各設區(qū)市醫(yī)療保障局、財政局：
為進一步滿足基本醫(yī)療保險參保人員門診費用跨省直接結算需求，規(guī)范門診費用跨省直接結算流程，根據(jù)《國家醫(yī)保局 財政部關于推進門診費用跨省直接結算試點工作的通知》（醫(yī)保發(fā)〔2020〕40號）精神，結合我省情況，制定了《江西省基本醫(yī)療保險門診費用跨省直接結算經辦規(guī)程（試行）》，請各地結合實際認真貫徹落實。
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江西省醫(yī)療保障局? ? ? ? ? ? ?江西省財政廳
2021年5月6日
（此件主動公開）
江西省基本醫(yī)療保險門診費用跨省直接結算
經辦規(guī)程（試行）
第一章 ?總 ?則
第一條 ?為進一步完善我省跨省異地就醫(yī)直接結算工作，保障基本醫(yī)療保險參保人員（以下簡稱參保人員）門診費用跨省直接結算需求，規(guī)范門診費用跨省直接結算流程，根據(jù)《國家醫(yī)保局 財政部關于推進門診費用跨省直接結算試點工作的通知》（醫(yī)保發(fā)〔2020〕40號）、《國家醫(yī)保局 財政部關于切實做好2020年跨省異地就醫(yī)醫(yī)療費用結算工作的通知》（醫(yī)保發(fā)〔2020〕23號）精神，制定本規(guī)程。
第二條 ?本規(guī)程所稱門診費用是指基本醫(yī)療保險參保人員在省外定點醫(yī)療機構就醫(yī)的門診費用（含特殊慢性病門診費用）和省外定點零售藥店的購藥費用。
第三條 ?門診費用跨省直接結算工作實行統(tǒng)一管理、分級負責。省醫(yī)療保障局負責指導統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)療保障部門完善本統(tǒng)籌區(qū)門診費用跨省直接結算政策，省醫(yī)療保險基金管理中心（以下簡稱省醫(yī)保中心）在國家醫(yī)療保障經辦機構組織指導下，具體負責全省異地就醫(yī)直接結算經辦管理職能，統(tǒng)一組織協(xié)調全省跨省異地就醫(yī)管理服務工作，協(xié)調與外?。ㄊ?、區(qū)）醫(yī)保經辦機構異地就醫(yī)管理服務工作。統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)療保障部門負責制定實施本統(tǒng)籌區(qū)門診費用跨省直接結算政策和異地就醫(yī)結算管理職能，組織協(xié)調縣（市、區(qū)）醫(yī)保部門實施跨省異地就醫(yī)管理服務工作。統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保經辦機構要會同統(tǒng)籌區(qū)財政部門按規(guī)定及時劃撥跨省異地就醫(yī)預付金和清算資金，加強與經辦機構對賬管理，確保賬賬相符、賬款相符。
第四條 ?門診費用跨省直接結算醫(yī)?；鹬Ц恫糠謱嵭邢阮A付后清算，門診費用預付金并入跨省異地住院費用預付金統(tǒng)一測算及管理。預付金來源于參保地醫(yī)療保險基金。
第五條 ?涉及門診費用跨省直接結算的預付金管理、定點醫(yī)療機構費用結算、經辦機構間費用清算等實行省內異地與跨省異地統(tǒng)一經辦。
第二章 ?范圍對象
第六條 ?按規(guī)定參加基本醫(yī)療保險的下列人員中符合參保地規(guī)定的異地門診就醫(yī)人員，可以申請辦理門診費用跨省直接結算。
（一）異地安置退休人員：指退休后在異地定居并且戶籍遷入定居地的人員。
（二）異地長期居住人員：指在異地居住生活且符合參保地有關規(guī)定的人員。
（三）常駐異地工作人員：指用人單位派駐異地工作且符合參保地有關規(guī)定的人員。
（四）轉診轉院人員：指符合參保地轉診轉院規(guī)定的人員。
（五）其他人員：指有異地門診就醫(yī)需求且符合參保地異地備案規(guī)定的人員。
第三章 ?備案管理
第七條??按規(guī)定辦理跨省門診異地就醫(yī)備案的參保人員，同步開通住院費用直接結算服務。已辦理住院跨省異地就醫(yī)備案的參保人員，無需再重新辦理門診備案。參保人員可在備案的就醫(yī)地選擇門診費用跨省直接結算的異地定點醫(yī)療機構就診并直接結算。
