??? “4月，我區(qū)醫(yī)保基金監(jiān)管集中宣傳月活動交出亮眼成績單，全區(qū)藥品掃碼結(jié)算準(zhǔn)確率達98.6%，群眾舉報線索同比增長65%，醫(yī)療機構(gòu)違規(guī)行為發(fā)生率下降42%。”日前，區(qū)醫(yī)保局相關(guān)負責(zé)人介紹，這一成效得益于我區(qū)構(gòu)建了“三維防護”體系，從源頭防控、全民監(jiān)督、智能預(yù)警三方面發(fā)力，為醫(yī)?；鸢踩蛟炝硕嘀亍胺阑饓Α?。
??? 藥品“一碼溯源”
??? 全鏈條監(jiān)管防止“跑冒滴漏”
??? 在城區(qū)某連鎖藥店，市民王女士購藥時發(fā)現(xiàn)，結(jié)算前必須掃描藥盒上的追溯碼?！皰咄甏a，藥品的生產(chǎn)、流通信息一目了然，用醫(yī)?？ńY(jié)算也更放心了?！蓖跖康捏w驗，正是我區(qū)推進藥品追溯碼“采、驗、銷”全流程數(shù)字化管理的縮影。
??? 依托智能掃碼終端和國家醫(yī)保服務(wù)平臺，我區(qū)實現(xiàn)953家定點機構(gòu)藥品入庫掃碼、銷售強制掃碼，落實“一碼雙驗”。通過“雙盲抽查”機制，隨機倒查藥品來源，問題發(fā)現(xiàn)率從19%降至4%。
??? “過去人工核驗存在漏洞，現(xiàn)在每一盒藥都‘自帶身份證’，串換、倒賣等違規(guī)行為無處遁形?！眳^(qū)醫(yī)保局審核科負責(zé)人介紹，今年一季度已攔截來源異常藥品價值超53萬元，異常預(yù)警率下降78%。
??? 群眾“云端站哨”
??? 共享共治激活“監(jiān)督末梢”
??? 在三江街道衛(wèi)生服務(wù)中心，一場“醫(yī)保安全開放日”活動吸引近百名市民參與。工作人員現(xiàn)場演示如何通過國家醫(yī)保服務(wù)平臺“醫(yī)保藥品耗材追溯信息查詢”功能驗藥，并指導(dǎo)大家使用“打擊欺詐騙?！迸e報功能。
??? 區(qū)醫(yī)保局還創(chuàng)新“指尖監(jiān)督”模式，與區(qū)融媒體中心合作，推出“隨手拍騙?！保O(shè)置“倒賣回流藥”“空刷醫(yī)?？ā钡?類舉報場景，通過動畫、短視頻普及舉報流程。4月，群眾掃碼驗藥達4.2萬人次，日均查詢量增長3倍；接收舉報線索11條，同比增長65%。
??? 此外，十余名“醫(yī)?；鸨O(jiān)督員”參與檢查，涵蓋人大代表、社區(qū)工作者等群體。“從政策宣傳到現(xiàn)場檢查，普通市民也能成為基金安全的‘守護者’?！北O(jiān)督員李先生說。
??? AI“動態(tài)攔截”
??? 適時預(yù)警構(gòu)筑“事前防線”
??? 在區(qū)人民醫(yī)院，醫(yī)師王醫(yī)生開具處方時，系統(tǒng)突然彈出提示“該患者本月已開具同類藥品超量，請核實臨床指征！”這是我區(qū)的“診療行為運行監(jiān)測平臺”在工作，它可攔截慢特病異常等5大類高風(fēng)險行為，上線以來，已推送預(yù)警128條，避免基金損失21萬元。
??? 同時，通過醫(yī)務(wù)人員“駕照式”記分制度，對醫(yī)務(wù)人員實行動態(tài)評分，目前已有近萬名醫(yī)務(wù)人員參加合規(guī)培訓(xùn)，患者滿意度達96.5%。
??? “傳統(tǒng)監(jiān)管側(cè)重事后查處，現(xiàn)在通過AI模型，80%的違規(guī)行為能在發(fā)生前被阻斷?！眳^(qū)醫(yī)保局信息科負責(zé)人表示，醫(yī)療機構(gòu)自查整改問題數(shù)量同比下降72%，監(jiān)管成本降低45%。
??? 隨著監(jiān)管體系不斷完善，“看病錢”“救命錢”的安全網(wǎng)正越織越密，保障廣大參保人醫(yī)保權(quán)益更有底氣?！笆刈』鸢踩?，就是守住百姓的健康底線。未來我們將繼續(xù)深化‘三維防護’，讓每一分醫(yī)?；鸲加迷诘度猩稀！眳^(qū)醫(yī)保局相關(guān)負責(zé)人說。