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關(guān)于印發(fā)《婁底市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險普通門診統(tǒng)籌管理實施細則》的通知(婁人社發(fā)〔2018〕11號)
發(fā)布時間:2018/03/12 信息來源:查看

各縣市區(qū)人力資源和社會保障局、財政局,市經(jīng)濟技術(shù)開發(fā)區(qū)人社分局、財政分局:

現(xiàn)將《婁底市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險普通門診統(tǒng)籌管理實施細則》印發(fā)給你們,請認真貫徹執(zhí)行。

婁底市人力資源和社會保障局??????????婁底市財政局

2018年2月6日

婁底市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險普通門診統(tǒng)籌管理

實 施 細 則

第一章??總則

第一條??為完善我市基本醫(yī)療保險制度政策體系,保障參保人員門診基本醫(yī)療需求,規(guī)范城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(以下簡稱城鄉(xiāng)居民醫(yī)保)普通門診醫(yī)療管理,按照深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革“保基本、強基層、建機制”的總體要求,根據(jù)《湖南省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險普通門診統(tǒng)籌管理暫行辦法》(湘人社發(fā)〔2017〕94號)、《婁底市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險實施細則》(婁政發(fā)〔2016〕20號)等文件精神,結(jié)合我市實際,制定本實施細則。

第二條??城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌遵循的基本原則包括:??

(一)堅持基本保障,重點保障參保居民的門診常見病、多發(fā)病、慢性??;

(二)堅持互助共濟,實現(xiàn)資金調(diào)劑使用和待遇公平;

(三)堅持定點管理,主要依托基層醫(yī)療衛(wèi)生資源,嚴格控制醫(yī)療服務成本,提高資金使用效率;

(四)堅持分擔機制,實行門診醫(yī)療費用總額控制、合理分擔。

第二章??門診統(tǒng)籌資金管理

第三條??普通門診統(tǒng)籌所需統(tǒng)籌資金(含家庭醫(yī)生簽約基礎服務包基本醫(yī)療保險支付的服務費)從城鄉(xiāng)居民醫(yī)?;鹬刑崛。Y金規(guī)模原則上控制在當年度城鄉(xiāng)居民醫(yī)?;鹂傤~的7%左右,單獨列賬管理。2018年按50元/人.年提取,以后如需調(diào)整,另行通知。

第四條??參保居民在定點的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)就診時,城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌資金按下列標準支付:

(一)村衛(wèi)生室的支付比例為70%;

(二)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務中心的支付比例為60%。

參保居民在選定基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)就診時,門診統(tǒng)籌的起付線為10元,次均門診費用限額不超過100元,一個結(jié)算年度內(nèi),參保居民發(fā)生的政策范圍內(nèi)門診醫(yī)療費用最高支付限額為600元。已經(jīng)與家庭醫(yī)生簽約并由基本醫(yī)療保險支付費用的居民,按實際用于普通門診統(tǒng)籌的資金比例相應確定其門診醫(yī)療費用最高支付限額。

第五條??城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)在實施總額預算管理的基礎上,實行按人頭付費方式。根據(jù)各鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)參保居民人數(shù)、年均門診人次、次均門診費用水平等因素,分別測算各鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)定點基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)門診統(tǒng)籌資金總額控制指標。參保居民在村衛(wèi)生室使用門診統(tǒng)籌資金額度,由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院根據(jù)村衛(wèi)生室實際服務的參保居民人數(shù)、次均費用等因素統(tǒng)籌管理。

第六條??門診統(tǒng)籌資金實行年度總額包干,按季度預撥,于每季度第一個月的月末撥付給定點基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu),結(jié)余滾存,年終考核并據(jù)實結(jié)算。

第七條??各級城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應在城鄉(xiāng)居民醫(yī)?;痤A算管理的基礎上,對普通門診和住院醫(yī)療費用支出單獨列賬、分開統(tǒng)計。要完善普通門診和住院費用支出監(jiān)測指標體系,建立動態(tài)分析制度。

第三章??資金支出范圍

第八條??參保居民在定點基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)發(fā)生的下列門診醫(yī)療費用納入門診統(tǒng)籌資金支付范圍:

(一)村衛(wèi)生室提供的與其功能相適應的基本醫(yī)療服務(含基本藥物、中醫(yī)藥、民族醫(yī)藥);

(二)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務中心按照分級診療服務功能定位提供的、符合基本醫(yī)療保險“三個目錄”范圍的門診醫(yī)療服務(含基本藥物、中醫(yī)藥、民族醫(yī)藥);

(三)一般診療費納入基本醫(yī)療保險基金支付范圍的部分;

(四)參保居民與家庭醫(yī)生服務團隊簽約的基礎服務包基本醫(yī)療服務;

(五)經(jīng)省人力資源和社會保障廳研究納入支付范圍的其他費用。

第九條??下列情形不納入城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌資金支付范圍:

(一)未在定點的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)發(fā)生的門診醫(yī)療費用;

(二)超出城鄉(xiāng)居民醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌最高支付限額的門診醫(yī)療費用;

(三)享受城鄉(xiāng)居民醫(yī)保特殊病種門診醫(yī)療補助期間,因該病種發(fā)生的普通門診醫(yī)療費用;

(四)應當從工傷保險基金中支付的;

(五)應當由第三人負擔的;