第八條 ?參保人員門診特殊慢性病跨省異地就醫(yī)直接結算需向參保地經辦機構辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)。已辦理異地就醫(yī)備案的參保人員，門診特殊慢性病管理由參保地醫(yī)保經辦機構根據(jù)就醫(yī)服務便捷可及、基金安全可持續(xù)原則經辦。
第九條 ?其他情形的備案按照參保地異地就醫(yī)管理政策辦理。
第十條 ?跨省異地就醫(yī)備案人員信息變更。
（一）已完成跨省異地就醫(yī)備案的人員，若異地居住地、定點醫(yī)療機構、聯(lián)系電話等信息發(fā)生變更，直接向參保地經辦機構申請變更，并經其審核確認。
（二）若異地就醫(yī)人員的待遇享受狀況發(fā)生變更，如暫停、恢復、終止等，參保地經辦機構必須及時辦理。
第十一條??實行自助開通異地就醫(yī)直接結算服務的試點統(tǒng)籌區(qū)需為參保人提供自助異地就醫(yī)備案服務。其他統(tǒng)籌區(qū)可根據(jù)本地基金收支和異地就醫(yī)規(guī)模等情況為參保人提供線上自助異地就醫(yī)備案服務，并將跨省異地就醫(yī)參保人員備案信息實時上傳至國家異地就醫(yī)結算平臺。
第四章 ?就醫(yī)管理
第十二條 ?統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)療保障部門應按照合理分布、分步納入的原則，在省內異地定點醫(yī)療機構范圍內，按規(guī)定確定跨省門診異地定點醫(yī)療機構，并報省醫(yī)保中心統(tǒng)一備案。
跨省門診異地定點醫(yī)療機構發(fā)生中止、取消或新增醫(yī)保服務等情形的，統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)療保障部門應及時上報省醫(yī)保中心備案。
省醫(yī)保中心將各地報送的跨省門診異地定點醫(yī)療機構新增或變更等信息及時上報國家醫(yī)療保障經辦機構，由其統(tǒng)一公布。
第十三條 ?異地就醫(yī)人員應在就醫(yī)地已開通跨省異地就醫(yī)直接結算的定點醫(yī)療機構憑社會保障卡等憑證就醫(yī)，遵守就醫(yī)地定點醫(yī)療機構就醫(yī)流程和服務規(guī)范。
第十四條??統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)療保障部門應要求本統(tǒng)籌區(qū)定點醫(yī)療機構對異地就醫(yī)患者進行身份識別，確認相關信息，實時上傳就診和結算信息。統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)療保障部門負責本統(tǒng)籌區(qū)定點醫(yī)療機構門診費用具體審核。
第十五條 ?門診慢特病的病種編碼遵循國家醫(yī)療保障局信息業(yè)務編碼規(guī)則，統(tǒng)一病種名稱和編碼。
第五章 ?門診費用結算
第十六條??門診費用結算是指就醫(yī)地經辦機構按協(xié)議或有關規(guī)定向定點醫(yī)療機構支付費用的行為。
跨省異地就醫(yī)人員直接結算的門診費用，原則上執(zhí)行就醫(yī)地規(guī)定的支付范圍及有關規(guī)定（基本醫(yī)療保險藥品、醫(yī)療服務項目和醫(yī)用耗材等的支付范圍）?；踞t(yī)療保險基金起付標準、支付比例、最高支付限額、門診慢特病病種范圍等報銷政策執(zhí)行參保地規(guī)定。
第十七條 ?參保人員門診費用跨省直接結算時，就醫(yī)地經辦機構按照就醫(yī)地支付范圍和規(guī)定對費用明細進行分割，通過國家、省異地就醫(yī)結算系統(tǒng)實時傳輸至參保地，參保地按照本地待遇報銷政策計算應由個人負擔以及醫(yī)保基金應支付的金額，并將結果回傳至就醫(yī)地定點醫(yī)療機構。
第十八條 ?參保人員門診費用跨省直接結算時,根據(jù)定點醫(yī)療機構提供的票據(jù)進行結算。其中按照參保地政策規(guī)定可由個人賬戶支付的個人負擔部分，如個人賬戶不足由參保人現(xiàn)金支付，結清應由個人承擔的費用。屬于醫(yī)?；鹬Ц兜馁M用，由就醫(yī)地經辦機構與定點醫(yī)療機構按協(xié)議支付。
