各縣（市、區(qū)）人民政府，市政府各部門、各直屬機構(gòu)：
??? 《云浮市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險實施辦法》已經(jīng)市人民政府同意，現(xiàn)印發(fā)給你們，請認真組織實施。實施過程中遇到的問題，請徑向市醫(yī)療保障局反映。
云浮市人民政府
2020年11月23日
云浮市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險實施辦法
第一章??總?則
第一條?為進一步完善我市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險（以下簡稱居民醫(yī)保）制度，根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》《國務院辦公廳關(guān)于全面實施城鄉(xiāng)居民大病保險的意見》（國辦發(fā)〔2015〕57號）《廣東省人民政府辦公廳關(guān)于進一步完善我省城鄉(xiāng)居民大病保險制度的通知》（粵府辦〔2016〕85號）以及國家、省的有關(guān)規(guī)定，結(jié)合我市實際，制定本實施辦法。
第二條?本實施辦法所稱的居民醫(yī)保制度是指由政府組織、引導、支持，城鄉(xiāng)居民自愿參加，個人、集體和政府多方籌資，住院醫(yī)療保障、門診特定病種保障、大病保險保障和普通門診統(tǒng)籌保障并行的醫(yī)療保險制度。
第三條?居民醫(yī)保制度實行市級統(tǒng)籌，全市統(tǒng)一政策，統(tǒng)一籌資水平，統(tǒng)一待遇核發(fā)標準，統(tǒng)一基金核算，統(tǒng)一基金管理，由市統(tǒng)一編制基金預算并組織實施，實現(xiàn)基金統(tǒng)收統(tǒng)支。
第四條?縣級人民政府和鎮(zhèn)人民政府（街道辦事處）為本轄區(qū)內(nèi)居民醫(yī)保工作的第一責任人，負責組織實施居民醫(yī)保工作。
第五條?醫(yī)療保障部門是居民醫(yī)保的主管部門，負責會同有關(guān)部門制訂相關(guān)配套政策，管理、監(jiān)督和指導轄區(qū)內(nèi)居民醫(yī)保工作。
居民醫(yī)保個人繳費由稅務部門統(tǒng)一征收。
民政部門負責提供特困供養(yǎng)人員（含孤兒）、城鄉(xiāng)低保對象、低收入救助對象，以及市、縣（市、區(qū)）人民政府規(guī)定的其他特殊救助對象人員名單。
扶貧部門負責提供建檔立卡扶貧對象人員名單。
衛(wèi)健部門負責提供嚴重精神障礙患者名單和計生優(yōu)惠對象名單。
教育部門負責組織做好各級各類學校在校學生參保的宣傳發(fā)動、參保續(xù)保、費用歸集等事項，并按規(guī)定將學生在校參保個人應繳納的居民醫(yī)保費納入學校代收費項目并及時繳交，不得挪作他用。
殘疾人聯(lián)合會負責提供重度殘疾人（一、二級）名單。
發(fā)改、財政、公安、銀行、審計、市場監(jiān)管等部門根據(jù)各自職責，密切配合，切實做好居民醫(yī)保各項工作。
第六條?縣級以上醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)負責轄區(qū)內(nèi)居民醫(yī)保信息管理、基金管理、待遇核發(fā)、業(yè)務咨詢、定點醫(yī)療機構(gòu)管理監(jiān)督和考核等工作。
縣級醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)負責轄區(qū)內(nèi)居民醫(yī)保業(yè)務檔案的管理；負責做好醫(yī)療救助制度與居民醫(yī)保制度的銜接，及時核發(fā)醫(yī)療救助金；負責根據(jù)鎮(zhèn)人民政府（街道辦事處）核查結(jié)果，對本轄區(qū)支出型醫(yī)療救助對象（因病致貧家庭重病患者）和縣級以上人民政府規(guī)定的其他特殊困難人員的醫(yī)療救助申請進行審批。
第七條??鎮(zhèn)人民政府（街道辦事處）具體負責轄區(qū)內(nèi)居民醫(yī)保宣傳發(fā)動、擴面征繳、參保登記、信息錄入、業(yè)務咨詢，非即時結(jié)算醫(yī)療費用資料收集和報送、初審等工作；負責受理本轄區(qū)支出型醫(yī)療救助對象（因病致貧家庭重病患者）和縣級以上人民政府規(guī)定的其他特殊困難人員的醫(yī)療救助申請，并根據(jù)醫(yī)療救助申請家庭的授權(quán)，通過省救助申請家庭經(jīng)濟狀況核對系統(tǒng)查詢其家庭財產(chǎn)狀況并出具核對報告。經(jīng)核對符合條件的，按照有關(guān)規(guī)定繼續(xù)完成入戶調(diào)查、組織公示等工作，并將核查結(jié)果報送縣級醫(yī)療保障部門（醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)）依法審批;經(jīng)核對不符合條件的,書面告知申請人并說明理由。
