??? 為進一步加強醫(yī)?；鸨O(jiān)督管理，嚴(yán)厲打擊欺詐騙保行為，維護醫(yī)?；鸢踩?，提高醫(yī)療保障基金使用效率，守好群眾“看病錢”“救命錢”?，F(xiàn)面向社會各界和廣大群眾公開征集我區(qū)醫(yī)療保障領(lǐng)域違法違規(guī)使用醫(yī)保基金的問題線索。
??? 一、舉報內(nèi)容
??? （一）定點醫(yī)療機構(gòu)及其工作人員
??? 1．誘導(dǎo)、協(xié)助他人冒名或者虛假就醫(yī)、購藥等套取醫(yī)保基金的；
??? 2．偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫(yī)學(xué)文書、醫(yī)學(xué)證明、會計憑證、電子信息、檢驗檢查報告等有關(guān)資料，虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項目、虛開醫(yī)療費用，騙取醫(yī)保基金的；
??? 3．分解住院、過度診療、過度檢查、重復(fù)收費、超標(biāo)準(zhǔn)收費、分解項目收費、串換藥品耗材、診療項目和服務(wù)設(shè)施的；
??? 4．以提供免費接送、免費體檢、免費住院、包吃包住等方式誘導(dǎo)參保人特別是困難群眾到醫(yī)療機構(gòu)虛假就診、住院，騙取醫(yī)?；鸬?；
??? 5．通過包干、減免費用、返現(xiàn)、回扣、贈送禮品、辦理會員卡、拉親朋好友或與養(yǎng)老、康復(fù)、護理機構(gòu)等相勾結(jié)等形式誘導(dǎo)參保人到定點醫(yī)療機構(gòu)虛假診治、住院，騙取醫(yī)療保障基金的；
??? 6．不執(zhí)行實名就醫(yī)和購藥管理規(guī)定，不核驗參保人員醫(yī)保憑證的；
??? 7．將不屬于醫(yī)療保障基金支付范圍的醫(yī)藥費用納入醫(yī)療保障基金結(jié)算的；
??? 8．定點醫(yī)療機構(gòu)偽造檢查檢驗報告、篡改指標(biāo)參數(shù)，套用模板病歷下達虛假醫(yī)囑、開具虛假處方、虛假開具藥品的；
??? 9．定點醫(yī)療機構(gòu)無資質(zhì)人員冒名違法開展診療活動騙取醫(yī)?；鸬模?
??? 10．出借醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)為非定點醫(yī)療機構(gòu)代刷醫(yī)?？☉{證的；
??? 11．定點醫(yī)療機構(gòu)及其工作人員的其他欺詐騙保行為。
??? （二）定點零售藥店及其工作人員
??? 1．串換藥品，將不屬于醫(yī)?；鹬Ц兜乃幤?、醫(yī)用耗材、醫(yī)療器械等，或以日用品、保健品以及其他商品串換為醫(yī)保基金可支付的藥品、醫(yī)用耗材、醫(yī)療器械進行銷售，并納入醫(yī)?；鸾Y(jié)算的；
??? 2．偽造、變造處方或無處方向參保人銷售須憑處方購買的藥品、醫(yī)用耗材、醫(yī)療器械等，并納入醫(yī)保基金結(jié)算的；
??? 3．誘導(dǎo)、協(xié)助參保人年底“沖頂消費”違規(guī)購藥或購買非病情需要的藥品，造成醫(yī)保基金不合理支出的；
??? 4．超醫(yī)保限定支付條件和范圍向參保人銷售藥品、醫(yī)用耗材、醫(yī)療器械等，并納入醫(yī)保基金結(jié)算的；
??? 5．不嚴(yán)格執(zhí)行實名購藥管理規(guī)定，不核驗參保人醫(yī)保憑證，或明知購買人所持系冒用、盜用他人的醫(yī)保憑證，仍向其銷售藥品、醫(yī)用耗材、醫(yī)療器械等，并納入醫(yī)保基金結(jié)算的；
??? 6．與購買人串通勾結(jié)，利用參保人醫(yī)保憑證采取空刷，或以現(xiàn)金退付，或通過銀行卡、微信、支付寶等支付手段進行兌換支付，騙取醫(yī)?；鸾Y(jié)算的；
??? 7．為非定點零售藥店、中止醫(yī)保協(xié)議期間的定點零售藥店進行醫(yī)保費用結(jié)算的；
??? 8．大量留存參保人醫(yī)保憑證空刷、套刷醫(yī)保基金的；
??? 9．其他騙取醫(yī)保基金的行為。
??? （三）參保人員
??? 1．偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫(yī)學(xué)文書、醫(yī)學(xué)證明、會計憑證、電子信息等有關(guān)資料騙取醫(yī)?；穑?
??? 2．將本人的醫(yī)保憑證交由他人冒名使用；
??? 3．利用享受醫(yī)療保障待遇的機會轉(zhuǎn)賣藥品，接受返還現(xiàn)金、實物或者獲得其他非法利益；
??? 4．其他騙取醫(yī)保基金的行為。
??? 二、舉報須知
??? 1．舉報受理內(nèi)容應(yīng)與醫(yī)療保障基金使用領(lǐng)域相關(guān)。如舉報其他方面的問題，請向其他有關(guān)部門反映。
??? 2．舉報人應(yīng)當(dāng)如實反映情況，對所舉報內(nèi)容的真實性負責(zé)。在接受詢問、配合調(diào)查時，應(yīng)如實提供情況和證據(jù)。
??? 3．舉報人應(yīng)使用真實姓名和真實有效的聯(lián)系方式進行舉報，如實提供舉報事項詳細情況和已掌握的相關(guān)證據(jù)材料，積極配合調(diào)查核實。
??? 三、舉報獎勵的標(biāo)準(zhǔn)
??? 按照舉報獎勵事項涉及的案值的一定比例給予一次性資金獎勵。
??? （一）獎勵金額按照案值10萬元（含10萬元）以下部分獎勵2％；
??? （二）10萬元至100萬元（含100萬元）部分獎勵1．5％；
??? （三）100萬元至1000萬元（含1000萬元）部分獎勵1％；
??? （四）1000萬元以上部分獎勵0．5％計算；
??? 獎勵金額最高不超過20萬元，最低不少于200元。
??? 四、舉報方式
??? 歡迎社會各界人士通過現(xiàn)場遞交、電話、郵件等渠道提供舉報線索，我們將嚴(yán)格保密，保護舉報人的合法權(quán)利。
??? 舉報電話：0833－2715812
??? 舉報郵箱：jkhqylbzj＠163．com
??? 郵寄地址：樂山市金口河區(qū)醫(yī)療保障局403辦公室
樂山市金口河區(qū)醫(yī)療保障局
2025年4月8日