中一次性劃轉(zhuǎn)3億元作為長護保險制度試點運行的啟動基金，保障制度啟動初期平穩(wěn)運行。”一是依據(jù)《國家醫(yī)療保障局??財政部關(guān)于擴大長期護理保險制度試點的指導(dǎo)意見》(醫(yī)保發(fā)〔2020〕37號) 規(guī)定制定的;二是由于長護險個人繳費部分為按月繳費，而統(tǒng)一向商保購買服務(wù)為按照季度支付保費，為解決保費一時不足，因而從職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金歷年滾存結(jié)余中一次性劃撥一定數(shù)額的基金，按照醫(yī)保發(fā)〔2020〕37號“單位繳費部分可以從職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金中劃轉(zhuǎn)”的規(guī)定，據(jù)測算，單位繳費部分每年為7950多萬元，按照試行2年為15900多萬元，同時為了確保在啟動運行中，出現(xiàn)參保人員的增加、失能人員的增加等不可預(yù)見的因素，因此在劃轉(zhuǎn)單位繳費部分的資金外，建議同時劃轉(zhuǎn)一定數(shù)額的調(diào)節(jié)資金，結(jié)合試點城市的做法，建議劃轉(zhuǎn)單位繳費部分和運行期間調(diào)節(jié)資金兩項合計按照3億元的啟動資金劃轉(zhuǎn)，作為長護保險制度試點運行的啟動基金，保障制度試點期間的穩(wěn)健運行。三是還考慮2019年末職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金滾存結(jié)余充足達(dá)496647.15萬元（以2019年支出水平238733.31萬元計算，支撐能力達(dá)到24.96個月），個人賬戶基金滾存結(jié)余達(dá)356460.50萬元，且每年保持近8億元的基金結(jié)余，劃撥職工醫(yī)保基金，不影響職工醫(yī)保的平穩(wěn)運行，有利于開展長護險工作。
2.關(guān)于參保范圍?！秾嵤┺k法》第五條明確規(guī)定：“長護險試點實施階段，參加我市職工基本醫(yī)療保險的用人單位和參保人員（包括在職職工、退休人員、靈活就業(yè)人員、在領(lǐng)取失業(yè)保險待遇期間的失業(yè)人員，下同）同步參加長期護理保險，長護險保費與職工基本醫(yī)療保險保費同步征收”緊扣醫(yī)保發(fā)〔2020〕37號第二條第四項“試點階段從職工基本醫(yī)療保險參保人群起步，重點解決重度失能人員基本護理保障需求，優(yōu)先保障符合條件的失能老年人、重度殘疾人。有條件的地方可隨試點探索深入，綜合衡量經(jīng)濟發(fā)展水平、資金籌集能力和保障需要等因素，逐步擴大參保對象范圍，調(diào)整保障范圍?！币?，將已參加職工醫(yī)保的參保人員，亦同時參加長期護理保險，循序漸進，保障基本，試點成熟后，再逐步推開。
3.關(guān)于基金籌集方式和標(biāo)準(zhǔn)?！秾嵤┺k法》第六條明確“長護險試點運行階段，參保人員繳納長護險費由長護險啟動基金代繳的部分，由市醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)按照上年度參加職工基本醫(yī)療保險的總?cè)藬?shù)按規(guī)定繳費基數(shù)的0.13%，于繳費年度1月份統(tǒng)一從長護險啟動基金劃扣；由參保人員個人繳納的部分，按規(guī)定繳費基數(shù)的0.13%從參保人員本人的職工醫(yī)保個人賬戶中按月扣繳；參保年度終結(jié)，市醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)及時組織清算，以長護險實際參保繳費人數(shù)為準(zhǔn)”，是根據(jù)醫(yī)保發(fā)〔2020〕37號文件規(guī)定，長護險由單位和個人繳費原則上按同比例分擔(dān)，其中用人單位繳費基數(shù)為職工工資總額，起步階段可從職工基本醫(yī)療保險基金中劃出，不增加單位負(fù)擔(dān)；個人繳費基數(shù)為本人工資收入，可由職工基本醫(yī)療保險個人賬戶代扣代繳。
