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縣（市）、區(qū)人民政府，市政府各直屬單位：

現(xiàn)將《雞西市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險管理辦法》和《雞西市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險管理辦法》印發(fā)給你們，請認(rèn)真貫徹執(zhí)行。

雞西市人民政府

2020年4月21日

雞西市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險管理辦法

第一章 ?總則

第一條 為建立我市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度，實現(xiàn)城鄉(xiāng)居民公平享有基本醫(yī)療保險權(quán)益，根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》《國務(wù)院關(guān)于印發(fā)“十三五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃的通知》（國發(fā)〔2016〕78號）、省人社廳等7部門《關(guān)于建立城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的指導(dǎo)意見》（黑人社規(guī)〔2017〕9號）等法規(guī)、規(guī)章，結(jié)合我市實際，制定本辦法。

第二條 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金按照個人繳費和國家、省、市、縣（市）區(qū)政府補助相結(jié)合為主的籌資方式籌集，鼓勵集體、單位或其他社會經(jīng)濟組織給予扶持或資助。

第三條 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險實行城鄉(xiāng)統(tǒng)籌、市級統(tǒng)籌，并以城鄉(xiāng)居民大病保險為補充，堅持“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余、保障水平與經(jīng)濟發(fā)展水平相適應(yīng)”原則。

第四條 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險按照要求，實行全市統(tǒng)一政策。自2018年1月1日起，按照我市上年度城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金籌資總額的5%建立風(fēng)險調(diào)劑金制度。

第五條?市醫(yī)療保障局部門是城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險工作行政主管部門，市醫(yī)療保障服務(wù)中心具體承辦城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險業(yè)務(wù)。

財政、民政、農(nóng)業(yè)農(nóng)村（扶貧）、殘聯(lián)、衛(wèi)生健康、市場監(jiān)管、公安、統(tǒng)計、審計、宣傳等部門和單位應(yīng)協(xié)同醫(yī)療保障部門和醫(yī)療保障服務(wù)中心做好城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險工作。

職責(zé)任務(wù)：醫(yī)療保障部門負(fù)責(zé)行政管理；醫(yī)療保障服務(wù)中心負(fù)責(zé)業(yè)務(wù)經(jīng)辦；財政部門負(fù)責(zé)參保補助資金籌集、基金運行監(jiān)督和管理；民政、農(nóng)業(yè)農(nóng)村（扶貧）、殘聯(lián)、衛(wèi)生健康等部門負(fù)責(zé)認(rèn)定并提供城鄉(xiāng)低保對象、特困人員、喪失勞動能力的重度殘疾人、建檔立卡的貧困人口、計劃生育特別扶助家庭等群體基本信息，按照要求將資助款劃撥至基金專戶，并配合做好困難群眾參保繳費等工作；衛(wèi)生健康、市場監(jiān)管等部門負(fù)責(zé)醫(yī)療質(zhì)量及藥品質(zhì)量監(jiān)管等工作；市場監(jiān)管部門負(fù)責(zé)醫(yī)療機構(gòu)登記注冊，發(fā)放營業(yè)執(zhí)照等工作；公安部門負(fù)責(zé)提供全市人口戶籍信息及外來常住人口居住證發(fā)放等工作；統(tǒng)計部門負(fù)責(zé)提供上年末人口信息；審計部門負(fù)責(zé)全程監(jiān)督；宣傳部門負(fù)責(zé)加強媒體宣傳和輿論引導(dǎo)，及時準(zhǔn)確解讀政策，積極回應(yīng)公眾關(guān)注；縣（市）區(qū)、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）政府、村委會及勞動就業(yè)社會保障服務(wù)站負(fù)責(zé)基金征繳等工作。

第二章 ?參保登記

第六條 本辦法適用于雞西市統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)、具有本地戶籍未參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的城鄉(xiāng)居民；取得雞西市居住證，未在原籍參加基本醫(yī)療保險的常住人口。

第七條 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險以戶為單位參保，符合參保條件的城鄉(xiāng)居民，持戶口簿、身份證或居住證等證件，到戶籍所在地的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險業(yè)務(wù)網(wǎng)點或勞動就業(yè)社會保障服務(wù)站辦理參保登記。城鄉(xiāng)居民到稅務(wù)部門指定的網(wǎng)點辦理繳費手續(xù)。

第八條 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險按照自然年度計算參保周期，實行年預(yù)繳費制度，每年10月至12月為繳費屬期，收繳下年度個人參保費用，繳費次年享受城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險待遇。

第九條 為保證城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保人員享受醫(yī)療待遇連續(xù)性，促進(jìn)參保人員和續(xù)費人員及時繳費，凡每年10月至12月首次參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的參保人員和續(xù)費人員，只繳納個人繳費部分，繳納費用為次年醫(yī)療保險費；在規(guī)定繳費屬期外繳費的，其個人繳費部分和政府補貼部分均由個人承擔(dān)，繳納費用為當(dāng)年醫(yī)療保險費，并于繳費之日起30日后享受城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險待遇。中斷繳費期間及等待期期間發(fā)生的醫(yī)療費用不予報銷。

第十條 新生兒出生28天（含28天）內(nèi)，父母可持戶口、出生醫(yī)學(xué)證明等證件為新生兒參保繳費，其個人繳費部分和政府補貼部分均由個人承擔(dān)，新生兒自出生之日起享受當(dāng)年的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險待遇。新生兒出生28天后參保繳費的，按照本辦法第九條規(guī)定辦理。

