各相關分中心，有關單位：
??? 為進一步做好新增村衛(wèi)生室評估工作，依據(jù)《市醫(yī)保局市衛(wèi)生健康委關于支持鎮(zhèn)村衛(wèi)生服務一體化管理將村衛(wèi)生室門診醫(yī)療費用納入醫(yī)保報銷的通知》（津醫(yī)保局發(fā)〔2019〕71號），結合我市新增村衛(wèi)生室的實際情況，我中心制定了《新增村衛(wèi)生室評估工作補充說明》，現(xiàn)印發(fā)給你們。請結合工作實際，做好貫徹落實。
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2023年5月5日
附件? 新增村衛(wèi)生室評估工作補充說明
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一、?下列申報材料村衛(wèi)生室可根據(jù)實際情況提供
（一）醫(yī)療器械相關材料
機構根據(jù)實際情況提供上級單位分配給本機構的器械相關材料，如：醫(yī)療器械材料匯總表，醫(yī)療器械注冊證復印件，醫(yī)療器械注冊登記表復印件，設備生產商企業(yè)許可證、企業(yè)法人營業(yè)執(zhí)照、檢驗合格證書等復印件，如有放射設備需提供放射設備安全證復印件，購買發(fā)票復印件或相關證明材料。
（二）護士、藥師、醫(yī)技人員相關材料
機構根據(jù)實際情況提供護士、藥師、醫(yī)技人員材料。
（三）衛(wèi)生健康部門醫(yī)療機構評審、住院、口腔類機構相關材料
村衛(wèi)生室不涉及衛(wèi)生健康部門醫(yī)療機構評審、住院，申報材料不需提交：衛(wèi)生健康部門醫(yī)療機構評審的結果、住院床位信息匯總表。
村衛(wèi)生室不開展口腔科醫(yī)療服務的，申報材料不需提交、現(xiàn)場評估不需查看：口腔類機構相關情況。
二、??下列申報材料可由村衛(wèi)生室上級單位提供
（一）事業(yè)單位法人證書正副本復印件
（二）能夠接入市醫(yī)藥采購中心醫(yī)藥采購應用平臺的信息系統(tǒng)承諾書
（三）醫(yī)療機構信用報告
（四）其他工作人員信息匯總表
其中醫(yī)保專（兼）職人員可以由村衛(wèi)生室上級單位醫(yī)保人員兼職。
（五）財務管理
現(xiàn)場評估需查看：村衛(wèi)生室上級單位的財務賬冊和統(tǒng)計表等材料，其中應包含村衛(wèi)生室相關內容。
（六）藥品管理
現(xiàn)場評估需查看：村衛(wèi)生室向上級單位領用藥品記錄，上級單位藥品出庫單。
三、下列申報材料村衛(wèi)生室應當提供
（一）鎮(zhèn)村衛(wèi)生服務一體化“五統(tǒng)一”相關材料
依據(jù)《市醫(yī)保局市衛(wèi)生健康委關于支持鎮(zhèn)村衛(wèi)生服務一體化管理將村衛(wèi)生室門診醫(yī)療費用納入醫(yī)保報銷的通知》（津醫(yī)保局發(fā)〔2019〕71號），應由區(qū)衛(wèi)生健康委對村衛(wèi)生室設置、鄉(xiāng)村醫(yī)生配置以及鎮(zhèn)村衛(wèi)生服務一體化“五統(tǒng)一”管理有關情況進行核實，并提供鎮(zhèn)村衛(wèi)生服務一體化“五統(tǒng)一”相關材料。
（二）財務管理
申報材料需提交：醫(yī)療服務收費和藥品價格符合國家規(guī)定承諾書，現(xiàn)場評估需查看：向社會公示收費項目和標準相關材料。
（三）醫(yī)師
1. 執(zhí)業(yè)醫(yī)師（含多機構執(zhí)業(yè)醫(yī)師）
機構有執(zhí)業(yè)醫(yī)師的，申報材料需提交：執(zhí)業(yè)醫(yī)師信息匯總表。
現(xiàn)場評估需查看：執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證、執(zhí)業(yè)證、職稱證原件，多點醫(yī)師備案材料。其中，執(zhí)業(yè)證上的執(zhí)業(yè)地點應為村衛(wèi)生室上級單位。
2. 鄉(xiāng)村醫(yī)生
機構有鄉(xiāng)村醫(yī)生的，申報材料需提交執(zhí)業(yè)醫(yī)師信息匯總表。
現(xiàn)場評估需查看：鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)證書或有關部門審批的《準予行政許可執(zhí)業(yè)書》。其中，鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)證書上的執(zhí)業(yè)地點應為本機構或村衛(wèi)生室上級單位，《準予行政許可執(zhí)業(yè)書》上如未標注執(zhí)業(yè)地點，需提供鄉(xiāng)醫(yī)和上級單位人事關系或勞務關系的證明材料。需提供考勤表、工資發(fā)放表、醫(yī)師在崗情況。
（四）藥品管理
現(xiàn)場評估需查看：村衛(wèi)生室當前藥品、耗材的盤點表，現(xiàn)場抽取5-10種藥品或耗材，盤點系統(tǒng)中數(shù)量與實物數(shù)量是否一致。
四、其余評估項目
評估合格標準見《新增醫(yī)保定點醫(yī)藥機構評估工作實施細則（試行）》。