4.關(guān)于欠費補繳和中斷接續(xù)管理。《實施辦法》第七條規(guī)定：“我市長護險啟動實施之月起，用人單位未按社會保險申報繳納管理規(guī)定為職工辦理職工基本醫(yī)療保險及長護險參保繳費的，應(yīng)當(dāng)按規(guī)定清償欠繳的費用。”，明確欠費補繳和中斷接續(xù)的方式，主要考慮：一是依據(jù)《國家醫(yī)療保障局??財政局關(guān)于擴大長期護理保險制度試點的指導(dǎo)意見》(醫(yī)保發(fā)〔2020〕37號) 規(guī)定制定;二是啟動基金主要從醫(yī)?；饎澽D(zhuǎn)，參保人員對我市基本醫(yī)療保險基金須要有一定的積累，欠費補繳和中斷接續(xù)管理與基本醫(yī)療保險保持一致，體現(xiàn)權(quán)利與義務(wù)相對應(yīng)與制度公平性，保障長護險基金運行的可持續(xù)性。
??（三）關(guān)于失能評定
1.關(guān)于評價量表?！秾嵤┺k法》第八條規(guī)定：“長護險制度試點運行初期，采用《Katz日常生活功能指數(shù)評價量表》自評與《日常生活活動能力評定量表》（Barthel指數(shù)評定量表）逐項評分相結(jié)合的方式進行評定，評定分值為40分以下的重度失能人員納入長護險保障對象。每2年對享受長護險待遇的重度失能人員進行重新評定，以重新評定的結(jié)論作為享受長護險待遇的依據(jù)?！敝饕阂皇菂⒄崭鞯亻L護險試點經(jīng)驗做法，試點初期，使用經(jīng)過試點實踐較為成熟的評定量表，通過自評與評估員評定的方式，加快評定工作效率，同時確保評定結(jié)果的客觀公正;二是規(guī)定評定分值40分以下的重度失能人員納入長護險保障對象，參考成都等以保障重度失能人員為主的城市經(jīng)驗。三是為切實掌握重度失能人員身體機能狀態(tài)，以2年為期，重新評估后確定待遇，目的是提高護理質(zhì)量，按需保障。
2.關(guān)于監(jiān)督機構(gòu)?！秾嵤┺k法》第十條明確規(guī)定：“成立由市醫(yī)保、財政、民政、衛(wèi)健、人社、殘聯(lián)部門組成的南寧市長護險失能人員評定工作管理委員會，作為南寧市長護險失能評定工作的監(jiān)督機構(gòu)，”。主要是從而化解社會矛盾，提高護理質(zhì)量和水平的角度出發(fā)，成立各部門組成的監(jiān)督機構(gòu)，監(jiān)督評估過程中的各項工作，確保評估工作的客觀公正。
3.關(guān)于評估費用支付標(biāo)準(zhǔn)及異議復(fù)評機制。《實施辦法》第十三條明確規(guī)定：“申請人對評定結(jié)論有異議的，可向長護險承辦機構(gòu)提出復(fù)評申請，由2名評定專家實施復(fù)評并作出復(fù)評意見，復(fù)評結(jié)論為最終結(jié)論；評估專家復(fù)評費標(biāo)準(zhǔn)以符合失能評定條件的申請人數(shù)，按300元/人的標(biāo)準(zhǔn)支付，所需經(jīng)費按規(guī)定從長護險基金中列支。復(fù)評的發(fā)生率和誤差率應(yīng)控制在10%以內(nèi)，作為對長護險承辦機構(gòu)的考核指標(biāo)?！保饕菑目刂圃u估費用合理開支的角度出發(fā)，最大限度促使長護險承辦機構(gòu)在前置評估階段的工作效力，嚴(yán)格按照政策保障對象及享受待遇條件等規(guī)定，合理回應(yīng)參保人員的需求，引導(dǎo)參保人員因需提出評估申請，強化政策宣傳，節(jié)約基金支出。
4.關(guān)于異地評估?！秾嵤┺k法》第十三條規(guī)定：“參保人員本人因?qū)嶋H需要長期居住地在統(tǒng)籌地區(qū)外，符合長護險享受待遇條件的，按照參保屬地評定原則，應(yīng)當(dāng)返回參保地申請失能評定。因行動不便等原因無法返回參保地接受失能評定的，須向參保地的長護險承辦機構(gòu)提供居住地具有相應(yīng)資質(zhì)的評定機構(gòu)出具的重度失能評定結(jié)果文書及參保人當(dāng)期的動態(tài)影像資料留檔，異地評定費用自理?！敝饕紤]一是從公平公正的角度出發(fā)，在確保符合待遇享受條件的前提下，盡可能兼顧到在統(tǒng)籌地區(qū)外隨子女居住、養(yǎng)老這部分人群的待遇保障；二是全國范圍內(nèi)將長護險參保人員在異地享受待遇納入保障范圍的情況較少，可借鑒的經(jīng)驗不多，須依托承辦機構(gòu)具備提供異地失能評定服務(wù)的能力，按照南寧市長期護理保險失能評定工作管理辦法進行評定。
（四）??關(guān)于保險待遇與費用結(jié)算
