各縣（市、區(qū)）人民政府，平涼市工業(yè)園區(qū)管委會，市直各部門，中、省駐平各單位：
《平涼市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌實施辦法》已經市政府第45次常務會議討論通過，現(xiàn)予印發(fā)，請認真貫徹執(zhí)行。
平涼市人民政府辦公室
2019年12月24日
平涼市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌
實?施?辦?法
第一章?總?則
第一條?為了進一步完善城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度，保障城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險和生育保險需求，根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》《甘肅省生育保險和職工基本醫(yī)療保險合并實施方案》（甘政辦發(fā)〔2019〕95號）等相關法規(guī)政策，結合我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度運行情況，制定本實施辦法。
第二條?城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險堅持“保障基本、促進公平、穩(wěn)健持續(xù)”的原則，保障水平與本市社會生產力發(fā)展水平以及財政、用人單位和個人承受能力相適應。
第三條?全市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌按照統(tǒng)一保障范圍、統(tǒng)一繳費政策、統(tǒng)一待遇標準、統(tǒng)一基金管理、統(tǒng)一醫(yī)保目錄、統(tǒng)一業(yè)務流程和健全管理體制、規(guī)范運行機制，分級管理、分級負責的原則組織實施。
第二章?參保范圍
第四條?全市范圍內所有用人單位，包括各級黨政機關、事業(yè)單位、社會團體、民辦非企業(yè)單位、各種所有制企業(yè)、中省駐平單位的在職職工和退休人員，港澳臺及外商投資企業(yè)的中方職工。
第五條?用人單位及職工按照屬地參保的原則，在所屬縣（市、區(qū)）和市直醫(yī)療保險經辦機構辦理城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保登記手續(xù)。用人單位依法變更或城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險登記事項發(fā)生變化的，應當在有關情形發(fā)生之日起15日內，向所屬地醫(yī)療保險經辦機構申請變更登記手續(xù)。
第三章?基金籌集
第六條?生育保險基金并入職工基本醫(yī)療保險基金，統(tǒng)一征繳。兩項保險合并實施后，按照用人單位參加生育保險和職工基本醫(yī)療保險的繳費比例之和確定新的用人單位職工基本醫(yī)療保險費率，職工個人不繳納生育保險費，只需按照基本醫(yī)療保險繳費費率繳納個人繳費部分。
第七條?城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險費由用人單位和職工共同繳納，退休人員不繳費。企業(yè)內退人員的繳費與在職職工相同。
（一）職工個人繳費基數(shù)。職工以本人上一年度月平均工資為月繳費基數(shù)。月平均工資超過上年度全省全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員月平均工資300%的，按300%計算；低于上年度全省全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員月平均工資60%的，按60%計算。靈活就業(yè)人員個人繳費基數(shù)為上年度全省全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員月平均工資。
（二）用人單位繳費基數(shù)。用人單位月繳費基數(shù)為全部參保在職職工個人月繳費基數(shù)之和。
（三）繳費比例。職工個人繳費比例為2%，用人單位繳費比例為8%（其中基本醫(yī)療保險費率7%，生育保險費率1%）；靈活就業(yè)人員繳費比例為4.5%。
第八條?參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的人員須連續(xù)參保并足額繳費至退休，退休時連續(xù)繳費年限達到15年以上的，退休后不再繳納基本醫(yī)療保險費，按規(guī)定享受退休人員基本醫(yī)療保險待遇。對于統(tǒng)籌區(qū)域外轉入我市的參保人員，接續(xù)醫(yī)療保險關系后，退休時在我市實際繳費年限滿5年且累計繳費年限達到15年以上的，退休后不再繳納基本醫(yī)療保險費，按規(guī)定享受退休人員基本醫(yī)療保險待遇。
第九條?辦理退休手續(xù)時未達到最低繳費年限的，一次性繳納不足年限（按月計算）的基本醫(yī)療保險費，繳費后享受退休人員基本醫(yī)療保險待遇。
