徐醫(yī)保發(fā)〔2021〕39號(hào)
各縣（市）、銅山區(qū)、賈汪區(qū)醫(yī)療保障局，各有關(guān)單位：
?? 作為全省支付方式改革試點(diǎn)市，為落實(shí)國(guó)家局和省局關(guān)于“建立適應(yīng)藥品（耗材）陽(yáng)光采購(gòu)運(yùn)行機(jī)制的規(guī)范化醫(yī)保支付規(guī)則體系，完善醫(yī)保支付與集中帶量采購(gòu)協(xié)同機(jī)制”的要求，確保參保群眾得益、醫(yī)?；鸢踩?、兩定單位有補(bǔ)償，根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》（國(guó)家醫(yī)療保障局令第2號(hào)）、《關(guān)于進(jìn)一步落實(shí)國(guó)家組織集中采購(gòu)和使用藥品醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)配套措施的通知》（蘇醫(yī)保發(fā)〔2020〕46號(hào)）和《關(guān)于民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品、診療項(xiàng)目、特殊醫(yī)用材料和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)請(qǐng)示的復(fù)函》（蘇醫(yī)保函〔2021〕62號(hào)）等文件精神，現(xiàn)就進(jìn)一步完善醫(yī)保支付的有關(guān)事項(xiàng)通知如下：
一、明確醫(yī)療保險(xiǎn)“三個(gè)目錄”醫(yī)?；鹬Ц掇k法
藥品、診療項(xiàng)目（含特殊醫(yī)用材料）、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施中，凡是國(guó)家和省明確醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)的，基金按照國(guó)家和省確定的支付標(biāo)準(zhǔn)與參保人員分擔(dān)支付；尚未明確的，藥品、特殊醫(yī)用耗材基金支付限價(jià)按照省陽(yáng)光采購(gòu)平臺(tái)最新掛網(wǎng)價(jià)執(zhí)行，診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施基金支付限價(jià)按照省、市制定的相應(yīng)公立醫(yī)院最高指導(dǎo)價(jià)和我市相關(guān)政策執(zhí)行。參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店發(fā)生的符合醫(yī)保支付范圍的費(fèi)用，醫(yī)?；鹪谙迌r(jià)（醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)）范圍內(nèi)按規(guī)定比例支付；參保患者使用價(jià)格高于限價(jià)（醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)）的藥品、診療項(xiàng)目（含特殊醫(yī)用材料）、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施的，限價(jià)（醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)）內(nèi)的部分由患者和醫(yī)保基金按政策規(guī)定的比例分擔(dān)；超出限價(jià)（醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)）的部分由患者自費(fèi)。
特殊醫(yī)用材料醫(yī)?；鹣迌r(jià)（醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)）執(zhí)行時(shí)間，根據(jù)省耗材庫(kù)建設(shè)及定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)耗材貫標(biāo)進(jìn)度確定。
二、建立醫(yī)保支付和集中帶量采購(gòu)協(xié)同機(jī)制
結(jié)合推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革，以高值耗材集中帶量采購(gòu)落地為突破口，進(jìn)一步完善醫(yī)保支付激勵(lì)約束機(jī)制，使集中帶量采購(gòu)成果惠及參保群眾。
（一）按病種收付費(fèi)。進(jìn)一步完善適應(yīng)集中帶量采購(gòu)的病種結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制。以原病種結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)為基數(shù)，依據(jù)集中帶量采購(gòu)后高值耗材和診療項(xiàng)目等價(jià)格調(diào)整結(jié)果，重新計(jì)算并公布病種結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)，與高值耗材集中帶量采購(gòu)結(jié)果聯(lián)動(dòng)實(shí)施。
