??? 醫(yī)保基金是人民群眾的“救命錢”，是維護(hù)社會平穩(wěn)運(yùn)行、解決群眾疾病醫(yī)療后顧之憂的“壓艙石”。面臨監(jiān)管對象多、資金量龐大和結(jié)算項(xiàng)目復(fù)雜等新形勢、新挑戰(zhàn)，海北州醫(yī)療保障局始終堅(jiān)持以問題為導(dǎo)向，健全醫(yī)?；鸨O(jiān)管制度，創(chuàng)新監(jiān)管方式，完善監(jiān)管體系，著力提升醫(yī)?；鹁C合監(jiān)管效能，監(jiān)管成效逐步顯現(xiàn)，全面樹立醫(yī)?；饒?zhí)行者、守護(hù)者和保障者的良好形象，老百姓“救命錢”得到安全有效管理，人民群眾的幸福感、獲得感和安全感得到顯著提升。
??? 強(qiáng)化制度建設(shè)，推進(jìn)誠信醫(yī)保。海北州醫(yī)療保障局始終高度重視醫(yī)療保障工作，成立州、縣兩級人民政府分管領(lǐng)導(dǎo)任組長的醫(yī)保工作協(xié)調(diào)領(lǐng)導(dǎo)小組。制定印發(fā)醫(yī)療保障基金監(jiān)管工作相關(guān)實(shí)施方案6項(xiàng)，細(xì)化醫(yī)保基金檢查抽查工作細(xì)則52條。2023年，青海省醫(yī)療保障局、海北州人民政府簽訂醫(yī)療保障工作戰(zhàn)略合作框架協(xié)議，共同加快推行兩定機(jī)構(gòu)醫(yī)保誠信體系建設(shè)，形成信用承諾、信用評價、信息共享、結(jié)果公開、聯(lián)合懲罰等全鏈條閉環(huán)式信用監(jiān)管模式。全面推行醫(yī)療保障信用承諾活動，加強(qiáng)誠信行為鼓勵和失信行為懲戒，醫(yī)藥機(jī)構(gòu)定點(diǎn)準(zhǔn)入當(dāng)期簽訂《定點(diǎn)納入承諾書》、醫(yī)藥機(jī)構(gòu)約談時簽訂《信用承諾書》，全面執(zhí)行定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、醫(yī)保醫(yī)師、參保人“黑名單”制度和醫(yī)保服務(wù)情況年終考核評價。深入落實(shí)蘭西城市群建設(shè)國家戰(zhàn)略和青甘戰(zhàn)略合作，積極探索新形勢下兩地醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展合作新路徑，對接張掖市醫(yī)保局，簽訂兩地《醫(yī)療保障工作合作框架協(xié)議》，在紅色教育相互觀摩學(xué)習(xí)、打擊欺詐騙保、異地備案結(jié)算和建立“綠色通道”等8個方面達(dá)成深度合作發(fā)展共識。此舉，有效促進(jìn)雙方醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)能力提升，極大方便兩地參保群眾看病就醫(yī)，為下一步海北州和張掖市兩地打造“祁連山醫(yī)保圈”奠定堅(jiān)實(shí)的工作基礎(chǔ)。
??? 強(qiáng)化執(zhí)法規(guī)范，推進(jìn)法治醫(yī)保。嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療保障系統(tǒng)行政執(zhí)法“三項(xiàng)制度”和《青海省罰款沒收財(cái)物許可證》制度，購置執(zhí)法記錄儀2臺，8名干部職工參加行政執(zhí)法資格考試，成績率達(dá)到100%。為充分發(fā)揮法律顧問在推進(jìn)建設(shè)法治醫(yī)保工作中的作用，與簽約律師事務(wù)所簽訂《常年法律服務(wù)協(xié)議》，縱深推進(jìn)法治政府建設(shè)邁上新臺階。2023年，通過省級飛行檢查、專項(xiàng)檢查、抽查復(fù)查、聘請第三方檢查等方式對全州133家醫(yī)藥機(jī)構(gòu)開展全覆蓋檢查，處理定點(diǎn)醫(yī)療醫(yī)藥機(jī)構(gòu)92家，當(dāng)年追回違規(guī)醫(yī)?