（一）以用人單位登記參保的，一次性補繳標準為：退休上年全省全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員月平均工資×9%（單位7%，個人2%）×差額月數(shù)，由用人單位和個人按各自繳費比例一次性補繳。
（二）以靈活就業(yè)人員登記參保的，一次性補繳標準為：退休上年全省全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員月平均工資×4.5%×差額月數(shù)，由參保人員個人按規(guī)定一次性補繳。
（三）參保人員在按欠繳額補繳基本醫(yī)療保險費后，從補繳的次月起享受退休人員基本醫(yī)療保險待遇。
（四）已按有關文件規(guī)定納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的關閉破產企業(yè)退休人員，正常享受退休職工住院醫(yī)療保險待遇。
（五）2019年12月31日前正常繳費且已經享受城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險待遇的退休人員，不受最低繳費年限的限制。
第十條?參保人員達到法定退休年齡退休的，用人單位應在當月內持批準文件到醫(yī)療保險經辦機構辦理有關手續(xù)。從次月起退休人員不再繳費，同時享受退休人員基本醫(yī)療保險待遇。
第十一條?用人單位依法轉讓、分立、合并、關閉、破產時，應當依法清償欠繳的基本醫(yī)療保險費。
第十二條?城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金分統(tǒng)籌基金和個人賬戶兩部分。統(tǒng)籌基金為用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費減去按比例劃入個人賬戶部分，用于支付職工住院醫(yī)療費、生育醫(yī)療費、計劃生育醫(yī)療費、生育津貼和特殊慢性病門診醫(yī)療費。個人賬戶基金由用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費按比例劃入部分與個人繳費部分共同構成，用于支付參保人員的門診醫(yī)療費、定點零售藥店的藥費和住院醫(yī)療費中個人負擔部分。
第十三條?城鎮(zhèn)職工個人繳納的基本醫(yī)療保險費全額計入個人賬戶，用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費劃入個人賬戶的比例按職工年齡分為：45周歲（含45周歲）以下的職工按本人繳費工資的1.5%劃入，46周歲以上至退休前的職工按本人繳費工資的2%劃入，退休人員按退休費的3.2%劃入。個人賬戶資金分為當年計入資金和歷年結余資金。個人賬戶年末資金，按照有關規(guī)定計息，并計入個人賬戶。職工個人年齡按年度計算（按工齡工資的計算方法）。一次性繳費參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、終身享受醫(yī)療保險待遇人員，不建立個人賬戶。以靈活就業(yè)人員參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的，不建立個人賬戶。
第十四條?個人賬戶資金劃入本人社?？ㄊ褂霉芾恚瑢？顚Ｓ?，縣（市、區(qū)）和市本級分級管理。個人賬戶資金歸個人所有，可跨年度結轉使用。跨統(tǒng)籌區(qū)域工作調動轉移人員，由原參保地醫(yī)保經辦機構將個人賬戶資金支付給本人或轉移至新參保地經辦機構。異地安置的退休人員,其個人賬戶資金每年由參保地醫(yī)保經辦機構一次性支付給本人。參保人員在參保期間死亡的，個人賬戶資金支付給繼承人，沒有繼承人的，個人賬戶資金納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金。參保人員在參保期間獲準出境（包括港、澳、臺地區(qū)）定居的，其個人賬戶資金一次性支付給本人。
第四章?待遇標準
第十五條?城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金實行統(tǒng)一的起付標準：本市行政區(qū)域內因病住院治療的，一級醫(yī)院（含鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務中心）為200元、二級醫(yī)院為500元、三級醫(yī)院為700元；轉本市行政區(qū)域外醫(yī)院住院治療的，起付標準統(tǒng)一為1000元。起付標準以下的醫(yī)療費用由職工個人負擔。在一個參保年度內，從第二次起住院起付標準減半執(zhí)行。
第十六條?生育保險和職工基本醫(yī)療保險合并實施后，服務范圍和支付標準統(tǒng)一執(zhí)行《甘肅省基本醫(yī)療保險診療項目》《甘肅省基本醫(yī)療保險藥品目錄》和《甘肅省基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務設施項目》等“三個目錄”（以下簡稱“三個目錄”）的規(guī)定?！叭齻€目錄”中的乙類藥品先由個人負擔10%，再按基本醫(yī)療保險給付標準支付；乙類項目先由個人負擔15%，再按基本醫(yī)療保險給付標準支付。