第八條?居民醫(yī)保所需工作經(jīng)費，列入各級人民政府財政預算。
第九條?每年1月1日至12月31日為居民醫(yī)保的一個保險年度。
第二章??參保對象
第十條?居民醫(yī)保參保對象為本市戶籍城鄉(xiāng)居民（含新生兒，不含職工醫(yī)保參保人）；在我市就讀的各級各類學校在校學生；已辦理居住證人員（含港澳臺人員）；本市戶籍城鄉(xiāng)居民未辦理戶口遷入的配偶和未入戶子女可在集中繳費參保期內(nèi)隨戶繳費參保；符合參保條件的城鄉(xiāng)居民以家庭為單位繳費參保。
第十一條??已辦理職工醫(yī)保中止手續(xù)的失業(yè)人員、新遷入統(tǒng)籌區(qū)戶籍人員、中途轉(zhuǎn)入統(tǒng)籌區(qū)就讀學生、刑滿釋放人員、新服刑人員、送戒病殘吸毒人員（本地戶籍）、退役士兵在當年醫(yī)保年度內(nèi)可以按規(guī)定中途繳費參加居民醫(yī)保，從繳費參保次月起享受醫(yī)保待遇。
重點醫(yī)療救助對象允許中途參保，從醫(yī)保系統(tǒng)完成參保登記、做好身份標識之日起即可享受醫(yī)保待遇。
本市戶籍新生兒、父母雙方或一方為本市戶籍未入戶的新生兒、父母雙方為非本市戶籍（在其新生兒出生前父母雙方或單方已參加我市基本醫(yī)療保險）未入戶的新生兒，出生6個月內(nèi)按規(guī)定繳費參加居民醫(yī)保的，從出生之日起享受相應的居民醫(yī)保待遇。新生兒從出生到繳費參保時跨兩個居民醫(yī)保年度的，出生6個月內(nèi)繳納兩個年度的醫(yī)保費后，從出生之日起分別按兩個居民醫(yī)保年度享受相應年度的居民醫(yī)保待遇。出生6個月后參保的新生兒從繳費參保次月起享受醫(yī)保待遇。
第十二條?已參加本市居民醫(yī)保的人員，在居民醫(yī)保年度內(nèi)參加職工醫(yī)療保險的，同一繳費年度內(nèi)不能同時享受居民醫(yī)保和職工醫(yī)保待遇，只能在兩者中任選一個險種報銷。
第三章??基金籌集
第十三條?居民醫(yī)?；鹗杖氚ň用襻t(yī)保個人繳費收入、財政補助收入、利息收入、上級補助收入、下級上解收入、其他收入。
第十四條?居民醫(yī)?；鸢凑铡耙允斩ㄖ?、收支平衡、略有結(jié)余”的原則籌集。具體標準由省人民政府或省有關(guān)部門確定后，市人民政府或市有關(guān)部門及時發(fā)布籌資標準（個人繳費標準和政府補助標準）。
第十五條?居民醫(yī)保集中繳費參保期為每年的9月1日至12月20日。以家庭為單位到戶籍所在地村（居）委會或指定受理點辦理繳費參保手續(xù)，需出示戶口簿、身份證（社會保障卡）等資料辦理參保登記，一次性繳納下一年度的醫(yī)療保險費，并在保險年度內(nèi)享受相應的基本醫(yī)療保險待遇。中途參保的到鎮(zhèn)級經(jīng)辦機構(gòu)繳費參保。
第十六條?非本市戶籍、未在戶籍所在地隨家庭參保的各級各類學校在校學生由學校組織在就讀地參加居民醫(yī)保，并實行屬地管理，各學校應在每年9月學生入學繳費注冊時，一并代收學生參加下年度居民醫(yī)保費。學校代收費后，以學校為單位統(tǒng)一到學校所屬鎮(zhèn)人民政府（街道辦事處）醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)辦理參保繳費手續(xù)。
第十七條?已辦理居住證人員個人按我市城鄉(xiāng)居民相同標準繳費，各級財政按照參保城鄉(xiāng)居民相同標準給予補助，避免重復參保、重復補助。
第十八條??經(jīng)縣級以上民政部門、扶貧部門、衛(wèi)健部門或殘疾人聯(lián)合會確認，對本市特困供養(yǎng)人員、城鄉(xiāng)低保對象、低收入救助對象、建檔立卡的貧困人員、重度殘疾人（一、二級）、嚴重精神障礙患者，其參加居民醫(yī)保所需的個人繳費部分，省級財政補助后的差額由當?shù)爻青l(xiāng)醫(yī)療救助基金繳納。市及縣（市、區(qū)）人民政府規(guī)定的其他特殊救助對象人員參加居民醫(yī)保所需的個人繳費部分，省級財政補助后的差額由各地財政繳納。