第十九條??門診費用對賬是指保障就醫(yī)地經辦機構與定點醫(yī)療機構就門診費用確認醫(yī)?；鹬Ц督痤~的行為。省異地就醫(yī)直接結算系統(tǒng)每日生成日對賬信息，各統(tǒng)籌區(qū)通過醫(yī)保信息系統(tǒng)接口分別實現(xiàn)作為參保地、就醫(yī)地的本地業(yè)務系統(tǒng)和省異地就醫(yī)直接結算系統(tǒng)的三方對賬，做到數(shù)據(jù)相符。如出現(xiàn)對賬信息不符的情況，統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)療保障部門應及時查明原因，必要時提請省醫(yī)保中心協(xié)調處理。
省醫(yī)保中心根據(jù)國家異地就醫(yī)結算系統(tǒng)每日自動生成的日對賬信息，實現(xiàn)省異地就醫(yī)直接結算系統(tǒng)和國家異地就醫(yī)結算系統(tǒng)分別作為參保省、就醫(yī)省的三方對賬，做到數(shù)據(jù)相符。如出現(xiàn)對賬信息不符的情況，省醫(yī)保中心應及時查明原因，必要時提請國家醫(yī)療保障經辦機構協(xié)調處理。
第二十條 ?就醫(yī)地經辦機構應當在次月20日前完成與異地定點醫(yī)療機構對賬確認工作，并按協(xié)議約定，按時將費用撥付給醫(yī)療機構。
第二十一條??就醫(yī)地經辦機構負責結算在本轄區(qū)發(fā)生的門診跨省異地就醫(yī)醫(yī)療費用。其中，同屬省本級和南昌市的異地定點醫(yī)療機構，其費用由簽署異地直接結算內容的協(xié)議經辦機構負責結算。
第六章 ?門診費用清算
第二十二條 ?門診費用跨省清算是指省醫(yī)保中心與外?。ㄊ?、自治區(qū)）省級醫(yī)療保障經辦機構、省內統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)療保障經辦機構之間確認有關門診費用跨省直接結算的應收或應付額，據(jù)實劃撥的過程。
第二十三條??門診費用跨省清算按照國家統(tǒng)一清分，全省與統(tǒng)籌區(qū)兩級清算的方式，按月全額清算。省內統(tǒng)籌區(qū)門診費用跨省清算資金由統(tǒng)籌區(qū)同級財政專戶與省級財政專戶進行劃撥。省醫(yī)保中心統(tǒng)一全省清算后，統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保經辦機構應將本地清算計劃表單和用款申請計劃于5個工作日內提交給同級財政部門，經審核同意后，由統(tǒng)籌區(qū)財政部門5個工作日內通過財政專戶渠道完成清算資金的上解或下?lián)?，并將清算資金撥付和到賬信息及時反饋同級醫(yī)保經辦機構用作會計核算憑證。
省際間門診費用跨省清算資金通過省級財政專戶劃撥。國家醫(yī)療保障經辦機構統(tǒng)一清分后，省醫(yī)保中心應將全省清算計劃表單和用款申請計劃于5個工作日內提交給省財政廳。省財政廳對省醫(yī)保中心提交的清算計劃表單和用款計劃進行審核，確認省異地就醫(yī)財政專戶支付金額，5個工作日內與就醫(yī)地省級財政部門和省內統(tǒng)籌區(qū)進行清算。省財政廳在完成清算資金劃撥及收入后，及時將劃撥及收入信息反饋省醫(yī)保中心，省醫(yī)保中心據(jù)此進行會計核算，并將劃撥及收入信息及時反饋國家醫(yī)療保障經辦機構。
因門診費用跨省清算審核所發(fā)生的爭議及糾紛，按經辦規(guī)程規(guī)定妥善處理。
第二十四條 ?省醫(yī)保中心于每月21日前，根據(jù)就醫(yī)地經辦機構與定點醫(yī)療機構對賬確認后的門診費用，并入住院統(tǒng)一清算，生成《市異地就醫(yī)應付醫(yī)療費用清算表》《市異地就醫(yī)應收醫(yī)療費用清算表》，并按就醫(yī)類別分別生成《市異地就醫(yī)職工醫(yī)?；鹬Ц睹骷毐恚ㄩT診）》（附件1）、《市異地就醫(yī)居民醫(yī)?；鹬Ц睹骷毐恚ㄩT診）》（附件2）、《市異地就醫(yī)職工醫(yī)?；饘徍丝劭蠲骷毐恚ㄩT診）》（附件3）和《市異地就醫(yī)居民醫(yī)保基金審核扣款明細表（門診）》（附件4）。統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)療保障部門通過省異地就醫(yī)結算系統(tǒng)查詢本統(tǒng)籌區(qū)的上述清算信息，于每月24日前確認上述內容。