（二）按項(xiàng)目付費(fèi)。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要將醫(yī)保支付和集中帶量采購(gòu)協(xié)同機(jī)制納入?yún)f(xié)議管理，不因集中帶量采購(gòu)而降低當(dāng)年度定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保總額預(yù)算指標(biāo)。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)于按項(xiàng)目付費(fèi)的住院患者，不得因耗材、藥品等價(jià)格的降低，增加使用其他藥品、耗材和診療項(xiàng)目，變相抵消集中帶量采購(gòu)的降價(jià)效應(yīng)，降低群眾獲得感。以高值耗材涉及的主要病種集中帶量采購(gòu)落地日前一年次均費(fèi)用為基數(shù)，依據(jù)高值耗材和診療項(xiàng)目等價(jià)格調(diào)整結(jié)果，增減計(jì)算后，得出相應(yīng)病種理論次均費(fèi)用，集中帶量采購(gòu)落地后的次均費(fèi)用（以一個(gè)年度為周期）不得超過(guò)理論次均費(fèi)用的110%?？上葟男呐K支架植入治療等手術(shù)病種推進(jìn)政策落地。
（三）DRG-PPS點(diǎn)數(shù)付費(fèi)。DRG-PPS點(diǎn)數(shù)付費(fèi)施行后，對(duì)于住院患者個(gè)人自付部分，執(zhí)行按項(xiàng)目付費(fèi)的有關(guān)規(guī)定。高值耗材集中帶量采購(gòu)涉及的主要病種點(diǎn)數(shù)當(dāng)年繼續(xù)按照《徐州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院費(fèi)用DRG-PPS點(diǎn)數(shù)付費(fèi)暫行辦法》（徐醫(yī)保發(fā)〔2020〕116號(hào)）確定。
（四）普通門(mén)診統(tǒng)籌和門(mén)診慢性病待遇保障。結(jié)合個(gè)人賬戶(hù)制度改革，逐步建立集中帶量采購(gòu)和國(guó)家談判降價(jià)模式下的門(mén)診待遇保障機(jī)制，合理確定慢性病病種和門(mén)診就醫(yī)起付線、基金支付比例和支付限額，穩(wěn)步提高門(mén)診待遇水平。適當(dāng)調(diào)增門(mén)診總額預(yù)算指標(biāo)，保障兩定單位發(fā)生的門(mén)診統(tǒng)籌和門(mén)診慢性病基金支出足額結(jié)算。
（五）鼓勵(lì)社會(huì)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店參與集中帶量采購(gòu)和陽(yáng)光平臺(tái)掛網(wǎng)采購(gòu)。A級(jí)定點(diǎn)零售藥店參與集中帶量采購(gòu)后，應(yīng)當(dāng)按照醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行銷(xiāo)售，并設(shè)置銷(xiāo)售專(zhuān)區(qū)。鼓勵(lì)社會(huì)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店按照基金支付限價(jià)（醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)）收費(fèi)、銷(xiāo)售，執(zhí)行情況作為加分因素納入兩定單位信用等級(jí)評(píng)定。
三、合理調(diào)整價(jià)格結(jié)構(gòu)
遵循“騰空間、調(diào)結(jié)構(gòu)”的路徑，加強(qiáng)價(jià)格調(diào)整與耗材集中帶量采購(gòu)協(xié)調(diào)聯(lián)動(dòng)，合理調(diào)整診療項(xiàng)目?jī)r(jià)格。準(zhǔn)確及時(shí)落實(shí)省局價(jià)格調(diào)整結(jié)果。根據(jù)省局醫(yī)療服務(wù)價(jià)格動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制有關(guān)要求，依據(jù)觸發(fā)機(jī)制、啟動(dòng)條件、約束標(biāo)準(zhǔn)開(kāi)展綜合評(píng)估，按照授權(quán)市級(jí)管理權(quán)限，動(dòng)態(tài)調(diào)整我市相關(guān)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格。
四、公開(kāi)費(fèi)用結(jié)構(gòu)引導(dǎo)群眾就醫(yī)流向
根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》（國(guó)家醫(yī)療保障局令第2號(hào)）關(guān)于“定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)向社會(huì)公開(kāi)醫(yī)藥費(fèi)用、費(fèi)用結(jié)構(gòu)等信息”的要求，建立部分病種信息公開(kāi)制度。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通過(guò)醫(yī)保局官網(wǎng)、醫(yī)保微信公眾號(hào)、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、新聞媒體等渠道，定期公布同類(lèi)同級(jí)別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)涉及高值耗材集中帶量采購(gòu)主要病種的費(fèi)用情況，主要包含總費(fèi)用、藥品耗材診療項(xiàng)目費(fèi)用結(jié)構(gòu)等信息，以此引導(dǎo)群眾合理選擇醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)購(gòu)藥。
五、本通知自2021年6月1日起執(zhí)行。
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