鎮(zhèn)人民政府（街道辦事處）、村（居）集體經(jīng)濟許可的情況下，可對參保人給予適當?shù)睦U費補助。有條件的用人單位可對職工供養(yǎng)直系親屬參加居民醫(yī)保給予繳費補助。
第十九條?每年市、縣級財政負擔的居民醫(yī)保補助資金，由財政部門按參保名冊的人數(shù)核撥。市、縣級財政部門須將本級財政應負擔的居民醫(yī)保補助資金列入當年財政預算，并于每年9月30日前上劃到市級統(tǒng)籌專戶。
第四章??醫(yī)療保險待遇
第二十條??居民醫(yī)?；鹬Ц蹲≡?、門診特定病種、普通門診等醫(yī)療費用，應當符合國家、省和我市關(guān)于基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務設施標準的規(guī)定。
第二十一條?參保人使用基本醫(yī)療保險乙類藥品，個人先自付10%，再按照藥品目錄規(guī)定納入居民醫(yī)?；鹂芍Ц斗秶删用襻t(yī)?；鸢匆?guī)定支付。
第二十二條?居民醫(yī)?；鹬Ц恫糠仲M用的診療項目，按以下規(guī)定執(zhí)行：
（一）診療設備及醫(yī)用材料類。
1.X-射線計算機體層攝影裝置（CT）、立體定向放射裝置（Y-刀、X-刀）、心臟及血管造影X線機（含數(shù)字減影設備）、磁共振成像裝置（MRI）、單光子發(fā)射電子計算機掃描裝置（SPECT）、彩色多普勒儀、直線加速器等大型醫(yī)療設備的檢查、治療項目，以及體外震波碎石與高壓氧倉治療、射頻治療等項目，80%納入可支付范圍。
2.安裝各種人造器官和體內(nèi)置放材料（如：心臟起搏器、人工關(guān)節(jié)、人工晶體、人工喉、人工股骨頭、人工心臟瓣膜、血管支架等），50%納入可支付范圍。
3.雙耳重度或極重度感音神經(jīng)性聾患者、7周歲以下的語前聾患者或聽力語言康復后有一定聽力言語基礎的18周歲以下語前聾患者安裝人工耳蝸，50%納入可支付范圍。
4.省、市相關(guān)部門規(guī)定的可單獨收費的一次性醫(yī)用材料，70%納入可支付范圍。
（二）治療項目類。
1.血液透析、腹膜透析，90%納入可支付范圍。
2.腎臟、心臟瓣膜、角膜、皮膚、血管、骨、骨髓移植，70%納入可支付范圍。
3.心臟搭橋術(shù)、心導管球囊擴張術(shù)、心支架成形術(shù)、引流術(shù)、心臟激光打孔，冠脈造影、心臟電生理射頻消融術(shù)、抗腫瘤細胞免疫療法和快中子治療以及各種介入治療項目，80%納入可支付范圍。
第二十三條?參保人在定點醫(yī)療機構(gòu)住院（含分娩）產(chǎn)生的符合政策范圍的醫(yī)療費用，居民醫(yī)?；鸢匆韵乱?guī)定支付：
（一）住院醫(yī)療費用起付標準：市內(nèi)一級定點醫(yī)療機構(gòu)300元，市內(nèi)二級定點醫(yī)療機構(gòu)600元，市內(nèi)三級定點醫(yī)療機構(gòu)900元，市外定點醫(yī)療機構(gòu)1200元。
（二）住院醫(yī)療費用支付比例。
1.市內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)：一級90%，二、三級75%。
2.市外定點醫(yī)療機構(gòu)：經(jīng)市內(nèi)二級及以上定點醫(yī)療機構(gòu)住院治療出院后因病情需要30天內(nèi)首次到市外定點醫(yī)療機構(gòu)住院治療的、二次及以上到市外定點醫(yī)療機構(gòu)住院治療的，以及急診、搶救、留院觀察并收治入院治療的60%；未經(jīng)上述手續(xù)直接到市外就醫(yī)的，市外一級定點醫(yī)療機構(gòu)（未定級定點醫(yī)療機構(gòu)視同一級）45%，市外二、三級定點醫(yī)療機構(gòu)37.5%。
（三）已辦理長期異地居住手續(xù)的參保人，享受參保地同級別定點醫(yī)療機構(gòu)住院醫(yī)療待遇。
（四）參?；颊咭虿∏橹委熜枰?，在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)從基層定點醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)向高級別定點醫(yī)療機構(gòu)住院，或從高級別定點醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)向基層定點醫(yī)療機構(gòu)住院，居民醫(yī)保按照就高的原則連續(xù)計算起付線，只收取一個住院起付標準的費用?；颊呦蛏限D(zhuǎn)診時，只需再繳交高級別定點醫(yī)療機構(gòu)與基層定點醫(yī)療機構(gòu)的差額部分起付線，執(zhí)行上轉(zhuǎn)定點醫(yī)療機構(gòu)的報銷比例；向下轉(zhuǎn)診時，不需再繳交起付線，執(zhí)行下轉(zhuǎn)定點醫(yī)療機構(gòu)的報銷比例。