第二十五條 ?省醫(yī)保中心每月21日前通過國家異地就醫(yī)結算系統(tǒng)查詢到并入住院統(tǒng)一清算的《江西省跨省異地就醫(yī)應付醫(yī)療費用清算明細表》、《江西省跨省異地就醫(yī)應收醫(yī)療費用清算明細表》、《江西省跨省異地就醫(yī)職工醫(yī)?；鹬Ц睹骷毐恚ㄩT診）》（附件5）、《江西省跨省異地就醫(yī)居民醫(yī)?；鹬Ц睹骷毐恚ㄩT診）》（附件6）、《江西省跨省異地就醫(yī)職工醫(yī)?；饘徍丝劭蠲骷毐恚ㄩT診）》（附件7）和《江西省跨省異地就醫(yī)居民醫(yī)?；饘徍丝劭蠲骷毐恚ㄩT診）》（附件8）等全省統(tǒng)籌區(qū)上述清算信息，根據(jù)統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)療保障部門每月24日前確認的信息，于每月25日前確認上述內容。
第二十六條 ?省醫(yī)保中心每月底前按照國家醫(yī)療保障經辦機構在國家異地就醫(yī)結算系統(tǒng)發(fā)布的跨省異地就醫(yī)費用清算信息，在省異地就醫(yī)結算系統(tǒng)生成全省異地就醫(yī)費用清算信息。各級醫(yī)保經辦機構需按月核實費用清算情況，避免出現(xiàn)因費用清算不及時導致的資金不夠支付的情況。
第七章 ?稽核監(jiān)督
第二十七條??異地就醫(yī)醫(yī)療服務實行就醫(yī)地管理。各統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)療保障經辦機構要將異地就醫(yī)工作納入本地定點醫(yī)療機構協(xié)議管理范圍，細化和完善協(xié)議條款，保障參保人員權益。
第二十八條 ?各統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)療保障經辦機構應當建立異地就醫(yī)人員的投訴渠道，及時受理投訴并將結果告知投訴人。對查實的重大違法違規(guī)行為按協(xié)議及相關規(guī)定執(zhí)行,并逐級上報國家醫(yī)療保障經辦機構。
第二十九條??就醫(yī)地經辦機構及異地定點醫(yī)療機構發(fā)現(xiàn)異地就醫(yī)人員有嚴重違規(guī)行為的，應暫停其直接結算，同時逐級上報省醫(yī)保中心。如為外?。ㄊ?、自治區(qū)）參保人員，省醫(yī)保中心向國家醫(yī)療保障經辦機構上報并由其協(xié)調參保地經辦機構，由參保地經辦機構根據(jù)相關規(guī)定進行處理。
第三十條??就醫(yī)地醫(yī)療保障經辦機構對定點醫(yī)療機構違規(guī)行為涉及的門診費用不予支付，已支付的違規(guī)費用予以扣除，用于沖減參保地異地就醫(yī)結算費用。對定點醫(yī)療機構違背服務協(xié)議規(guī)定并處以違約金的，由就醫(yī)地醫(yī)療保障經辦機構按規(guī)定處理。
第三十一條 ?省醫(yī)療保障局在國家醫(yī)療保障經辦機構組織下，對跨省異地就醫(yī)工作開展聯(lián)審互查，對就醫(yī)地責任落實情況進行考評。省醫(yī)保中心調度全省異地就醫(yī)政策落實和工作進展情況，協(xié)調處理各統(tǒng)籌區(qū)異地就醫(yī)結算清算，協(xié)同處理及因費用審核、資金撥付發(fā)生的爭議及糾紛等工作。
第三十二條 ?各級醫(yī)療保障經辦機構應加強異地就醫(yī)費用稽核管理，建立異地就醫(yī)結算運行監(jiān)控制度，定期編報異地就醫(yī)結算運行分析報告。
第八章 ?附 ?則
第三十三條 ?各級醫(yī)療保障經辦機構對門診費用跨省直接結算和清算過程中形成的預付款項和暫收款項按相關會計制度規(guī)定進行核算。
第三十四條 ?各統(tǒng)籌區(qū)要做好門診費用跨省直接結算相關的各環(huán)節(jié)系統(tǒng)改造工作。
第三十五條 ?異地就醫(yī)業(yè)務檔案由參保地經辦機構和就醫(yī)地醫(yī)療保障經辦機構按其辦理的業(yè)務分別保管。
第三十六條 ?各統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)療保障部門可根據(jù)本規(guī)程，制定本地區(qū)異地就醫(yī)直接結算實施細則。
第三十七條 ?本規(guī)程由省醫(yī)療保障局負責解釋。
第三十八條??本規(guī)程自印發(fā)之日起實施。