各縣（市）、通州區(qū)醫(yī)療保障局，各有關(guān)單位：
根據(jù)《國務(wù)院關(guān)于加快現(xiàn)代保險服務(wù)業(yè)的若干意見》（國發(fā)〔2014〕29號）、《省政府關(guān)于加快發(fā)展現(xiàn)代保險服務(wù)業(yè)的實施意見》（蘇政發(fā)〔2014〕124號）、《南通市職工醫(yī)療保險辦法》（通政規(guī)〔2015〕4號）和《南通基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌實施方案》（通政辦發(fā)〔2019〕101號），為進(jìn)一步完善、統(tǒng)一全市醫(yī)療保險多層次保障體系，合理利用個人賬戶結(jié)余資金，發(fā)揮資金效率，提升參保職工醫(yī)療保障水平，現(xiàn)就統(tǒng)一全市商業(yè)保險機(jī)構(gòu)承辦職工醫(yī)保個人醫(yī)療賬戶資金購買商業(yè)醫(yī)療保險有關(guān)事項通知如下：
一、統(tǒng)一保險機(jī)構(gòu)受理
全市承辦職工醫(yī)保個人醫(yī)療賬戶資金購買商業(yè)醫(yī)療保險的保險機(jī)構(gòu)，按條件由市級醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一受理。
（一）保險機(jī)構(gòu)申請承辦本市職工醫(yī)保個人醫(yī)療賬戶資金購買商業(yè)醫(yī)療保險，須具備以下條件：
1. 具有獨立法人資格的人身保險公司或由法人機(jī)構(gòu)直接授權(quán)的人身保險分支機(jī)構(gòu)；或具備健康保險經(jīng)營資質(zhì)，具有獨立法人資格的財產(chǎn)保險公司或由法人機(jī)構(gòu)直接授權(quán)的財產(chǎn)保險分支機(jī)構(gòu)。
2. 在南通市設(shè)有南通分（支）公司，有固定的辦公地點和經(jīng)營場所；或在南通市雖未設(shè)有南通分（支）公司，但在南通市區(qū)有固定的辦公地點和經(jīng)營場所的省級公司。
3. 配備專職服務(wù)管理力量。
符合上述條件，自愿提供業(yè)務(wù)網(wǎng)絡(luò)、人員管理等經(jīng)辦工作經(jīng)費，且能提供商業(yè)醫(yī)療保險（健康保險）產(chǎn)品的保險機(jī)構(gòu)，可以向市級醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請成為南通市職工醫(yī)保個人醫(yī)療賬戶資金購買商業(yè)醫(yī)療保險定點保險機(jī)構(gòu)。
（二）申請應(yīng)按要求提供以下材料：
1.南通市醫(yī)療保險定點保險機(jī)構(gòu)申請表；
2.營業(yè)執(zhí)照副本；
3.經(jīng)營保險業(yè)務(wù)許可證；
4.南通市設(shè)有南通分（支）公司及有固定的辦公地點和經(jīng)營場所證明。
二、統(tǒng)一保險產(chǎn)品備案
定點保險機(jī)構(gòu)應(yīng)結(jié)合自身業(yè)務(wù)特點，向市級醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)遞交備案保險產(chǎn)品。備案保險產(chǎn)品應(yīng)具備“商業(yè)醫(yī)療保險與社會醫(yī)療保險互為補(bǔ)充、保險產(chǎn)品體現(xiàn)集團(tuán)優(yōu)惠和保本微利向職工傾斜”優(yōu)勢，且經(jīng)保險行業(yè)主管部門備案的、有效的團(tuán)體健康保險產(chǎn)品。每家定點保險機(jī)構(gòu)申報備案的保險產(chǎn)品不超過2個。定點保險機(jī)構(gòu)所備案保險產(chǎn)品應(yīng)保持穩(wěn)定，一般在2年內(nèi)不得申請變更。
符合條件的保險公司可在申請定點保險機(jī)構(gòu)的同時，向市級醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)遞交備案商業(yè)醫(yī)療保險產(chǎn)品，備案內(nèi)容包括投保條件、被保險人范圍、保費、保障范圍、保險責(zé)任、保險期限、責(zé)任免除、理賠服務(wù)等。申報產(chǎn)品經(jīng)市醫(yī)療保障局備案后統(tǒng)一向社會公布。
本通知實施前，已在市醫(yī)保部門備案的保險產(chǎn)品繼續(xù)有效，具體目錄見附件。市級統(tǒng)籌前各地自行備案的保險產(chǎn)品經(jīng)市醫(yī)療保障局備案后可一并納入。
三、統(tǒng)一協(xié)議文本，分級屬地管理
市級醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)制訂定點保險機(jī)構(gòu)承辦職工醫(yī)保個人醫(yī)療賬戶資金購買商業(yè)醫(yī)療保險合作協(xié)議文本。
取得南通市職工醫(yī)保個人醫(yī)療賬戶資金購買商業(yè)醫(yī)療保險承辦資質(zhì)的定點保險機(jī)構(gòu)，可向各地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出協(xié)議簽訂申請，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照統(tǒng)一的協(xié)議文本，與定點保險機(jī)構(gòu)簽訂協(xié)議后，定點保險機(jī)構(gòu)應(yīng)按要求安裝醫(yī)療保險相關(guān)信息系統(tǒng)。