第二十四條?下列醫(yī)療費用不納入居民醫(yī)保支付范圍：
（一）應當從工傷保險基金支付的；
（二）應當由第三人負擔的；
（三）應當由公共衛(wèi)生負擔的；
（四）在境外就醫(yī)的；
（五）在非定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的。
醫(yī)療費用依法應當由第三人負擔，第三人不支付或者無法確定第三人的，由居民醫(yī)?；鹣刃兄Ц?。居民醫(yī)?；鹣刃兄Ц逗?，居民醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)有權(quán)向第三人追償。
第二十五條?參保人因在定點醫(yī)療機構(gòu)急診、搶救、留院觀察并收治入院治療的醫(yī)療費用，或急診搶救無效死亡發(fā)生的醫(yī)療費用，符合政策范圍內(nèi)的由居民醫(yī)?；鸢匆?guī)定支付，所發(fā)生的門診和住院醫(yī)療費用合并計算，按一次住院處理。因急診、搶救、留院觀察但未收治入院治療的，所發(fā)生的醫(yī)療費用由參保人個人支付。
第二十六條?本市居民醫(yī)保門診特定病種范圍、支付比例和年度最高支付限額，由市醫(yī)療保障部門根據(jù)《廣東省基本醫(yī)療保險門診特定病種管理辦法》（粵醫(yī)保規(guī)〔2020〕4號）等有關(guān)規(guī)定，結(jié)合我市實際，另行制定印發(fā)。
第二十七條?特困供養(yǎng)人員、重度殘疾人（一、二級）、城鄉(xiāng)低保對象、嚴重精神障礙患者的住院醫(yī)療費用實行零起付線，住院醫(yī)療費用、門診特定病種醫(yī)療費用支付比例提高10%。所有參保人中醫(yī)藥費用占住院醫(yī)療總費用30%以上的，中醫(yī)藥費用部分支付比例提高10%。所有參保人個人自付比例不低于住院醫(yī)療總費用的5%。
第二十八條?0-14周歲兒童患白血病所有病種、先天性心臟病所有病種診治不受“三大目錄”范圍限定，醫(yī)療費用支付不設起付線，按醫(yī)療費用總額由居民醫(yī)?；鹬Ц?0%、醫(yī)療救助基金支付20%。治療申請由患者監(jiān)護人向縣級醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)提出，縣級醫(yī)保部門加具意見。必須選擇省有關(guān)部門公布的定點醫(yī)療機構(gòu)按臨床路徑、診療規(guī)范治療。在非省指定機構(gòu)治療或未辦理治療申請的，按普通住院結(jié)算。
第二十九條?參保人在市內(nèi)基層定點醫(yī)療機構(gòu)接種狂犬病疫苗的費用，按門診票據(jù)金額中疫苗金額的70%據(jù)實支付。
第三十條?居民醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌的籌資標準為每人每年40元，按繳費參加居民醫(yī)保的人數(shù)計算，從當年居民醫(yī)?；鹬辛兄?，個人不再另行繳費。
第三十一條?居民醫(yī)保參保人在參保地鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務中心），或?qū)嵭墟?zhèn)、村一體化管理的村衛(wèi)生站就診，以及開展家庭醫(yī)生式服務試點發(fā)生的符合政策規(guī)定的醫(yī)療費用，納入居民醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌支付范圍，不設起付線，就診時只須出示本人社會保障卡（身份證、戶口簿、參保發(fā)票原件）即可辦理聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，按50%支付。每一參保人每次最高支付限額25元（含一般診療費報銷：鎮(zhèn)級定點醫(yī)療機構(gòu)7元，村衛(wèi)生站3.5元），每一年度累計最高支付限額100元，年度支付限額不能跨年度使用。
縣城（市區(qū)）所在地沒有鎮(zhèn)級定點醫(yī)療機構(gòu)的，縣級醫(yī)療保障部門應就近指定1至2間鎮(zhèn)級醫(yī)療機構(gòu)作為縣城（市區(qū)）參保人就診的定點醫(yī)療機構(gòu)，可獲得普通門診費用報銷和一般診療費報銷。特殊情況需要指定縣級醫(yī)院作為普通門診費用報銷定點醫(yī)療機構(gòu)的，須經(jīng)市級醫(yī)療保障部門批準。