第三章 ?繳費標(biāo)準(zhǔn)

第十一條 城鄉(xiāng)居民參加基本醫(yī)療保險執(zhí)行統(tǒng)一繳費標(biāo)準(zhǔn)。

（一）普通人員繳費標(biāo)準(zhǔn)。

從2019年1月1日起，城鄉(xiāng)一般居民、學(xué)生、兒童和新生兒執(zhí)行統(tǒng)一普通人員繳費標(biāo)準(zhǔn)，以上年度城鄉(xiāng)一般居民每人每年繳納260元為基礎(chǔ)，依據(jù)國家和省相應(yīng)調(diào)整政策浮動執(zhí)行。

（二）特殊人員繳費標(biāo)準(zhǔn)及補貼渠道。

特殊人員繳費標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險普通人員繳費標(biāo)準(zhǔn)，特殊人員個人繳費部分享受醫(yī)療救助或財政扶貧專項資金補貼。

1.特困人員參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險個人繳費部分通過醫(yī)療救助等渠道給予全額資助。

2.低保對象、喪失勞動能力的重度殘疾人、國企遺屬、低保學(xué)生兒童和重度殘疾學(xué)生兒童參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險個人繳費部分，給予定額補貼。

3.建檔立卡貧困人口中的非低保對象參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的，其個人繳費部分比照低保對象通過縣（市）、區(qū)財政扶貧專項資金等渠道給予定額補貼。

第四章 ?基本醫(yī)療待遇

第十二條 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保人員，年度內(nèi)統(tǒng)籌金最高支付限額為8萬元。

第十三條 住院起付標(biāo)準(zhǔn)及待遇結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)。

（一）按照“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動”分級診療模式，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險實行首診、轉(zhuǎn)診制。參保人員應(yīng)首先就近在基層定點醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)就醫(yī)，確需轉(zhuǎn)入上級定點醫(yī)療機構(gòu)治療的，應(yīng)由首診基層定點醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)出具轉(zhuǎn)診證明；參保人員因病需轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院到外地定點醫(yī)療機構(gòu)治療的，須經(jīng)我市三級定點醫(yī)療機構(gòu)出具轉(zhuǎn)診證明，并由醫(yī)療機構(gòu)報醫(yī)療保障服務(wù)中心登記備案，按照規(guī)定享受城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險待遇。急診搶救不受上述限制。

（二）參保人員發(fā)生符合規(guī)定范圍內(nèi)的住院醫(yī)療費用，設(shè)立起付標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)籌基金按照一定比例支付。

1.定點鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)起付標(biāo)準(zhǔn)300元，報銷比例90%。

2.一級定點醫(yī)療機構(gòu)起付標(biāo)準(zhǔn)400元，報銷比例75%。

3.二級定點醫(yī)療機構(gòu)起付標(biāo)準(zhǔn)500元，報銷比例70%。

4.三級定點醫(yī)療機構(gòu)（含?？迫夅t(yī)療機構(gòu)）起付標(biāo)準(zhǔn)800元，報銷比例50%。

第十四條 參保人員轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院政策。

參保人員按照規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)。省內(nèi)跨市異地就醫(yī)在定點醫(yī)療機構(gòu)住院的，起付標(biāo)準(zhǔn)1000元，報銷比例45%；跨省異地就醫(yī)在省外定點醫(yī)療機構(gòu)住院的，起付標(biāo)準(zhǔn)1500元，報銷比例40%。

第十五條 其他住院醫(yī)療費待遇結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)。

（一）異地急診住院醫(yī)療費結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)。

參保人員因探親、旅游等原因臨時外出期間，因急診搶救住院發(fā)生符合規(guī)定范圍內(nèi)的醫(yī)療費，按照辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)規(guī)定報銷。

（二）異地安置人員住院醫(yī)療費結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)。

長期異地居住并取得當(dāng)?shù)鼐幼∽C的參保人員，需到醫(yī)療保障服務(wù)中心辦理異地安置手續(xù)。辦理異地安置手續(xù)的參保人員，自醫(yī)療保障服務(wù)中心登記備案之日起，60日內(nèi)在備案統(tǒng)籌地區(qū)定點醫(yī)療機構(gòu)治療發(fā)生符合規(guī)定范圍內(nèi)的住院醫(yī)療費，按照辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)規(guī)定報銷；60日后在備案統(tǒng)籌地區(qū)定點醫(yī)療機構(gòu)治療發(fā)生符合規(guī)定范圍內(nèi)的住院醫(yī)療費，參保男居民達(dá)到60周歲、參保女居民達(dá)到55周歲的，按照雞西市三級定點醫(yī)療機構(gòu)住院規(guī)定報銷；參保男居民未達(dá)到60周歲、參保女居民未達(dá)到55周歲的，按照辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)規(guī)定報銷。

（三）辦理異地安置的參保人員，在備案統(tǒng)籌地區(qū)定點醫(yī)療機構(gòu)辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)或因急診搶救在其他定點醫(yī)療機構(gòu)住院的，以安置地為準(zhǔn)，確定結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)。

第十六條 計劃生育特別扶助家庭（即獨生子女傷殘死亡家庭）醫(yī)療保險待遇。

凡在我市參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的計劃生育特別扶助家庭成員發(fā)生符合規(guī)定范圍內(nèi)的住院醫(yī)療費，報銷比例在原有基礎(chǔ)上提高5%，不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)。報銷時可持市、縣（市）區(qū)衛(wèi)生健康部門下發(fā)的《計劃生育家庭特別扶助》證書和其他報銷手續(xù)，到所在縣（市）、區(qū)醫(yī)療保障服務(wù)中心辦理報銷手續(xù)。