四、統(tǒng)一購買條件和標(biāo)準(zhǔn)
參保職工使用醫(yī)保個人醫(yī)療賬戶資金購買商業(yè)醫(yī)療保險，應(yīng)符合以下規(guī)定：
（一）個人醫(yī)療賬戶有歷年結(jié)余資金的；
（二）符合保險產(chǎn)品購買條件。
符合上述條件的參保職工，可根據(jù)本人意愿，自愿以本人或其直系親屬（父母、配偶、子女）作為被保險人，向定點保險機(jī)構(gòu)投保，購買經(jīng)備案的保險產(chǎn)品。每年使用的個人醫(yī)療賬戶歷年結(jié)余資金不超過年初（1月1日）歷年結(jié)余資金的70%。被保險人為參保職工直系親屬的，其應(yīng)為南通市范圍內(nèi)基本醫(yī)療保險參保人員。
五、統(tǒng)一規(guī)范保險業(yè)務(wù)開展
定點保險機(jī)構(gòu)應(yīng)在與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議，履行相應(yīng)義務(wù)后，按“自主開展、有序競爭”的原則開展職工醫(yī)保個人醫(yī)療賬戶資金購買備案商業(yè)醫(yī)療保險業(yè)務(wù)。在業(yè)務(wù)開展過程中，應(yīng)遵循職工自愿原則，提高規(guī)范服務(wù)水平，準(zhǔn)確宣傳保險產(chǎn)品和職工基本醫(yī)療保險政策，不得為自身業(yè)務(wù)拓展夸大保障責(zé)任、惡意詆毀同業(yè)。
出售保險產(chǎn)品時，應(yīng)遵循保險行業(yè)規(guī)范，規(guī)范保險銷售行為，與有購買意愿的參保職工充分溝通、及時銜接，充分保障職工合法權(quán)益，切實按保險合同做好投保、理賠等服務(wù)。
六、統(tǒng)一購買和結(jié)算流程
參保職工使用其醫(yī)保個人醫(yī)療賬戶資金向定點保險機(jī)構(gòu)購買經(jīng)備案的商業(yè)醫(yī)療保險產(chǎn)品，其個人賬戶資金符合規(guī)定的，從個人醫(yī)療賬戶資金中支付，個人賬戶余額不足的，可用現(xiàn)金支付，由定點保險機(jī)構(gòu)扣繳。目前，參保職工購買經(jīng)備案的商業(yè)保險產(chǎn)品有兩種方式：
（一）線上購買
參保人員有購買意愿，確定投保備案產(chǎn)品后，由定點保險機(jī)構(gòu)在醫(yī)保授權(quán)終端錄入并生成投保人備案保險產(chǎn)品購買訂單信息；參保職工登錄“南通醫(yī)保”APP，進(jìn)入“賬戶購買商險”查看商業(yè)保險訂單信息，點擊“去支付”“醫(yī)保支付”按鈕并輸入本人電子醫(yī)?？ㄖЦ睹艽a確認(rèn)支付，顯示“支付成功”后，個人醫(yī)療賬戶扣劃成功；扣劃資金到賬后，保險公司在約定時間內(nèi)送達(dá)保單。
（二）線下購買
參保人員與定點保險機(jī)構(gòu)簽訂《南通市區(qū)職工個人醫(yī)療賬戶購買商業(yè)醫(yī)療保險事項委托書》并提供本人身份證或社會保障卡復(fù)印件，委托醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)扣劃個人醫(yī)療賬戶資金，購買商業(yè)保險備案產(chǎn)品。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)一般在月末按委托申請扣劃個人賬戶。賬戶資金扣劃完畢到賬后，由定點保險機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)將《南通市區(qū)職工個人醫(yī)療賬戶購買備案商業(yè)保險扣劃憑證》個人留存聯(lián)和保單送達(dá)參保人員。
各級醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按月與當(dāng)?shù)囟c保險機(jī)構(gòu)結(jié)算上月參保職工購買商業(yè)醫(yī)療保險產(chǎn)品個人醫(yī)療賬戶支付的資金。
逐步探索醫(yī)保APP與定點保險機(jī)構(gòu)線上銷售系統(tǒng)、醫(yī)保信息系統(tǒng)與定點保險機(jī)構(gòu)理賠服務(wù)系統(tǒng)的互聯(lián)互通，逐步取消線下購買方式，實現(xiàn)參保人員線上直接購買保險產(chǎn)品，直接享受理賠服務(wù)。
七、統(tǒng)一監(jiān)督管理和考核
醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)對定點保險機(jī)構(gòu)協(xié)議執(zhí)行情況日常監(jiān)督管理，按照統(tǒng)一的考核辦法做好年度考核，公開考核結(jié)果；縣級經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要將考核結(jié)果報市級經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，市級經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要在市級考核中充分運用縣級考核結(jié)果。對定點保險機(jī)構(gòu)有提供虛假申報材料、不規(guī)范開展業(yè)務(wù)、違規(guī)使用醫(yī)?；鸬惹闆r的，視情節(jié)輕重，分別采取約談、責(zé)令糾正、追回違規(guī)資金、市內(nèi)社商合作禁入等處理措施。
本通知從2020年6月1日起施行。市區(qū)及各地原有規(guī)定與本通知不符的，以本通知為準(zhǔn)。
南通市醫(yī)療保障局
2020年5月14日