第三十二條?參保人選擇個性化服務與家庭醫(yī)生團隊簽約，并支付個人承擔的簽約服務費后，自家庭醫(yī)生簽約服務團隊與參保人簽約當月起，將簽約參保人登記收費情況通過基本醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)以門診收費項目的形式上傳，各級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)按月由居民醫(yī)?；鹬Ц逗灱s服務費，支付標準為每人每月3.5元。
第三十三條?參保人在我市公立醫(yī)院就醫(yī)所產(chǎn)生的所有門診診查費，按市內(nèi)同級別定點醫(yī)院住院費用醫(yī)保支付比例支付，名專家診查費按主任醫(yī)師門診診查費標準支付。
第三十四條?參保人跨年度住院為一次住院，只扣減一次起付線，按出院所屬年度的醫(yī)保待遇標準結(jié)算，住院醫(yī)療費用超過統(tǒng)籌基金年度累計最高支付限額的，按實際發(fā)生費用所屬年度的醫(yī)保待遇標準分別結(jié)算。
第三十五條?居民醫(yī)保基金最高支付限額為每人每年30萬元，包括住院（含分娩）醫(yī)療費和門診特定病種醫(yī)療費支付金額。
第五章??大病保險
第三十六條?本實施辦法所稱大病保險是居民醫(yī)保的重要組成部分，是基本醫(yī)療保障制度的拓展和延伸，在居民醫(yī)?；A上，利用居民醫(yī)?；鹳徺I商業(yè)保險，建立大病保險，是對參?；颊甙l(fā)生的高額醫(yī)療費用給予進一步保障的制度性安排。
第三十七條?參加了居民醫(yī)保的人員，視為自動參加同一年度大病保險，無需另行繳費。
第三十八條?從居民醫(yī)?；鹬袆澇鲆欢ū壤蝾~度作為大病保險資金。居民醫(yī)保基金有結(jié)余時，利用結(jié)余籌集大病保險資金；結(jié)余不足或沒有結(jié)余時，在年度籌集資金中予以安排。
第三十九條?遵循收支平衡、保本微利的原則，科學測算籌資標準。綜合考慮我市經(jīng)濟社會發(fā)展水平、參保人患大病發(fā)生的高額醫(yī)療費用、基本醫(yī)?；I資能力和支付水平，以及大病保險保障水平等因素，合理確定大病保險籌資標準，并與承保大病保險的商業(yè)保險機構(gòu)在合作協(xié)議上予以明確。
第四十條?市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)為參加了居民醫(yī)保的人群統(tǒng)一繳納大病保險保費，視大病保險賠付情況按季度將大病保險保費劃撥至承保的商業(yè)保險機構(gòu)。
第四十一條?劃撥保費以醫(yī)療保障部門申請當年居民醫(yī)保中央和省財政補助資金人數(shù)為準，當年不作增減。
第四十二條?大病保險執(zhí)行國家、省和我市規(guī)定的藥品目錄、診療項目目錄和醫(yī)療服務設施標準目錄。
第四十三條??參保人在醫(yī)保年度內(nèi)發(fā)生的住院醫(yī)療費用和門診特定病種醫(yī)療費用，納入大病保險賠付范圍。
第四十四條?大病保險起付標準原則上應與各統(tǒng)籌地區(qū)上年度城鄉(xiāng)居民人均可支配收入相當，并且不高于各統(tǒng)籌地區(qū)上年度城鎮(zhèn)居民人均可支配收入。居民醫(yī)保基金支付待遇后，符合政策規(guī)定的個人自付費用，普通參保人年內(nèi)累計達到1.5萬元以上的部分，按以下規(guī)定支付：
（一）5萬元（不含）以內(nèi)，大病保險賠付60%；
（二）5萬元（含）～10萬元（不含），大病保險賠付65%；
（三）10萬元（含）以上，大病保險賠付70%。
保險年度內(nèi)累計最高賠付限額每人20萬元（不含特殊困難群體）。
第四十五條?特困供養(yǎng)人員、嚴重精神障礙患者、重度殘疾人（一、二級）大病保險起付標準統(tǒng)一為居民醫(yī)保基金支付待遇后，符合政策規(guī)定的個人自付費用年內(nèi)累計達到3000元以上部分按80%賠付，不設年度最高賠付限額。
第四十六條?建檔立卡的貧困人員、城鄉(xiāng)低保對象、低收入救助對象大病保險起付標準統(tǒng)一為居民醫(yī)保基金支付待遇后，符合政策規(guī)定的個人自付費用年內(nèi)累計達到4500元以上部分按70%賠付，不設年度最高賠付限額。
