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各縣市區(qū)人力資源和社會(huì)保障局、財(cái)政局，市經(jīng)濟(jì)技術(shù)開(kāi)發(fā)區(qū)人社分局、財(cái)政分局：

現(xiàn)將《婁底市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)普通門診統(tǒng)籌管理實(shí)施細(xì)則》印發(fā)給你們，請(qǐng)認(rèn)真貫徹執(zhí)行。

婁底市人力資源和社會(huì)保障局??????????婁底市財(cái)政局

2018年2月6日

婁底市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)普通門診統(tǒng)籌管理

實(shí) 施 細(xì) 則

第一章??總則

第一條??為完善我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度政策體系，保障參保人員門診基本醫(yī)療需求，規(guī)范城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱城鄉(xiāng)居民醫(yī)保）普通門診醫(yī)療管理，按照深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革“?；尽?qiáng)基層、建機(jī)制”的總體要求，根據(jù)《湖南省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)普通門診統(tǒng)籌管理暫行辦法》（湘人社發(fā)〔2017〕94號(hào)）、《婁底市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施細(xì)則》（婁政發(fā)〔2016〕20號(hào)）等文件精神，結(jié)合我市實(shí)際，制定本實(shí)施細(xì)則。

第二條??城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌遵循的基本原則包括：??

（一）堅(jiān)持基本保障，重點(diǎn)保障參保居民的門診常見(jiàn)病、多發(fā)病、慢性病；

（二）堅(jiān)持互助共濟(jì)，實(shí)現(xiàn)資金調(diào)劑使用和待遇公平；

（三）堅(jiān)持定點(diǎn)管理，主要依托基層醫(yī)療衛(wèi)生資源，嚴(yán)格控制醫(yī)療服務(wù)成本，提高資金使用效率；

（四）堅(jiān)持分擔(dān)機(jī)制，實(shí)行門診醫(yī)療費(fèi)用總額控制、合理分擔(dān)。

第二章??門診統(tǒng)籌資金管理

第三條??普通門診統(tǒng)籌所需統(tǒng)籌資金（含家庭醫(yī)生簽約基礎(chǔ)服務(wù)包基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付的服務(wù)費(fèi)）從城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金中提取，資金規(guī)模原則上控制在當(dāng)年度城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹂傤~的7%左右，單獨(dú)列賬管理。2018年按50元/人.年提取，以后如需調(diào)整,另行通知。

第四條??參保居民在定點(diǎn)的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就診時(shí)，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌資金按下列標(biāo)準(zhǔn)支付：

（一）村衛(wèi)生室的支付比例為70%；

（二）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的支付比例為60%。

參保居民在選定基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就診時(shí)，門診統(tǒng)籌的起付線為10元，次均門診費(fèi)用限額不超過(guò)100元，一個(gè)結(jié)算年度內(nèi)，參保居民發(fā)生的政策范圍內(nèi)門診醫(yī)療費(fèi)用最高支付限額為600元。已經(jīng)與家庭醫(yī)生簽約并由基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付費(fèi)用的居民，按實(shí)際用于普通門診統(tǒng)籌的資金比例相應(yīng)確定其門診醫(yī)療費(fèi)用最高支付限額。

第五條??城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在實(shí)施總額預(yù)算管理的基礎(chǔ)上，實(shí)行按人頭付費(fèi)方式。根據(jù)各鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）參保居民人數(shù)、年均門診人次、次均門診費(fèi)用水平等因素，分別測(cè)算各鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）定點(diǎn)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)門診統(tǒng)籌資金總額控制指標(biāo)。參保居民在村衛(wèi)生室使用門診統(tǒng)籌資金額度，由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院根據(jù)村衛(wèi)生室實(shí)際服務(wù)的參保居民人數(shù)、次均費(fèi)用等因素統(tǒng)籌管理。

第六條??門診統(tǒng)籌資金實(shí)行年度總額包干，按季度預(yù)撥，于每季度第一個(gè)月的月末撥付給定點(diǎn)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，結(jié)余滾存，年終考核并據(jù)實(shí)結(jié)算。

第七條??各級(jí)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)在城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；痤A(yù)算管理的基礎(chǔ)上，對(duì)普通門診和住院醫(yī)療費(fèi)用支出單獨(dú)列賬、分開(kāi)統(tǒng)計(jì)。要完善普通門診和住院費(fèi)用支出監(jiān)測(cè)指標(biāo)體系，建立動(dòng)態(tài)分析制度。

第三章??資金支出范圍

第八條??參保居民在定點(diǎn)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)發(fā)生的下列門診醫(yī)療費(fèi)用納入門診統(tǒng)籌資金支付范圍：

（一）村衛(wèi)生室提供的與其功能相適應(yīng)的基本醫(yī)療服務(wù)（含基本藥物、中醫(yī)藥、民族醫(yī)藥）；

（二）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心按照分級(jí)診療服務(wù)功能定位提供的、符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)“三個(gè)目錄”范圍的門診醫(yī)療服務(wù)（含基本藥物、中醫(yī)藥、民族醫(yī)藥）；

（三）一般診療費(fèi)納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍的部分；

（四）參保居民與家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)簽約的基礎(chǔ)服務(wù)包基本醫(yī)療服務(wù)；

（五）經(jīng)省人力資源和社會(huì)保障廳研究納入支付范圍的其他費(fèi)用。

第九條??下列情形不納入城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌資金支付范圍：

（一）未在定點(diǎn)的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用；

（二）超出城鄉(xiāng)居民醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌最高支付限額的門診醫(yī)療費(fèi)用；