第十七條 城鄉(xiāng)居民生育住院醫(yī)療費結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)。

將參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險住院分娩婦女醫(yī)療費納入統(tǒng)籌基金支付范圍，自然分娩定額支付700元，剖宮產(chǎn)定額支付1100元；實際住院費用低于定額標(biāo)準(zhǔn)的據(jù)實結(jié)算，超過定額標(biāo)準(zhǔn)的，按照定額支付。

第十八條 建國前老工人（含老兵）在各定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生符合規(guī)定范圍內(nèi)的住院醫(yī)療費，報銷比例100%；在鄉(xiāng)復(fù)員軍人在各定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生符合規(guī)定范圍內(nèi)的住院醫(yī)療費，報銷比例90%。

第十九條 非定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)。

參保人員應(yīng)當(dāng)在基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)。在非基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費原則上不予支付，但因急診搶救在非定點醫(yī)療機構(gòu)入院治療的，應(yīng)當(dāng)在入院治療5個工作日內(nèi)報參保地醫(yī)療保障服務(wù)中心備案，其發(fā)生符合規(guī)定范圍內(nèi)的住院醫(yī)療費，可比照同級別定點醫(yī)療機構(gòu)相關(guān)政策予以報銷。

第二十條 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險對建檔立卡的貧困人口實行政策扶持，具體醫(yī)保扶貧政策按照國家、省、市相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第二十一條 門診醫(yī)療費待遇結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)。

（一）門診大病待遇結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)。

經(jīng)醫(yī)療保障服務(wù)中心確定為門診大病的參保人員，在門診發(fā)生符合規(guī)定范圍內(nèi)的醫(yī)療費由統(tǒng)籌基金按照規(guī)定支付。

1.患血友病的參?；颊撸陂T診發(fā)生符合規(guī)定范圍內(nèi)的醫(yī)療費起付標(biāo)準(zhǔn)800元，統(tǒng)籌基金支付比例55%。

2.患系統(tǒng)性紅斑狼瘡的參?；颊?，在門診發(fā)生符合規(guī)定范圍內(nèi)的醫(yī)療費起付標(biāo)準(zhǔn)800元，統(tǒng)籌基金支付比例55%。

3.患再生障礙性貧血的參?；颊撸陂T診發(fā)生符合規(guī)定范圍內(nèi)的醫(yī)療費起付標(biāo)準(zhǔn)800元，統(tǒng)籌基金支付比例55%。

4.患重性精神病、艾滋病、肝硬化的參?；颊撸陂T診發(fā)生符合規(guī)定范圍內(nèi)的醫(yī)療費起付標(biāo)準(zhǔn)800元，統(tǒng)籌基金支付比例55%。

5.尿毒癥門診透析費用、白血病門診治療費用、癌癥門診放化療費用及器官移植術(shù)后抗排異治療費用，由統(tǒng)籌基金按照對應(yīng)住院標(biāo)準(zhǔn)支付，每年扣1次起付標(biāo)準(zhǔn)。

（二）門診統(tǒng)籌待遇結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)。

建立城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌制度，不再設(shè)立家庭賬戶（個人賬戶），原家庭賬戶（個人賬戶）余額先使用，直至清零后，再使用門診統(tǒng)籌金。

參保人員可以在市域范圍內(nèi)縣（市）、區(qū)級定點醫(yī)療機構(gòu)及基層定點醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)（村衛(wèi)生室、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)）享受門診統(tǒng)籌待遇，門診統(tǒng)籌待遇只限參保人員本人使用。門診統(tǒng)籌待遇不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，符合規(guī)定范圍內(nèi)的醫(yī)療費報銷60%，在一個年度內(nèi)最高支付限額100元（含門診一般診療費），超出費用由參保人員個人承擔(dān)。

（三）門診一般診療費待遇結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)。

參保人員在本市基層定點醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)（村衛(wèi)生室、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)）發(fā)生的門診一般診療費10元，統(tǒng)籌基金報銷8元，個人負(fù)擔(dān)2元。

（四）院前急救費待遇結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)。

參保人員在120急（搶）救過程中，符合《黑龍江省基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》《黑龍江省基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項目目錄》（簡稱“三項目錄”，下同）醫(yī)療費用，納入城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌金報銷范圍，不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)籌金最高支付限額內(nèi)按照70%報銷。

（五）門（急）診搶救醫(yī)療費待遇結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)。

參保人員因急診搶救在門（急）診治療的，所發(fā)生符合規(guī)定范圍內(nèi)的醫(yī)療費用報銷比例為50%，起付標(biāo)準(zhǔn)按照該醫(yī)院住院起付標(biāo)準(zhǔn)核算，統(tǒng)籌基金最高支付限額1000元。

第二十二條 城鄉(xiāng)居民大病保險。

（一）保障對象。

城鄉(xiāng)居民大病保險保障對象為當(dāng)年參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的人員。

（二）籌資標(biāo)準(zhǔn)和渠道。

根據(jù)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險實際支付水平、城鄉(xiāng)居民人均可支配收入和醫(yī)療費用增長情況進(jìn)行測算，城鄉(xiāng)居民大病保險每人每年籌資標(biāo)準(zhǔn)為70元。全市城鄉(xiāng)居民大病保險所需資金由城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金中劃出，個人不再繳費。