第四十七條?承保期內(nèi)，商業(yè)保險機構(gòu)因承辦大病保險出現(xiàn)超過2%的結(jié)余時，超過2%部分資金必須全額返還城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)?；?。承保期內(nèi)，因城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保政策調(diào)整等政策性原因給商業(yè)保險機構(gòu)帶來虧損部分，商業(yè)保險機構(gòu)賠付給參保人的醫(yī)療費用和承辦大病保險業(yè)務的派駐人員工資福利支出，由城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)?；鸪袚渌M用由商業(yè)保險機構(gòu)承擔。
第四十八條?當出現(xiàn)下列情況之一時，下一年度應對保費標準作出調(diào)整：
（一）當年大病保險賠付醫(yī)療費支出低于85%；
（二）當年商業(yè)保險機構(gòu)純利潤或虧損超過3%。
第四十九條?符合保險監(jiān)管部門基本準入條件的商業(yè)保險機構(gòu)自愿參加投標，同時具備以下條件：國內(nèi)具有獨立法人資格，并經(jīng)中國保監(jiān)會批準設立，取得《經(jīng)營保險業(yè)務許可證》在中國境內(nèi)從事保險業(yè)務，在廣東省內(nèi)設有經(jīng)營服務機構(gòu)，持有《營業(yè)執(zhí)照》的保險企業(yè)，一家企業(yè)為一個競標人。
第五十條?醫(yī)療保障部門按照《中華人民共和國招投標法》等相關(guān)法律法規(guī)規(guī)定的招投標程序，規(guī)范工作流程，綜合考慮大病保險保費標準、服務質(zhì)量、保險經(jīng)驗、信譽、信息系統(tǒng)、管理人員素質(zhì)等因素，依法依規(guī)確定中標商業(yè)保險機構(gòu)。具體招投標方案由市醫(yī)療保障部門另行制定。
第五十一條?確定中標的商業(yè)保險公司后，簽訂合同明確雙方的權(quán)利義務、保費標準、服務項目和服務水平。合同期限原則上不低于3年。
第五十二條?承保商業(yè)保險公司負責在我市市、縣兩級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)設立服務點，派駐費用審核員和醫(yī)療核查員等專業(yè)人員，與同級居民醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)聯(lián)合辦公。
第五十三條?依法建立質(zhì)量保證金制度，從保費中提取2%作為質(zhì)量保證金，對考核不良、績效不優(yōu)、不嚴格履行協(xié)議義務的商業(yè)保險公司，給予扣減質(zhì)量保證金處罰。若仍在協(xié)議合作期內(nèi)，也可安排提前退出，另選其它公司合作。承保期結(jié)束履行完雙方權(quán)利義務后，兩個月內(nèi)一次性返還結(jié)余部分質(zhì)量保證金。
第六章??醫(yī)保服務管理
第五十四條?經(jīng)我市醫(yī)療保障部門確認并公布的市內(nèi)、外定點醫(yī)療機構(gòu)，以及市外當?shù)囟c醫(yī)療機構(gòu)均為我市居民醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)。
第五十五條?市內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)必須實行醫(yī)保信息化管理，并與醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)信息平臺聯(lián)網(wǎng)，實現(xiàn)在線辦理醫(yī)保待遇、實時上傳參保人醫(yī)療費用明細、參保人出院后10天內(nèi)正確上傳參保人病案首頁信息等。
第五十六條?參保人在市內(nèi)或市外定點醫(yī)療機構(gòu)住院治療，且該醫(yī)療機構(gòu)與我市醫(yī)保系統(tǒng)開通了聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的，應為參保人辦理聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，參保人只須支付自付部分即可出院，屬醫(yī)保支付部分由醫(yī)療機構(gòu)與醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)結(jié)算。參保人在市內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)診治門診特定病種統(tǒng)一辦理聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。