第十七條?參保患者發(fā)生的符合“三個目錄”的政策范圍內住院費用，起付標準以上、最高支付限額以下的部分，從基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金中按比例支付，超出范圍和標準的費用，統(tǒng)籌基金不予支付。
具體支付比例為：參保職工在本市區(qū)域內因病住院治療的，在職職工90%，退休人員92%；辦理轉診轉院手續(xù)后轉本市行政區(qū)域外住院治療的或因急救搶救等特殊情況未辦理轉診轉院手續(xù)直接入院的，在職職工85%，退休人員87%；職工未辦理轉診轉院手續(xù)在本市行政區(qū)域外住院治療的，在職職工70%，退休人員72%。
第十八條?參保職工發(fā)生的生育醫(yī)療費用、計劃生育醫(yī)療費用和生育津貼、產前門診檢查費用從職工基本醫(yī)療保險基金生育待遇支出項目中支付。參保男職工未就業(yè)配偶按照規(guī)定享受生育醫(yī)療費用和計劃生育醫(yī)療費用待遇，所需資金從基本醫(yī)療保險基金生育待遇支出項目中支付。
第十九條?生育醫(yī)療費用指女職工在孕產期內因懷孕、分娩發(fā)生的住院醫(yī)療費用，包括診治妊娠合并癥、并發(fā)癥的醫(yī)療費用。生育醫(yī)療費用按照職工基本醫(yī)療保險普通疾病住院政策按比例進行報銷。
第二十條?計劃生育醫(yī)療費用指參保職工放置或者取出宮內節(jié)育器、實施人工流產術或者引產術、絕育手術以及復通手術等發(fā)生的住院醫(yī)療費用。產前門診檢查費用指參保女職工因生育進行產前門診檢查的費用。計劃生育醫(yī)療費用和產前門診檢查費用實行定額報銷，超過定額標準的按標準支付，不足的按實際金額支付。具體標準為：
（一）產前門診檢查：1000元；
（二）放置或者取出宮內節(jié)育器：120元；
（三）絕育手術或復通術：三級醫(yī)院2000元,?二級醫(yī)院1500元，二級以下醫(yī)院1000元；
（四）終止妊娠
1.懷孕2個月以內終止妊娠（未住院），標準為400元。
2.懷孕2個月以上終止妊娠（住院）：三級醫(yī)院2000元，二級醫(yī)院1500元，二級以下醫(yī)院1000元；超過6個月以上，每增加一月，增加200元。
第二十一條?企業(yè)女職工在《甘肅省人口與計劃生育條例》規(guī)定的產假期間，單位應當按照《中華人民共和國勞動法》等相關法律法規(guī)發(fā)放產假工資，產假工資低于生育津貼標準的，由基本醫(yī)療保險基金補足差額。生育津貼標準為職工本人上年度月平均繳費工資÷30×產假天數(shù)。差額、全額財政撥款單位的女職工在產假期間的工資按原渠道發(fā)放，不享受生育津貼。
第二十二條?異地安置退休人員、異地長期居住人員、常駐異地工作人員，在辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)后，在備案地所發(fā)生的住院醫(yī)療費用，按本市住院報銷相關規(guī)定執(zhí)行。轉診轉院人員辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)后，在備案地就醫(yī)所發(fā)生的住院費用，執(zhí)行轉外治療的相關政策。
第二十三條?城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險門診特殊慢性病分三大類33種：
Ⅰ類（7種）：尿毒癥透析治療（慢性腎衰竭腹膜透析、血液透析及非透析階段）、慢性再生障礙性貧血、血友病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡腎損害、惡性腫瘤放化療、白血病、器官移植抗排異治療。
Ⅱ類（13種）：精神分裂癥、抑郁癥、躁狂癥、慢性腎炎并發(fā)腎功能不全、肝硬化（失代償期）、腦癱、癲癇、心臟病并發(fā)心功能不全、心臟瓣膜置換抗凝治療、急性心肌梗塞介入治療術后、強直性脊柱炎、重癥肌無力、股骨頭壞死。
Ⅲ類（13種）：高血壓?。á蚣壖耙陨希?、冠心病二級預防治療、腦出血及腦梗塞恢復期、風濕（類風濕）性關節(jié)炎、慢性活動性肝炎（含乙、丙型肝炎的抗干擾素治療）、慢性阻塞性肺氣腫及肺心病、糖尿病伴并發(fā)癥、椎間盤突出、重癥帕金森氏病、支氣管哮喘、血小板減少性紫癜、老年癡呆癥、甲狀腺功能亢進（減退）。
經市、縣（市、區(qū)）醫(yī)保經辦機構確定的醫(yī)療機構檢查確診，市、縣（市、區(qū)）醫(yī)保經辦機構批準，患有以上特殊慢性病的參保人員，可在定點醫(yī)療機構門診治療或在定點零售藥店購藥治療。所發(fā)生的醫(yī)療費用，在城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險“三個目錄”范圍內，不設起付標準，報銷比例為50%。Ⅰ類尿毒癥透析治療（慢性腎衰竭腹膜透析、血液透析及非透析階段）每人年度累計報銷限額為6萬元，其他疾病每人年度累計報銷限額為3萬元；Ⅱ類疾病每人年度累計報銷限額為2萬元，Ⅲ類疾病每人年度累計報銷限額為1萬元。特殊慢性病門診醫(yī)療費用（除Ⅰ類尿毒癥透析治療）與住院醫(yī)療費用合并計算，報銷總額不超過當年城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險最高支付限額。