（三）支付范圍。

城鄉(xiāng)居民大病保險支付范圍為：1個自然年度內(nèi)自己負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費用累計超過起付標(biāo)準(zhǔn)以上部分，起付標(biāo)準(zhǔn)為1.2萬元，年度內(nèi)參保人員只扣除1次大病保險起付標(biāo)準(zhǔn)。

（四）支付標(biāo)準(zhǔn)。

符合城鄉(xiāng)居民大病保險支付范圍的醫(yī)療費用按照60%予以支付，年度內(nèi)最高支付限額為30萬元。

（五）運行模式。

城鄉(xiāng)居民大病保險實行市級統(tǒng)籌。縣（市）大病保險資金統(tǒng)一劃轉(zhuǎn)到市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險賬戶，再由市醫(yī)療保障服務(wù)中心劃轉(zhuǎn)到承辦大病保險的市級保險公司賬戶，以每個統(tǒng)籌地區(qū)為單位單獨設(shè)立賬目，資金實行統(tǒng)一管理。

（六）經(jīng)辦方式。

城鄉(xiāng)居民大病保險原則上交由商業(yè)保險機構(gòu)經(jīng)辦，由市政府采購管理辦公室、市公共資源交易中心通過招標(biāo)形式選定商業(yè)保險機構(gòu)承辦城鄉(xiāng)居民大病保險。商業(yè)保險機構(gòu)要與市醫(yī)療保障部門簽訂保險合同，經(jīng)辦服務(wù)周期為3年，保險合同一年一簽。在正常招投標(biāo)不能確定承辦機構(gòu)情況下，由市政府確定承辦機構(gòu)。

（七）支付形式。

加強城鄉(xiāng)居民大病保險待遇支付服務(wù)管理，信息系統(tǒng)能夠完成即時結(jié)算的實行即時結(jié)算；信息系統(tǒng)不能完成即時結(jié)算的，由醫(yī)療保障服務(wù)中心和商業(yè)保險公司進(jìn)行合署辦公。商業(yè)保險機構(gòu)合理配置派駐至各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障服務(wù)中心、定點醫(yī)療機構(gòu)人員，設(shè)立服務(wù)窗口，實行“一站式服務(wù)”，方便城鄉(xiāng)居民及時辦結(jié)。

第二十三條 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險報銷和大病保險待遇支付后，對符合醫(yī)療救助條件的參?；颊?，再按照有關(guān)政策規(guī)定進(jìn)行醫(yī)療救助。如有其他醫(yī)療保障制度按照順序銜接。

第二十四條 城鄉(xiāng)居民就醫(yī)執(zhí)行我省“三項目錄”，參保人員發(fā)生屬于“三項目錄”范圍的醫(yī)療費用，由城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金和大病保險資金按照規(guī)定支付，報銷比例最高不超過100%。應(yīng)當(dāng)從工傷保險基金中支付的、應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的、應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的、在境外就醫(yī)的醫(yī)療費用不納入城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金支付范圍。

第二十五條 參保人員發(fā)生以下費用，應(yīng)先按照以下比例個人自付，再按照規(guī)定比例進(jìn)行統(tǒng)籌基金支付。

（一）使用乙類藥品，個人需先行自付15%。

（二）急（搶）救期間的全血或血制品個人自付30%。

（三）乙類診療項目單價100元（含100元）至1000元的個人自付20%、1000元（含1000元）至1萬元的個人自付25%、1萬元（含1萬元）至3萬元的個人自付30%、3萬元（含3萬元）至5萬元（含5萬元）的個人自付40%，5萬元以上的個人自付80%；進(jìn)口醫(yī)用材料個人自付比例按照上述自付比例的2倍執(zhí)行。

第五章 ?管理與監(jiān)督

第二十六條 本辦法規(guī)定的繳費標(biāo)準(zhǔn)、起付標(biāo)準(zhǔn)、報銷比例及年度內(nèi)最高支付限額等內(nèi)容，將根據(jù)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金運行情況，由醫(yī)療保障部門提出調(diào)整意見，報市政府批準(zhǔn)執(zhí)行。

第二十七條 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金管理執(zhí)行國家統(tǒng)一的財務(wù)制度、會計制度和預(yù)決算管理制度。

（一）城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金收入包括個人繳費收入、財政補貼收入、社會捐助資金收入、利息收入、其他收入等。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金納入財政專戶，獨立核算，實行“收支兩條線”，任何單位和個人不得擠占挪用。

（二）城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金用于城鄉(xiāng)居民住院、門診統(tǒng)籌和購買大病保險等支出，不得用于支出醫(yī)療保障服務(wù)中心工作經(jīng)費等。按照規(guī)定應(yīng)由市政府安排資金的公共衛(wèi)生服務(wù)項目、特殊人群福利待遇等，不在城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金中支付。

（三）醫(yī)療保障部門要對城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金的收支、管理和運營情況進(jìn)行定期檢查，加強基金收支預(yù)算管理，建立基金運行分析和風(fēng)險預(yù)警機制，防范基金風(fēng)險，提高使用效率，定期向社會公布基金收支使用情況；積極接受人大、政協(xié)等社會各界的監(jiān)督；建立公示舉報制度，充分發(fā)揮群眾監(jiān)督作用。財政、審計等部門要按照各自職責(zé)，對城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金的收支、管理情況實施監(jiān)督。相關(guān)部門和單位要加大對違反各項基金政策的查處力度，對有組織進(jìn)行騙取、套取城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金的行為要依法依規(guī)嚴(yán)厲查處追究責(zé)任，問題嚴(yán)重的移交司法機關(guān)處理。

