??? 近日，國(guó)家醫(yī)保局辦公室印發(fā)《基本醫(yī)保基金即時(shí)結(jié)算經(jīng)辦規(guī)程（試行）》的通知，明確醫(yī)保基金即時(shí)結(jié)算業(yè)務(wù)流程。
??? 醫(yī)?；鸺磿r(shí)結(jié)算業(yè)務(wù)流程來(lái)了
??? 即時(shí)結(jié)算是指按照基本醫(yī)?；痤A(yù)算管理和醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算管理的相關(guān)要求，通過(guò)壓縮結(jié)算時(shí)間、推進(jìn)逐筆申報(bào)撥付、按月預(yù)撥等創(chuàng)新路徑，向定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)撥付醫(yī)保資金的結(jié)算方式。
??? 業(yè)務(wù)流程如下：
??? 第八條 通過(guò)優(yōu)化醫(yī)?；鸾Y(jié)算清單上傳、智能審核等流程，壓縮費(fèi)用對(duì)賬、申報(bào)受理、基金撥付等工作時(shí)限，提高即時(shí)結(jié)算效率。
??? 第九條 通過(guò)按月預(yù)撥路徑開(kāi)展即時(shí)結(jié)算的，應(yīng)按月將一定比例醫(yī)?；痤A(yù)撥給定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，同步審核、扣款，績(jī)效考核與年度清算掛鉤。通過(guò)壓縮結(jié)算時(shí)間、推進(jìn)逐筆申報(bào)撥付兩種路徑開(kāi)展即時(shí)結(jié)算的，可不開(kāi)展按月預(yù)撥。
??? 第十條 參保人在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算時(shí)，醫(yī)保信息平臺(tái)按照相關(guān)業(yè)務(wù)規(guī)則計(jì)算其醫(yī)保待遇（包括基金支付、個(gè)人負(fù)擔(dān)等），并將參保人結(jié)算信息回傳給定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)。
??? 第十一條 定期與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)開(kāi)展對(duì)賬，明確按月、旬、周、日對(duì)賬，確保雙方結(jié)算數(shù)據(jù)準(zhǔn)確一致。
??? 第十二條 定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)通過(guò)醫(yī)保信息平臺(tái)上傳醫(yī)藥費(fèi)用信息，按要求定期向醫(yī)保部門申報(bào)醫(yī)藥費(fèi)用。
??? 第十三條 依托醫(yī)保信息平臺(tái)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)上傳的醫(yī)藥費(fèi)用進(jìn)行智能審核全覆蓋，對(duì)疑點(diǎn)數(shù)據(jù)進(jìn)行人工審核。按一定比例開(kāi)展人工隨機(jī)抽審。各地可根據(jù)工作實(shí)際探索撥審分離，可先撥后審，即審即撥，確認(rèn)違規(guī)費(fèi)用月度抵扣。
??? 第十四條 各地根據(jù)當(dāng)年醫(yī)?；痤A(yù)算、往年醫(yī)保基金支出等情況，合理確定即時(shí)結(jié)算撥付比例。醫(yī)保信息平臺(tái)按比例計(jì)算撥付金額后，生成撥付憑證。
??? 第十五條 通過(guò)醫(yī)保信息平臺(tái)將撥付憑證推送至醫(yī)?；痖_(kāi)戶銀行。開(kāi)戶銀行接收撥付憑證后，按要求及時(shí)將醫(yī)?；饟芨吨炼c(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，并生成撥付回單。
??? 第十六條 按照規(guī)定開(kāi)展月結(jié)算工作，月結(jié)算時(shí)應(yīng)扣除即時(shí)結(jié)算等已撥付資金。特例單議實(shí)行按月結(jié)算的，要及時(shí)組織專家評(píng)議，根據(jù)評(píng)議結(jié)果及時(shí)予以結(jié)算；實(shí)行年底統(tǒng)一清算的，要對(duì)特例單議按月給予一定比例的預(yù)撥，年底再進(jìn)行清算。月結(jié)算辦理時(shí)限為定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)申報(bào)截止次日起不超過(guò)20個(gè)工作日。
??? 第十七條 做好即時(shí)結(jié)算與年度清算的銜接，按照相關(guān)規(guī)定開(kāi)展年度清算工作，指導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及時(shí)做好財(cái)務(wù)處理等工作。
??? 第十八條 如遇特殊情況，導(dǎo)致即時(shí)結(jié)算資金無(wú)法正常撥付的，原則上累計(jì)順延撥付。
??? 2026年所有統(tǒng)籌地區(qū)實(shí)現(xiàn)即時(shí)結(jié)算
??? 1月9日，國(guó)家醫(yī)保局辦公室發(fā)布《國(guó)家醫(yī)療保障局辦公室關(guān)于推進(jìn)基本醫(yī)?；鸺磿r(shí)結(jié)算改革的通知》提出，2025年全國(guó)80%左右統(tǒng)籌地區(qū)基本實(shí)現(xiàn)即時(shí)結(jié)算，2026年全國(guó)所有統(tǒng)籌地區(qū)實(shí)現(xiàn)即時(shí)結(jié)算。
??? 具體來(lái)看，基本醫(yī)?；鸺磿r(shí)結(jié)算改革分為試點(diǎn)實(shí)施階段（2025年1-5月）、評(píng)估總結(jié)階段（2025年6月）、全面啟動(dòng)階段（2025年7-12月）、全面實(shí)現(xiàn)階段（2026年）。
??? 即將進(jìn)入8月，全面啟動(dòng)醫(yī)保基金即時(shí)結(jié)算工作，2025年80%左右統(tǒng)籌地區(qū)要基本實(shí)現(xiàn)即時(shí)結(jié)算。
??? 通知進(jìn)一步提出，各地要結(jié)合實(shí)際，選擇不限于以下三種方式推進(jìn)即時(shí)結(jié)算。
??? （一）優(yōu)化傳統(tǒng)結(jié)算方式，壓縮月結(jié)算時(shí)長(zhǎng)。
??? 最大限度壓縮月結(jié)算周期，全面壓縮醫(yī)保基金結(jié)算清單上傳質(zhì)控、對(duì)賬、申報(bào)、智能審核、請(qǐng)款、撥付等工作時(shí)間，審核后5個(gè)工作日內(nèi)完成撥付。
??? （二）推進(jìn)逐筆申報(bào)撥付，提高撥付頻次。
??? 將月批量申報(bào)撥付，提速至旬、周、日；鼓勵(lì)逐筆申報(bào)、逐筆按比例撥付。在原有月結(jié)算、年度清算流程基礎(chǔ)上，增加撥付次數(shù)。
??? （三）按月預(yù)撥，逐筆入組記賬。
??? 依據(jù)當(dāng)年基金預(yù)算、往年月基金支出規(guī)模，按月提前撥付醫(yī)保基金給定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)。逐筆按病種付費(fèi)入組、記賬，同步審核、扣款，績(jī)效考核與年度清算掛鉤。