第五十七條?參保人在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，辦理住院登記或門診特定病種結(jié)算時，只需出示本人醫(yī)保電子憑證或社會保障卡（身份證、戶口簿）原件即可，如未辦理戶口遷入我市或未入戶人員無法提供上述資料的，需提供繳費參保發(fā)票原件，定點醫(yī)療機構(gòu)辦理入院登記和結(jié)算時，只收取上述資料（不含身份證）的復印件。當參保人信息在醫(yī)保系統(tǒng)顯示不正常時，定點醫(yī)療機構(gòu)必須及時與該參保人所在參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)聯(lián)系確認。意外傷害住院辦理即時結(jié)算還需提供《云浮市基本醫(yī)療保險意外傷害自述承諾書》。
第五十八條?各定點醫(yī)療機構(gòu)應在每月結(jié)束后10天內(nèi)，把上月的居民醫(yī)保待遇核發(fā)資料分別送至醫(yī)療機構(gòu)所屬轄區(qū)的醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)，經(jīng)辦機構(gòu)自收到上述資料之日起，當月內(nèi)審核完畢，并將預付款支付給醫(yī)療機構(gòu)。
第五十九條?市內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)墊付給參保人的住院醫(yī)療費用，由我市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)按病種分值結(jié)算，或按床日結(jié)算，具體結(jié)算辦法按照《云浮市基本醫(yī)療保險住院醫(yī)療費用按病種分值結(jié)算辦法》執(zhí)行。
第六十條??因交通事故、其他存在責任分成意外事故，在非實時聯(lián)網(wǎng)結(jié)算定點醫(yī)療機構(gòu)住院、市外定點醫(yī)療機構(gòu)門診特定病種治療等原因不能辦理即時結(jié)算的，均可以辦理零星結(jié)算。
第六十一條??參保人辦理醫(yī)療費用手工（零星）報銷時，須提供醫(yī)保電子憑證或有效身份證件或社?？ā救缥瓷觐I(lǐng)或未激活社?？ǖ捻毺峁艨诓?、銀行存折（卡）復印件；如未辦理戶口遷入我市或未入戶人員，須提供繳費參保發(fā)票（或經(jīng)醫(yī)保系統(tǒng)核實參保人身份）及銀行存折（卡）復印件】、醫(yī)院收費票據(jù)、門急診費用清單（門診費用報銷提供）或住院費用清單、診斷證明（住院費用報銷提供）。兒童重大疾病報銷還須提供《廣東省城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險參保兒童白血病和先心病治療審批表》。意外傷害報銷還須提供《云浮市基本醫(yī)療保險意外傷害自述承諾書》。首次辦理門診特定病種報銷還須提供二級或以上定點醫(yī)療機構(gòu)出具的診斷證明。
第六十二條??所有醫(yī)療費用零星結(jié)算，包括住院、住院分娩、門診特定病種、兒童重大疾病等，必須于次年3月31日前回參保地鎮(zhèn)級經(jīng)辦機構(gòu)提交資料辦理結(jié)算手續(xù)，逾期不再辦理。
第六十三條??鎮(zhèn)級經(jīng)辦機構(gòu)自收到參保人提交的醫(yī)療費用零星結(jié)算資料后，必須及時進行初審，并在5個工作日內(nèi)把初審后的資料送縣級經(jīng)辦機構(gòu)；縣級經(jīng)辦機構(gòu)收到上述資料之日起，必須在13個工作日內(nèi)完成審核工作，并將醫(yī)療待遇支付到參保人提供的銀行賬號。
第六十四條??參保人應申領(lǐng)社會保障卡，社會保障卡是參保人看病就醫(yī)、即時結(jié)算的重要憑證，凡已申領(lǐng)社會保障卡并已激活的，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應通過社會保障卡發(fā)放醫(yī)保待遇。
第七章??基金管理與監(jiān)督
第六十五條?市級財政部門設立居民醫(yī)?；鹭斦簦ㄒ韵路Q財政專戶），用于管理居民醫(yī)?；?，包括當年籌集的基金、各級財政補助資金和累計結(jié)余基金。市級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)設立居民醫(yī)?；鹬С鰬?，用于接受市財政專戶撥入的居民醫(yī)?；?，包括每年撥入居民醫(yī)保待遇周轉(zhuǎn)金、每月?lián)苋刖用襻t(yī)保待遇款；支付各縣（市、區(qū)）社會保險經(jīng)辦機構(gòu)待遇款、異地就醫(yī)平臺結(jié)算的醫(yī)保待遇。支出戶每年末須將余額清零上劃至市財政專戶。