第二十八條 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險定點醫(yī)藥機構(gòu)實行協(xié)議管理，執(zhí)行省級管理機構(gòu)制定的定點醫(yī)藥機構(gòu)準(zhǔn)入原則和管理方法。

（一）醫(yī)療保障服務(wù)中心負(fù)責(zé)定點醫(yī)藥機構(gòu)準(zhǔn)入、退出和監(jiān)管，負(fù)責(zé)與符合條件的醫(yī)藥機構(gòu)簽訂定點服務(wù)協(xié)議，明確雙方責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)。

（二）參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費用，屬于城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付的，定點醫(yī)療機構(gòu)先行墊付，再由醫(yī)療保障服務(wù)中心按照規(guī)定與定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算；應(yīng)由個人支付的醫(yī)療費用，由本人與定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算?？缒甓茸≡旱膮⒈Ｈ藛T，醫(yī)療費用連續(xù)累計，按照出院日期享受年度城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險待遇。

（三）醫(yī)療保障服務(wù)中心與定點醫(yī)療機構(gòu)按照協(xié)議規(guī)定結(jié)算醫(yī)療費用時，應(yīng)預(yù)留10%的額度作為服務(wù)質(zhì)量保證金。服務(wù)質(zhì)量保證金根據(jù)《雞西市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)》考核情況予以撥付。

（四）按照國家、省有關(guān)規(guī)定，結(jié)合醫(yī)療保險基金預(yù)算管理，在總額控制下實行按人頭付費、按病種付費等多種支付方式相結(jié)合的復(fù)合支付方式。醫(yī)療保障服務(wù)中心要在定點服務(wù)協(xié)議中明確付費方式，按照規(guī)定結(jié)算醫(yī)療費用。

第二十九條 醫(yī)療保障服務(wù)中心在管理與監(jiān)督過程中，如發(fā)現(xiàn)有定點醫(yī)藥機構(gòu)以及參保人員違規(guī)現(xiàn)象，按照《中華人民共和國社會保險法》有關(guān)規(guī)定處理。

第六章 ?信息系統(tǒng)

第三十條 醫(yī)療保障部門、醫(yī)療保障服務(wù)中心要使用統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險信息系統(tǒng)，辦理參保登記、繳費、待遇支付、費用結(jié)算等業(yè)務(wù)；統(tǒng)一向參保人員發(fā)放社會保障卡，實現(xiàn)參保人員持卡就醫(yī)結(jié)算。財政部門對城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險信息系統(tǒng)建設(shè)和維護(hù)給予必要的經(jīng)費支持。

第七章 ?附則

第三十一條 本辦法未盡事宜，由市醫(yī)療保障部門另行發(fā)文執(zhí)行；國家和省有新規(guī)定的，從其規(guī)定。

第三十二條 本辦法自發(fā)布之日起30日后施行，《雞西市人民政府印發(fā)雞西市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險管理辦法的通知》（雞政規(guī)〔2017〕20號）同時廢止。

雞西市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險管理辦法

第一章 ?總則

第一條 為完善我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度，提升城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險服務(wù)能力和保障水平，根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》（國發(fā)〔1998〕44號）和省相關(guān)法規(guī)、規(guī)章，結(jié)合我市實際，制定本辦法。

第二條 本辦法適用于下列單位和人員：

（一）雞西市行政區(qū)域內(nèi)所有企業(yè)、機關(guān)事業(yè)單位、社會團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位、有雇工的個體工商戶（簡稱用人單位，下同）及其職工。

（二）具有雞西市城鎮(zhèn)戶籍或取得雞西市居住證的城鎮(zhèn)常住人口，無雇工的個體工商戶及自由職業(yè)者（簡稱靈活就業(yè)人員，下同）。

第三條 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險實行市級統(tǒng)籌，堅持“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”原則。逐步建立以城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險為基礎(chǔ)，多種補充醫(yī)療保險、社會醫(yī)療救助等相結(jié)合的多層次醫(yī)療保障體系。

第四條 雞西市行政區(qū)域內(nèi)城鎮(zhèn)所有用人單位和職工（上級有明確規(guī)定除外），均按照屬地管理原則參加所在地區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險。

第二章 ?城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險相關(guān)機構(gòu)及職責(zé)

第五條 市醫(yī)療保障部門負(fù)責(zé)全市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險管理工作。

第六條 醫(yī)療保障服務(wù)中心負(fù)責(zé)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保登記、待遇支付、定點醫(yī)藥機構(gòu)協(xié)議管理、及時準(zhǔn)確解讀政策等工作。用人單位所在地的稅務(wù)局負(fù)責(zé)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險費的征繳工作。

第七條 財政、衛(wèi)生健康、市場監(jiān)管、審計、民政、公安、編辦、宣傳等部門和單位應(yīng)按照職責(zé)承擔(dān)有關(guān)工作。

財政部門負(fù)責(zé)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金運行監(jiān)督和管理；衛(wèi)生健康、市場監(jiān)管部門負(fù)責(zé)醫(yī)療質(zhì)量及藥品質(zhì)量監(jiān)管等工作；審計部門負(fù)責(zé)全程監(jiān)督；醫(yī)療保障服務(wù)中心應(yīng)及時向市場監(jiān)管、民政和編辦等部門了解、掌握用人單位成立、終止情況；公安機關(guān)負(fù)責(zé)及時向醫(yī)療保障服務(wù)中心通報個人出生、死亡，以及戶口登記、遷移、注銷等情況；宣傳部門負(fù)責(zé)加強媒體宣傳和輿論引導(dǎo)，積極回應(yīng)公眾關(guān)注。