第二十四條?職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金的最高支付限額為每人每年80000元，生育待遇支付不計入最高支付限額內。
第二十五條?有下列情形之一的，統(tǒng)籌基金不予支付：
1.在非定點醫(yī)療機構、零售藥店就醫(yī)和購藥所發(fā)生的費用；
2.普通門診醫(yī)療費用；
3.不符合甘肅省城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目目錄、醫(yī)療服務設施項目范圍標準的醫(yī)療費用；
4.違反國家和省、市人口和計劃生育法規(guī)政策發(fā)生的生育醫(yī)療費用、生育津貼；
5.在國外或港澳臺地區(qū)發(fā)生的醫(yī)療費用；
6.因違法犯罪、打架斗毆、自殘、自殺、酗酒、吸毒以及
整形、美容手術發(fā)生的醫(yī)療費用；
7.交通事故、醫(yī)療事故、意外事故等明確由他人承擔醫(yī)療費用責任的；
8.應由工傷保險支付的費用；
9.按有關規(guī)定不予支付的其它情形。
第二十六條?用人單位和職工履行繳費義務后，職工個人從次月起享受基本醫(yī)療保險待遇。用人單位及職工累計欠繳3個月基本醫(yī)療保險費，職工停止享受基本醫(yī)療保險待遇和生育保險待遇。因欠繳城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險費而停止享受基本醫(yī)療保險待遇和生育保險待遇的用人單位及其職工，在足額補繳城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險費（含滯納金）并在原登記機構辦理相關手續(xù)之后，職工從次月起繼續(xù)享受基本醫(yī)療保險待遇和生育保險待遇。
第五章?基金管理
第二十七條?城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金實行“收支兩條線”管理。按照“以收定支、收支平衡、略有結余”的原則，單獨建賬、專款專用，任何部門和個人不得挪用。
第二十八條?生育保險與職工基本醫(yī)療保險合并實施后，不再單列生育保險基金收入，在職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金待遇支出中設置生育待遇支出項目。
第二十九條?全市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金實行市級統(tǒng)籌管理，基金收入全部納入市級城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金財政專戶?；鹩啥悇詹块T統(tǒng)一征繳、醫(yī)保部門統(tǒng)一支付、財政部門統(tǒng)一管理，實行基金統(tǒng)收統(tǒng)支。市、縣（市、區(qū)）財政部門設立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金財政專戶，稅務部門設立基金收入專戶，醫(yī)保部門設立基金支出專戶。
第三十條?用人單位和個人應繳納的基本醫(yī)療保險費，由市、縣（市、區(qū)）醫(yī)保經辦機構負責核定，用人單位負責收集本單位費用后統(tǒng)一交至同級稅務部門?？h（市、區(qū)）財政部門對稅務部門當期征繳的基金必須按月上解市財政專戶。支付基金每月由市醫(yī)保中心根據(jù)縣（市、區(qū)）醫(yī)保部門申請預撥一次，年終統(tǒng)一結算。
第三十一條??建立健全基金風險預警機制，各級醫(yī)保部門要加強對基金運行情況監(jiān)測，及時統(tǒng)計分析基金相關指標，做好基金運行分析和收支預測預警，實現(xiàn)對基金收支和保障能力的科學預判，有效規(guī)避基金風險。
第六章?醫(yī)療服務管理
第三十二條?參保職工須持社會保障卡到定點醫(yī)療機構就醫(yī)。接診的定點醫(yī)療機構負責對參保就醫(yī)人員身份進行核實登記。
第三十三條?參保職工就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療保險費，個人自付的部分由本人支付，應由統(tǒng)籌基金支付的部分由市、縣（市、區(qū)）醫(yī)療保險經辦機構每月與定點醫(yī)療機構結算。
第三十四條?參保職工原則上在市內的定點醫(yī)療機構就醫(yī)。確需在市域外醫(yī)療機構就診的，應按規(guī)定辦理轉診轉院手續(xù)。