；?23余萬元，累計(jì)追回醫(yī)?；?60余元。充分運(yùn)用醫(yī)保智能審核和數(shù)據(jù)監(jiān)控發(fā)現(xiàn)、制止和查處醫(yī)保違法違規(guī)行為，推動醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算從人工抽查審核向全面智能審核轉(zhuǎn)變，通過智能監(jiān)控拒付28.54萬元，行政執(zhí)法合法化、規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化模式基本形成。為進(jìn)一步加強(qiáng)全州醫(yī)療保障監(jiān)管工作，規(guī)范醫(yī)保服務(wù)行為，積極組建“專家?guī)臁?，全力提升基金監(jiān)管效能。由州內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)推薦長期從事臨床工作的醫(yī)藥學(xué)專家、藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)專家、醫(yī)?；鸨O(jiān)管優(yōu)秀工作人員、信息技術(shù)業(yè)務(wù)骨干等33名專家組建醫(yī)保基金監(jiān)管專家?guī)?，全面助力醫(yī)保基金監(jiān)管工作。
??? 強(qiáng)化聯(lián)合執(zhí)法，推進(jìn)協(xié)同醫(yī)保。建立執(zhí)法檢查人員名錄庫、醫(yī)療專家名錄庫、社會監(jiān)督員名錄庫、檢查對象名錄庫的“名錄四庫”和《醫(yī)療保障行政部門權(quán)責(zé)清單》的“一清單”，全面推行隨機(jī)抽取檢查對象、隨機(jī)選派執(zhí)法檢查人員、查處結(jié)果及時向社會公開的“雙隨機(jī)、一公開”監(jiān)管機(jī)制。主動與衛(wèi)健、市場監(jiān)管、公安等相關(guān)部門的溝通協(xié)調(diào)，完善醫(yī)保部門主導(dǎo)、多部門參與的監(jiān)管聯(lián)動機(jī)制，努力構(gòu)建信息共享、聯(lián)防聯(lián)動、齊抓共管、聯(lián)合懲戒的基金監(jiān)管工作格局。年內(nèi)聯(lián)合市監(jiān)局抽調(diào)業(yè)務(wù)骨干對轄區(qū)內(nèi)19家定點(diǎn)零售藥店進(jìn)行抽查復(fù)查，藥店自查自糾和現(xiàn)場檢查完成率達(dá)到100%。各定點(diǎn)零售藥店通過自查自糾上繳違規(guī)基金28.39萬元，醫(yī)保部門抽查復(fù)查19家，追回違規(guī)醫(yī)?；?1.9萬元，對違反規(guī)定的18家定點(diǎn)零售藥店予以立案處理，對其中9家藥店給予責(zé)令整改、追回基金并處以0.5倍至1.3倍的罰款。2023年全州行政處罰案件24起，公開曝光13起案件，向省醫(yī)保局報(bào)送16例典型案例，14起要情報(bào)告，移送公安機(jī)關(guān)欺詐騙保案件1例。
??? 下一步，海北州醫(yī)療保障局將持續(xù)抓好醫(yī)?；鸨O(jiān)管各項(xiàng)制度的落地落實(shí)工作，重點(diǎn)打擊“三假”欺詐騙保行為，對違法違規(guī)問題做到查處一個、整改一個、規(guī)范一個。持續(xù)加強(qiáng)與公安、衛(wèi)健、財(cái)政、審計(jì)等部門的溝通協(xié)調(diào)，大力推進(jìn)部門間聯(lián)合執(zhí)法，促進(jìn)監(jiān)管結(jié)果協(xié)同運(yùn)用，加大懲處力度，形成監(jiān)管合力，以“零容忍”的態(tài)度嚴(yán)厲打擊欺詐騙保行為，持續(xù)保持監(jiān)管高壓態(tài)勢，維護(hù)醫(yī)?；鸢踩?，推動基金監(jiān)管工作高質(zhì)量發(fā)展。