第三章 ?基金的籌集

第八條 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金來源：

（一）用人單位和個人繳納的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險費和大額醫(yī)療救助費。

（二）基金利息收入。

（三）按照規(guī)定收取的滯納金。

（四）財政補貼。

（五）法律法規(guī)規(guī)定的其他收入。

第九條 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險費存入醫(yī)療保障服務(wù)中心在銀行開設(shè)的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金收入賬戶，實行收支兩條線管理。

第十條 用人單位應(yīng)當(dāng)自成立之日起30日內(nèi)憑營業(yè)執(zhí)照和單位印章，向當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保障服務(wù)中心申請辦理城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險登記。醫(yī)療保障服務(wù)中心應(yīng)當(dāng)自收到申請之日起15日內(nèi)予以審核。

第十一條 用人單位和個人按照下列規(guī)定繳納城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險費：

（一）用人單位參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險，由用人單位和個人共同繳納城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險費；用人單位按照本單位職工上年度工資總額和本單位退休、退職人員上年度養(yǎng)老金總額的7%繳納；在職職工個人按照本人上年度工資收入的2%繳納，退休、退職人員個人不繳納。

職工（含退休、退職人員）本人月繳費工資基數(shù)高于本市職工月平均工資300%的，超出部分不繳納基本醫(yī)療保險費；職工本人月繳費工資基數(shù)低于本市月平均工資60%的，按照本市職工月平均工資的60%為基數(shù)繳納城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險費。隨著經(jīng)濟發(fā)展、職工個人收入增加、用人單位和職工繳費率的增長，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險費繳費標(biāo)準(zhǔn)可作相應(yīng)調(diào)整。

無法認(rèn)定工資總額的用人單位，以全市上年度職工平均工資計算繳費工資基數(shù)。

（二）靈活就業(yè)人員參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險應(yīng)由個人在每年3月31日前按時足額繳納城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險費和大額醫(yī)療救助費，標(biāo)準(zhǔn)為：按照本市上年度職工平均工資60%的9%繳納城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險費，大額醫(yī)療救助費為120元/年。

參保的靈活就業(yè)人員最低繳費年限為男25年、女20年，達(dá)到法定退休年齡后個人不再繳納城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險費，參保時起至法定退休年齡不足最低繳費年限的，以參保時我市上年度職工平均工資的60%為補繳基數(shù)，按照7%比例一次性補足應(yīng)參保年限費用。

第十二條 用人單位發(fā)生改制、并軌、關(guān)閉、破產(chǎn)、停產(chǎn)等情況時，按照我市上年度職工平均工資的7%一次性為退休人員繳納10年城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險費。繳費時需計算我市職工平均工資增長率。

用人單位一次性裁員超過原單位職工人數(shù)10%的，超過部分按照原繳費辦法測算核定3年基本醫(yī)療保險費交于醫(yī)療保障服務(wù)中心，用于彌補大量裁員給基本醫(yī)療保險基金造成的缺口。

第十三條 建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險大額醫(yī)療救助制度，參保單位和個人在繳納城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險費同時，個人應(yīng)在每年3月31日前繳納大額醫(yī)療救助費120元，大額醫(yī)療救助期為1個自然年度，市醫(yī)療保障部門可根據(jù)大額醫(yī)療救助費基金收支情況進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整。

第十四條 用人單位的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險登記事項發(fā)生變更或者用人單位依法終止的，應(yīng)當(dāng)自變更或者終止之日起30日內(nèi)，到醫(yī)療保障服務(wù)中心辦理變更或者注銷城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險登記。

第十五條 用人單位應(yīng)當(dāng)自用工之日起30日內(nèi)為其職工向醫(yī)療保障服務(wù)中心申請辦理城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險登記。用人單位應(yīng)當(dāng)自人員發(fā)生變動之日起30日內(nèi)到醫(yī)療保障服務(wù)中心辦理變更手續(xù)，并重新核定城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險費應(yīng)繳數(shù)額。

第十六條 用人單位應(yīng)在每月25日前（遇法定節(jié)假日順延）按時足額繳納城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險費，非因不可抗力等法定事由不得緩繳、減免。國家機關(guān)和財政撥款的機關(guān)事業(yè)單位、社會團(tuán)體由財政撥付到用人單位，由用人單位向用人單位所在地的稅務(wù)局繳納。職工應(yīng)當(dāng)繳納的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險費由用人單位代扣代繳，用人單位應(yīng)當(dāng)按月將繳納城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險費明細(xì)情況告知本人。

第十七條 用人單位所在地的稅務(wù)局應(yīng)當(dāng)依法按時足額征收城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險費，并將繳費情況定期告知用人單位和個人。

第十八條 用人單位未按照規(guī)定申報應(yīng)當(dāng)繳納的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險費數(shù)額的，按照該用人單位上月繳費額的110%確定應(yīng)當(dāng)繳納數(shù)額；繳費單位補辦申報手續(xù)后，由醫(yī)療保障服務(wù)中心按照規(guī)定結(jié)算。

第十九條 有條件的用人單位可以為本單位參保人員建立補充醫(yī)療保險，補充醫(yī)療保險費在工資總額4%以內(nèi)部分，從職工福利費列支。福利費列支不足部分，經(jīng)同級財政部門核準(zhǔn)后列入成本。補充醫(yī)療保險不納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌范圍。