第三十五條?城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的醫(yī)療機構和零售藥店實行定點協(xié)議管理。定點醫(yī)療機構、定點零售藥店必須具備合法的執(zhí)業(yè)許可證、經營資格及相關條件。市、縣（市、區(qū)）醫(yī)保部門分別與定點單位簽訂醫(yī)療服務協(xié)議，進行協(xié)議管理，每年對所屬兩定機構工作進行考核，對于考核不合格的，取消定點資格。
第三十六條?定點醫(yī)療機構、定點零售藥店要嚴格執(zhí)行甘肅省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險“三個目錄”，規(guī)范醫(yī)療行為，嚴格履行醫(yī)療服務協(xié)議。
第七章?工作職責
第三十七條?市級醫(yī)保部門作為城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的行政主管部門，負責建立和完善統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險政策、籌資標準、待遇水平和統(tǒng)籌基金支付范圍；對市、縣（市、區(qū)）定點醫(yī)療機構、定點零售藥店實施監(jiān)督管理；對基本醫(yī)療保險工作責任目標進行考核。市級經辦機構負責制定城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險業(yè)務經辦流程，承辦市本級城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險業(yè)務經辦工作,對市本級兩定機構進行協(xié)議管理，指導縣（市、區(qū)）醫(yī)療保險經辦業(yè)務，稽核檢查各縣（市、區(qū)）醫(yī)?；鹗罩闆r；配合財政部門編制全市基本醫(yī)療保險基金年度預算，按期編制統(tǒng)計報表、會計報表和年度決算報表。
第三十八條?各級財政部門負責足額預算、撥付本級機關事業(yè)單位城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險費；對職工醫(yī)療保險基金收支管理情況進行監(jiān)督檢查。市級財政部門負責管理納入財政專戶的基本醫(yī)療保險基金；會同同級醫(yī)保部門編報、審核基本醫(yī)療保險年度預決算；復核同級醫(yī)保部門使用醫(yī)療保險基金申請并及時撥付?？h級財政部門負責會同同級醫(yī)保部門編報縣（市、區(qū)）職工基本醫(yī)療保險年度預決算。
第三十九條?審計部門負責對醫(yī)保基金的收支和管理情況進行審計，加強對基金使用和運行的監(jiān)督，并應依法依規(guī)及時糾正基金管理中的違法違規(guī)行為。
第四十條?衛(wèi)健部門依法負責醫(yī)療機構和醫(yī)療服務全行業(yè)監(jiān)管，加強醫(yī)療服務質量、安全和行為監(jiān)管，建立完善醫(yī)療質量管理與控制體系、醫(yī)療安全與風險管理體系，提升醫(yī)護人員業(yè)務素質，規(guī)范醫(yī)療機構診療行為，提高醫(yī)療服務水平。
第四十一條?縣（市、區(qū)）醫(yī)保部門負責承辦本縣（市、區(qū)）城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險業(yè)務工作，對本縣（市、區(qū)）兩定機構進行協(xié)議管理；負責轄區(qū)內定點醫(yī)療機構醫(yī)療保險醫(yī)療費用審核結算和日常管理服務工作；負責編制本縣（市、區(qū)）統(tǒng)計報表、會計報表和年度決算報表。
第八章?法律責任
第四十二條?用人單位、定點醫(yī)療機構、定點零售藥店及其工作人員和參保人員以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取醫(yī)療保險基金支出的，嚴格按照《中華人民共和國社會保險法》等法律法規(guī)的規(guī)定進行處罰。
第四十三條?醫(yī)療保險部門及其工作人員在工作中利用職權徇私舞弊、以權謀私，以及工作失職造成城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金損失的，追回經濟損失，對直接負責的主管人員及其直接責任人依法依規(guī)追究責任。
第九章?附?則
第四十四條?離休人員、老紅軍、二等乙級以上革命傷殘軍人醫(yī)療保險待遇不變，具體仍按照國家有關規(guī)定執(zhí)行。
第四十五條?各縣（市、區(qū)）在統(tǒng)一執(zhí)行城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險政策的基礎上，要建立完善公務員醫(yī)療補助和企業(yè)職工大額醫(yī)療保險制度，健全和完善多層次的醫(yī)療保障體系，形成相互補充，相互配套的醫(yī)療保險制度，不斷提高參保職工的醫(yī)療保障水平。
第四十六條??本辦法實施后，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險相關政策與本辦法不一致的，按本辦法執(zhí)行。
第四十七條?本辦法自2020年1月1日起執(zhí)行，有效期5年。