1.關(guān)于月定額支付標(biāo)準(zhǔn)?！秾嵤┺k法》第十七條規(guī)定：“待遇支付標(biāo)準(zhǔn)”的問題。主要參照成都市的做法，如2020年年底實施《意見》，按照《自治區(qū)人社廳財政廳關(guān)于公布2019年度職工基本養(yǎng)老保險個人繳費基數(shù)上下限標(biāo)準(zhǔn)的通知》（桂人社發(fā)〔2019〕21號）“按全區(qū)城鎮(zhèn)非私營單位和城鎮(zhèn)私營單位加權(quán)計算的全口徑就業(yè)人員月平均工資4925.1元”作為繳費基數(shù)。則只能使用2019年度廣西城鎮(zhèn)全部單位就業(yè)人員月平均工資（59101.2元/12=4925.1元）為基數(shù)，按50％即2463元確定每人每月護理費用定額標(biāo)準(zhǔn)，其中:1892元為基礎(chǔ)護理月定額待遇計發(fā)基數(shù)、571元為專業(yè)護理月限額計發(fā)基數(shù)。
主要是：一是依照《國家醫(yī)療保障局、財政部關(guān)于擴大長期護理保險制度試點的指導(dǎo)意見》(醫(yī)保發(fā)〔2020〕37號)“護理服務(wù)費用，基金支付水平總體上控制在70%左右?！钡囊?guī)定;二是參照各地經(jīng)驗與做法。三是按每人每月護理費用定額2463元計算，其中:1892元為基礎(chǔ)護理月定額待遇計發(fā)基數(shù)、571元為專業(yè)護理月限額計發(fā)基數(shù)。在機構(gòu)護理的，按照基礎(chǔ)護理長護險基金支付75％為1447元/月，每天約為48元;?在居家護理的，按照基礎(chǔ)護理長護險基金支付70％為1324元/月，每天約為44元;?在異地居住居家護理的，按照基礎(chǔ)護理長護險基金支付60％為1135元/月，每天月為38元；由機構(gòu)實施的專業(yè)護理，由長護險基金按照70%支付護理費用為400元/月，每天約為13元”。
2.關(guān)于待遇停止和暫停?！秾嵤┺k法》第十八條、第十九條規(guī)定長護險待遇停止和暫停的情形，主要是延續(xù)了職工醫(yī)保政策規(guī)定和考慮到長護險享受待遇條件的做法：一是根據(jù)身體機能的實際情況;二是強化2年失能評估期滿復(fù)評的必要性;三是根據(jù)長護險享受待遇條件中的繳費義務(wù)。
（五）關(guān)于定點護理服務(wù)機構(gòu)管理
1.關(guān)于定點護理服務(wù)機構(gòu)準(zhǔn)入?！秾嵤┺k法》第二十三條明確規(guī)定長護險定點護理服務(wù)機構(gòu)實行協(xié)議管理，納入范圍。主要：一是實行定點護理服務(wù)機構(gòu)協(xié)議管理有利于規(guī)范管理，具備一定資質(zhì)，符合一定條件，如用房面積、護理人員配備、服務(wù)環(huán)境等，才能納入定點;二是實行定點護理服務(wù)機構(gòu)管理，需符合行業(yè)管理部門要求的準(zhǔn)入資質(zhì)，有效保證護理服務(wù)數(shù)量和質(zhì)量，并具備長護險服務(wù)對應(yīng)的基本要求。
2.關(guān)于護理人員培訓(xùn)?！秾嵤┺k法》第二十六條明確“長護險試點運行期間，市醫(yī)療保障部門應(yīng)會同有關(guān)部門探索建立長護險護理員職業(yè)準(zhǔn)入和教育培訓(xùn)機制，對提供服務(wù)的人員進行實名制備案管理，定期組織上崗培訓(xùn)，完善考評制度。”主要是從建立健全我市護理服務(wù)人員培訓(xùn)管理制度和人才準(zhǔn)入的角度出發(fā)，提出具體的工作要求，加強對護理服務(wù)人員的管理。
（六）關(guān)于經(jīng)辦管理
《實施辦法》第二十九條第（五）款規(guī)定：“長護險承辦機構(gòu)綜合成本管理費應(yīng)控制在當(dāng)年度長護險保費總額的5％以內(nèi)，其中4％為基本固定綜合成本管理費”主要：一是參照全國各地做法;二是引入護理服務(wù)質(zhì)量競爭機制，優(yōu)勝劣汰;三是籌資標(biāo)準(zhǔn)不納入長護險招標(biāo)內(nèi)容，主要吸取了城鄉(xiāng)大病保險招標(biāo)流標(biāo)的教訓(xùn)，確保有商業(yè)保險參與業(yè)務(wù)經(jīng)辦;四是綜合管理成本按照長護險保費總額的5%確定，考慮長護險實施難度（評估評定、上門巡查、調(diào)查證實、人力成本、護理服務(wù)數(shù)量質(zhì)量等）遠(yuǎn)大于大病保險;按每年長護險保費總額15902.8萬元的5％，每年綜合管理成本795.14萬元，如由3家保險公司承辦長護險業(yè)務(wù)，則每家每年綜合管理成本265.05萬元。