第四章 ?基本醫(yī)療保險基金的使用

第二十條 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金由統(tǒng)籌基金和個人賬戶構(gòu)成。

（一）統(tǒng)籌基金。用人單位繳納的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險費，按照規(guī)定劃入個人賬戶后余額部分，以及大額醫(yī)療救助費全部作為城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金。

（二）個人賬戶。個人賬戶基金的構(gòu)成包括在職職工個人繳納的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險費、用人單位為職工和退休、退職人員繳納的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險費按照比例劃入的部分、個人賬戶利息收入。

第二十一條 用人單位月繳費額的20%按月劃入個人賬戶：

（一）在職職工個人賬戶金額按照本單位計算基數(shù)的1%劃入。

（二）退休及退職人員個人賬戶金額按照本單位計算基數(shù)的4%劃入。

用人單位欠繳城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險費時，在職職工和退休、退職人員個人賬戶停止劃入。用人單位補繳后，按照規(guī)定劃入。

第二十二條 靈活就業(yè)人員退休前按照上年度職工平均工資60%的2%劃入個人賬戶，退休后按照上年度職工平均工資60%的1%劃入個人賬戶。

以下類別人員按照400元/年劃入個人賬戶：

（一）關(guān)閉、破產(chǎn)企業(yè)退休人員。

（二）改制企業(yè)為退休職工一次性預(yù)留10年城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險費的參保人員。

（三）原屬國有企業(yè)或集體企業(yè)于2009年12月31日前達(dá)到法定退休年齡的靈活就業(yè)參保人員。

第二十三條 統(tǒng)籌基金主要用于支付住院醫(yī)療費用、門診慢性病待遇、門診大病醫(yī)療費用及大額醫(yī)療救助費用。個人賬戶基金主要用于支付定點醫(yī)療機構(gòu)門診和定點藥店發(fā)生的醫(yī)療、購藥費用及住院醫(yī)療費用的個人支付部分。

第二十四條 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金的銀行計息辦法按照國家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

個人賬戶本金和利息歸個人所有，可以結(jié)轉(zhuǎn)使用。死亡、離境定居人員可以到醫(yī)療保障服務(wù)中心辦理返還或繼承手續(xù)。

第二十五條 個人跨統(tǒng)籌地區(qū)就業(yè)的，其城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險關(guān)系隨本人轉(zhuǎn)移，繳費年限累計計算。個人賬戶原則上隨其醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)移。我市有接收單位的，由單位按照《社會保險登記管理暫行辦法》辦理登記手續(xù)，參加新就業(yè)地城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險；無接收單位的，個人應(yīng)在中止原基本醫(yī)療保險關(guān)系后的3個月內(nèi)到我市醫(yī)療保障服務(wù)中心辦理登記手續(xù)，統(tǒng)籌區(qū)域外轉(zhuǎn)入我市的，本地實際繳費年限應(yīng)不低于10年。

第二十六條 用人單位和個人應(yīng)連續(xù)繳納城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險費，中斷繳費的，應(yīng)補繳中斷繳費期間城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險費及大額醫(yī)療救助費，但不享受中斷繳費期間除個人賬戶以外的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險待遇。用人單位未按時足額繳納基本醫(yī)療保險費，或漏報、少報職工人數(shù)、繳費工資總額，導(dǎo)致職工不能享受或不能完全享受基本醫(yī)療保險待遇的，由原單位、原渠道、原辦法解決。

第五章 ?基本醫(yī)療保險待遇

第二十七條 首次參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險人員自繳費之日起30日后，根據(jù)本辦法規(guī)定享受城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險待遇。參保人員在規(guī)定的繳費屬期外續(xù)費（含大額醫(yī)療救助費）的或中斷繳費90日及90日以上續(xù)費的，自續(xù)費之日起30日后，依法享受城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險待遇。

跨年度住院的參保人員，醫(yī)療費用按照出院日期所在年度享受城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險待遇。

新參保的靈活就業(yè)人員在等待期期間死亡的，個人繳費部分可以全額退費。

第二十八條 符合《黑龍江省基本醫(yī)療保險、工傷保險、生育保險藥品目錄》《黑龍江省基本醫(yī)療保險、工傷保險、生育保險診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項目目錄》，以及急診搶救的醫(yī)療費用，按照規(guī)定從城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金中支付。

參保人員發(fā)生以下費用，應(yīng)先按照以下比例個人自付，再按照規(guī)定比例進(jìn)行報銷。

（一）使用乙類藥品，個人需先行自付15%。

（二）急（搶）救期間的全血或血制品個人自付30%。

（三）乙類診療項目單價100元（含100元）至1000元的個人自付20%、1000元（含1000元）至1萬元的個人自付25%、1萬元（含1萬元）至3萬元的個人自付30%、3萬元（含3萬元）至5萬元（含5萬元）的個人自付40%，5萬元以上的個人自付80%；進(jìn)口醫(yī)用材料個人自付比例按照上述自付比例2倍執(zhí)行。

第二十九條 設(shè)立住院醫(yī)療費統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)、最高支付限額和大額醫(yī)療救助費最高救助標(biāo)準(zhǔn)。

起付標(biāo)準(zhǔn)為三級定點醫(yī)療機構(gòu)（含?？迫夅t(yī)療機構(gòu)，下同）800元/次；二級定點醫(yī)療機構(gòu)500元/次；一級定點醫(yī)療機構(gòu)300元/次；定點社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)100元/次；省內(nèi)其他定點醫(yī)療機構(gòu)1000元/次；省外定點醫(yī)療機構(gòu)1500元/次。起付標(biāo)準(zhǔn)以內(nèi)醫(yī)療費用，由參保人員個人承擔(dān)。