第六十六條?縣級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)設立居民醫(yī)?；鹬С鰬簦糜诮邮苁芯用襻t(yī)保基金支出戶每月?lián)苋氲纳绫；鹬Ц渡鐣ｋU待遇款項。支出戶每年末須將余額清零上劃至市財政專戶。
第六十七條?稅務部門統(tǒng)一征收居民醫(yī)保個人繳費，并按規(guī)定劃入市級財政專戶。
第六十八條?任何地方、部門、單位和個人不得擠占、挪用、貪污基金，也不得將基金用于平衡財政預算，違者除責令限期改正和如數(shù)歸還外，視情節(jié)輕重，追究其行政、經(jīng)濟和法律責任。
第六十九條?醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應定期向社會公布年度基金的收支情況，居民醫(yī)?；鸬幕I集、管理和使用必須接受財政、審計等職能部門的監(jiān)督檢查。
第七十條??市人民政府每年向各縣（市、區(qū)）人民政府（云浮新區(qū)）下達居民醫(yī)保繳費參保目標任務，部署居民醫(yī)保各項工作。各縣（市、區(qū)）人民政府應督促做好居民醫(yī)保擴面征繳工作，完成市人民政府下達的參保目標任務。當期存在基金缺口的，先由居民醫(yī)保累計結(jié)余基金解決，當居民醫(yī)保累計結(jié)余基金不足以解決時，由市、縣兩級財政共同解決，其中市級財政承擔1/6，縣級財政承擔5/6，按各地參保人數(shù)比例計算。
第八章??法律責任
第七十一條?參保人有下列行為之一者，除向其追回領(lǐng)取的醫(yī)保待遇外，視其情節(jié)輕重，可給予批評、取消當年領(lǐng)取醫(yī)保待遇權(quán)利、停止其參保資格等處理；情節(jié)嚴重，構(gòu)成犯罪的，移交司法機關(guān)處理。
（一）將本人社會保障卡轉(zhuǎn)借給他人就診的；
（二）虛開醫(yī)療費票據(jù)，騙取居民醫(yī)?；鸬?；
（三）私自涂改繳費憑證、出院資料或串通醫(yī)護人員作假的；
（四）利用居民醫(yī)保在定點醫(yī)療機構(gòu)開出藥品進行倒賣的；
（五）其他違反居民醫(yī)保管理規(guī)定的行為。
第七十二條?定點醫(yī)療機構(gòu)及其工作人員有下列行為之一者，視其情節(jié)輕重，對其進行通報批評，并責令限期整改；拒不整改或整改無效的，取消其定點資格。對有關(guān)醫(yī)務人員，由單位或主管部門及其他職能部門對其作出相應的行政處分；情節(jié)嚴重，構(gòu)成犯罪的，交由司法機關(guān)依法處理。
（一）對居民醫(yī)保工作管理措施不到位，違規(guī)行為時常發(fā)生，影響工作正常進行的；
（二）不嚴格執(zhí)行“三大目錄”，分解收費、亂收費，不嚴格執(zhí)行國家價格政策的；
（三）不嚴格執(zhí)行診療規(guī)范，不堅持首診負責制，推諉病人，隨意轉(zhuǎn)診，隨意放寬入院指征，隨意檢查的；
（四）不嚴格執(zhí)行居民醫(yī)保有關(guān)政策規(guī)定，虛開發(fā)票，造成醫(yī)保資金損失的；
（五）醫(yī)務人員不驗證、登記診治或為冒名就醫(yī)者提供方便的；
（六）違反居民醫(yī)保用藥規(guī)定，開人情方、大處方、假處方的；
（七）利用工作之便，搭車開藥，或與患者聯(lián)手造假，將基本用藥串換成自費藥品、保健用品以及生活用品的；
（八）未向患者或家屬說明并征得其書面同意，擅自提供自費藥品和自費診療服務的；
（九）其他違反居民醫(yī)保管理規(guī)定的行為。
第九章??附?則
第七十三條?突發(fā)性流行疾病和自然災害等因素造成的大范圍急、危、重病人搶救的醫(yī)療費用，由各級人民政府綜合協(xié)調(diào)解決。
第七十四條?本實施辦法自2021年1月1日起實施，有效期至2025年12月31日。《云浮市人民政府關(guān)于印發(fā)云浮市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險實施辦法的通知》（云府〔2018〕45號）同時廢止。此前市、縣（市、區(qū)）人民政府及其所屬部門制定的有關(guān)居民醫(yī)保、大病保險的相關(guān)文件，與本實施辦法不一致的，按本實施辦法執(zhí)行。國家、省有新規(guī)定的，從其規(guī)定。