（三）享受城鄉(xiāng)居民醫(yī)保特殊病種門診醫(yī)療補(bǔ)助期間，因該病種發(fā)生的普通門診醫(yī)療費(fèi)用；

（四）應(yīng)當(dāng)從工傷保險(xiǎn)基金中支付的；

（五）應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的；

（六）應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的。

（七）已納入住院費(fèi)用報(bào)銷的門急診醫(yī)療費(fèi)用。

第四章??參保居民管理

第十條??參保居民在繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)時(shí)，要在各縣市區(qū)公布的定點(diǎn)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)名單中自愿選擇一家村衛(wèi)生室、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心作為其門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)，原則上一年一定。參保居民未選擇、登記門診定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的，默認(rèn)居民戶籍所在地村衛(wèi)生室、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（不具備定點(diǎn)條件的除外）為其門診定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)。參保居民未辦理變更登記的，自動(dòng)續(xù)期。

第十一條??參保居民在定點(diǎn)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就診時(shí)，必須出示參保身份證明（社會(huì)保障卡或居民身份證），自覺(jué)遵守城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的政策規(guī)定，按要求在有關(guān)結(jié)算單據(jù)（或村衛(wèi)生室的門診臺(tái)賬）上簽名認(rèn)可，并留下聯(lián)系電話。

第十二條??參保居民違規(guī)將本人有效證件借給他人或單位騙取、套取城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌資金的，按《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》有關(guān)規(guī)定處理。

第五章??定點(diǎn)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)管理

第十三條??門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)由各縣市區(qū)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)綜合考慮基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力、參保居民就醫(yī)意愿、是否與上級(jí)醫(yī)院建立協(xié)作關(guān)系等因素確定，統(tǒng)一公布，動(dòng)態(tài)管理。

第十四條??加快推進(jìn)門診統(tǒng)籌信息化建設(shè)。定點(diǎn)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)必須建立符合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保管理要求的信息系統(tǒng)，并與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。

第十五條??參保居民在定點(diǎn)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用，只需支付按政策規(guī)定的個(gè)人負(fù)擔(dān)部分；應(yīng)由門診統(tǒng)籌資金支付的部分，由城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)定期結(jié)算。

第十六條??定點(diǎn)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員必須對(duì)就診的參保居民進(jìn)行身份核實(shí)、確認(rèn)，并按合理檢查、合理治療、合理用藥的原則，為參保居民提供必要的基本醫(yī)療服務(wù)。定點(diǎn)的村衛(wèi)生室要做到看病有登記、用藥有處方、收費(fèi)有單據(jù)、轉(zhuǎn)診有記錄，并建立門診臺(tái)賬。門診臺(tái)賬樣式見(jiàn)附件。

第十七條??城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)與門診統(tǒng)籌定點(diǎn)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)簽訂門診統(tǒng)籌醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，將門診統(tǒng)籌政策要求、管理措施、次均費(fèi)用、服務(wù)質(zhì)量、考核辦法、獎(jiǎng)懲機(jī)制、參保居民滿意度等落實(shí)到醫(yī)療服務(wù)協(xié)議中。門診統(tǒng)籌醫(yī)療服務(wù)協(xié)議文本由各統(tǒng)籌地區(qū)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)合本地實(shí)際制定。

第十八條??縣（市、區(qū)）級(jí)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)對(duì)門診統(tǒng)籌定點(diǎn)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)協(xié)議管理和醫(yī)療服務(wù)日常監(jiān)管。定期公布定點(diǎn)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)門診醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用、質(zhì)量、參保居民滿意度等情況，公布投訴舉報(bào)電話和郵箱，充分發(fā)揮社會(huì)監(jiān)督作用。

第十九條??各縣（市、區(qū)）人力資源和社會(huì)保障行政部門應(yīng)加強(qiáng)對(duì)門診統(tǒng)籌定點(diǎn)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)以及城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)履行門診統(tǒng)籌醫(yī)療服務(wù)協(xié)議、參保居民遵守城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策情況的監(jiān)督檢查。

第二十條??定點(diǎn)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員違反城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌政策規(guī)定，弄虛作假、偽造醫(yī)療文書騙取、套取城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌資金的，由統(tǒng)籌地區(qū)人力資源和社會(huì)保障行政部門會(huì)同相關(guān)部門依法依規(guī)嚴(yán)厲查處。

第二十一條??城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)等有關(guān)單位要充分利用電視、報(bào)紙、廣播、宣傳欄、網(wǎng)絡(luò)等多種形式，做好城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌政策的宣傳、解釋工作，引導(dǎo)參保居民積極參保登記、續(xù)保繳費(fèi)，實(shí)現(xiàn)基層首診，享受基本醫(yī)保權(quán)益。

第六章??附則

第二十二條??考慮到城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度剛剛整合，實(shí)行門診統(tǒng)籌的條件尚不成熟的縣市區(qū)，可因地制宜暫時(shí)實(shí)行門診家庭賬戶，但要積極創(chuàng)造條件，力爭(zhēng)2019年全面實(shí)行普通門診統(tǒng)籌。門診家庭賬戶的劃撥標(biāo)準(zhǔn)與普通門診統(tǒng)籌資金的標(biāo)準(zhǔn)保持一致，要切實(shí)加強(qiáng)資金的規(guī)范管理，門診家庭賬戶資金只能用于支付家庭成員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的普通門診醫(yī)療費(fèi)用或住院自負(fù)費(fèi)用，不得用于沖抵年度籌資個(gè)人繳費(fèi)部分。

第二十三條??本實(shí)施細(xì)則由市人力資源和社會(huì)保障局負(fù)責(zé)解釋。

第二十四條??本實(shí)施細(xì)則從2018年1月1日起施行。原2011年9月28日印發(fā)的《關(guān)于印發(fā)<婁底市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)普通門診統(tǒng)籌實(shí)施辦法>的通知》（婁人社發(fā)〔2011〕200號(hào)）同時(shí)廢止。