(六)應當由公共衛(wèi)生負擔的。

(七)已納入住院費用報銷的門急診醫(yī)療費用。

第四章??參保居民管理

第十條??參保居民在繳納基本醫(yī)療保險費時,要在各縣市區(qū)公布的定點基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)名單中自愿選擇一家村衛(wèi)生室、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或社區(qū)衛(wèi)生服務中心作為其門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療服務機構(gòu),原則上一年一定。參保居民未選擇、登記門診定點醫(yī)療服務機構(gòu)的,默認居民戶籍所在地村衛(wèi)生室、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或社區(qū)衛(wèi)生服務中心(不具備定點條件的除外)為其門診定點醫(yī)療服務機構(gòu)。參保居民未辦理變更登記的,自動續(xù)期。

第十一條??參保居民在定點基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)就診時,必須出示參保身份證明(社會保障卡或居民身份證),自覺遵守城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的政策規(guī)定,按要求在有關(guān)結(jié)算單據(jù)(或村衛(wèi)生室的門診臺賬)上簽名認可,并留下聯(lián)系電話。

第十二條??參保居民違規(guī)將本人有效證件借給他人或單位騙取、套取城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌資金的,按《中華人民共和國社會保險法》有關(guān)規(guī)定處理。

第五章??定點基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)管理

第十三條??門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療服務機構(gòu)由各縣市區(qū)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)綜合考慮基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的服務能力、參保居民就醫(yī)意愿、是否與上級醫(yī)院建立協(xié)作關(guān)系等因素確定,統(tǒng)一公布,動態(tài)管理。

第十四條??加快推進門診統(tǒng)籌信息化建設。定點基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)必須建立符合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保管理要求的信息系統(tǒng),并與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)實現(xiàn)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。

第十五條??參保居民在定點基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)發(fā)生的門診醫(yī)療費用,只需支付按政策規(guī)定的個人負擔部分;應由門診統(tǒng)籌資金支付的部分,由城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與定點基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)定期結(jié)算。

第十六條??定點基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)務人員必須對就診的參保居民進行身份核實、確認,并按合理檢查、合理治療、合理用藥的原則,為參保居民提供必要的基本醫(yī)療服務。定點的村衛(wèi)生室要做到看病有登記、用藥有處方、收費有單據(jù)、轉(zhuǎn)診有記錄,并建立門診臺賬。門診臺賬樣式見附件。

第十七條??城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應與門診統(tǒng)籌定點基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)簽訂門診統(tǒng)籌醫(yī)療服務協(xié)議,將門診統(tǒng)籌政策要求、管理措施、次均費用、服務質(zhì)量、考核辦法、獎懲機制、參保居民滿意度等落實到醫(yī)療服務協(xié)議中。門診統(tǒng)籌醫(yī)療服務協(xié)議文本由各統(tǒng)籌地區(qū)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)結(jié)合本地實際制定。

第十八條??縣(市、區(qū))級城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應加強對門診統(tǒng)籌定點基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)協(xié)議管理和醫(yī)療服務日常監(jiān)管。定期公布定點基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)門診醫(yī)療服務費用、質(zhì)量、參保居民滿意度等情況,公布投訴舉報電話和郵箱,充分發(fā)揮社會監(jiān)督作用。

第十九條??各縣(市、區(qū))人力資源和社會保障行政部門應加強對門診統(tǒng)籌定點基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)以及城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)履行門診統(tǒng)籌醫(yī)療服務協(xié)議、參保居民遵守城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策情況的監(jiān)督檢查。

第二十條??定點基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)及其醫(yī)務人員違反城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌政策規(guī)定,弄虛作假、偽造醫(yī)療文書騙取、套取城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌資金的,由統(tǒng)籌地區(qū)人力資源和社會保障行政部門會同相關(guān)部門依法依規(guī)嚴厲查處。

第二十一條??城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)、定點基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)等有關(guān)單位要充分利用電視、報紙、廣播、宣傳欄、網(wǎng)絡等多種形式,做好城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌政策的宣傳、解釋工作,引導參保居民積極參保登記、續(xù)保繳費,實現(xiàn)基層首診,享受基本醫(yī)保權(quán)益。

第六章??附則

第二十二條??考慮到城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度剛剛整合,實行門診統(tǒng)籌的條件尚不成熟的縣市區(qū),可因地制宜暫時實行門診家庭賬戶,但要積極創(chuàng)造條件,力爭2019年全面實行普通門診統(tǒng)籌。門診家庭賬戶的劃撥標準與普通門診統(tǒng)籌資金的標準保持一致,要切實加強資金的規(guī)范管理,門診家庭賬戶資金只能用于支付家庭成員在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的普通門診醫(yī)療費用或住院自負費用,不得用于沖抵年度籌資個人繳費部分。

第二十三條??本實施細則由市人力資源和社會保障局負責解釋。

第二十四條??本實施細則從2018年1月1日起施行。原2011年9月28日印發(fā)的《關(guān)于印發(fā)<婁底市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險普通門診統(tǒng)籌實施辦法>的通知》(婁人社發(fā)〔2011〕200號)同時廢止。


附件

婁底市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保普通門診臺賬

基層醫(yī)療機構(gòu)名稱:

序號

姓名

戶主

住??址

身份證號碼

就診

日期

普通門診

聯(lián)系電話

患者簽名

診斷

費用

報銷

自付

填報人:????????????????????????????????????填報時間:??年?月?日


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