統(tǒng)籌基金年度累計最高支付限額為10萬元，超過最高支付限額以上部分，由大額醫(yī)療救助費支付，大額醫(yī)療救助費年度內(nèi)累計最高救助標(biāo)準(zhǔn)為25萬元。

第三十條 參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生符合規(guī)定范圍內(nèi)住院醫(yī)療費用根據(jù)定點醫(yī)療機構(gòu)等級，由統(tǒng)籌基金和大額醫(yī)療救助費按照一定比例報銷。

（一）在職人員住院醫(yī)療費統(tǒng)籌基金報銷比例為：

1.三級定點醫(yī)療機構(gòu)單次醫(yī)療費1萬元（含1萬元）以下報銷80%、1萬元至3萬元（含3萬元）報銷75%、3萬元以上報銷70%。

2.二級定點醫(yī)療機構(gòu)單次醫(yī)療費1萬元（含1萬元）以下報銷85%、1萬元至3萬元（含3萬元）報銷80%、3萬元以上報銷75%。

3.定點基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)及一級定點醫(yī)療機構(gòu)單次醫(yī)療費1萬元（含1萬元）以下報銷90%、1萬元至3萬元（含3萬元）報銷85%、3萬元以上報銷80%。

（二）退休、退職人員住院醫(yī)療費統(tǒng)籌基金報銷比例為：

1.三級定點醫(yī)療機構(gòu)單次醫(yī)療費1萬元（含1萬元）以下報銷82%、1萬元至3萬元（含3萬元）報銷77%、3萬元以上報銷72%。

2.二級定點醫(yī)療機構(gòu)單次醫(yī)療費1萬元（含1萬元）以下報銷87%、1萬元至3萬元（含3萬元）報銷82%、3萬元以上報銷77%。

3.定點基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)及一級定點醫(yī)療機構(gòu)單次醫(yī)療費1萬元（含1萬元）以下報銷92%、1萬元至3萬元（含3萬元）報銷87%、3萬元以上報銷82%。

（三）在職人員住院醫(yī)療費大額醫(yī)療救助費報銷比例為：

單次醫(yī)療費1萬元（含1萬元）以下報銷92%、1萬元至3萬元（含3萬元）報銷87%、3萬元以上報銷82%。

（四）退休、退職人員住院醫(yī)療費大額醫(yī)療救助費報銷比例為：

單次醫(yī)療費1萬元（含1萬元）以下報銷95%、1萬元至3萬元（含3萬元）報銷90%、3萬元以上報銷85%。

第三十一條 參保人員按照規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)，執(zhí)行就醫(yī)地支付范圍及有關(guān)規(guī)定（基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)），起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例和最高支付限額執(zhí)行我市政策。

發(fā)生符合規(guī)定范圍內(nèi)住院醫(yī)療費按照以下標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算：

（一）跨市異地就醫(yī)在省內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生符合規(guī)定范圍內(nèi)住院醫(yī)療費用，統(tǒng)籌基金及大額醫(yī)療救助費報銷比例比照我市三級定點醫(yī)療機構(gòu)報銷比例再降低10%。

（二）跨省異地就醫(yī)在省外定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生符合規(guī)定范圍內(nèi)住院醫(yī)療費用，統(tǒng)籌基金及大額醫(yī)療救助費報銷比例比照我市三級定點醫(yī)療機構(gòu)報銷比例再降低15%。

異地就醫(yī)人員住院時，必須持社會保障卡結(jié)算，如特殊原因回本市手工結(jié)算，執(zhí)行參保地“三項目錄”支付范圍及有關(guān)規(guī)定。

第三十二條 辦理異地安置手續(xù)的異地安置退休人員、異地長期居住人員、常駐異地工作人員，自醫(yī)療保障服務(wù)中心登記備案之日起，60日內(nèi)在備案統(tǒng)籌地區(qū)的定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生符合規(guī)定范圍內(nèi)住院醫(yī)療費，按照辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)規(guī)定報銷；60日后在備案統(tǒng)籌地區(qū)定點醫(yī)療機構(gòu)治療發(fā)生符合規(guī)定范圍內(nèi)住院醫(yī)療費，執(zhí)行就醫(yī)地支付范圍及有關(guān)規(guī)定（基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)），起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例和最高支付限額執(zhí)行我市三級定點醫(yī)療機構(gòu)住院結(jié)算政策。異地就醫(yī)人員住院時，必須持社會保障卡結(jié)算，如特殊原因回本市手工結(jié)算，執(zhí)行參保地“三項目錄”支付范圍及有關(guān)規(guī)定。

第三十三條 辦理異地安置的參保人員，在備案統(tǒng)籌地區(qū)的定點醫(yī)療機構(gòu)辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)或因急診搶救在其他定點醫(yī)療機構(gòu)住院的，按照我市轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院政策執(zhí)行。

第三十四條 參保人員門診慢性病鑒定通過的，可按照規(guī)定享受慢性病待遇。

第三十五條 下列醫(yī)療費用不納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金支付范圍：

（一）應(yīng)從工傷保險基金支付的。

（二）應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的。

（三）應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的。

（四）違法犯罪、酗酒、自殘、自殺、交通事故、醫(yī)療事故等發(fā)生醫(yī)療費用的。

（五）在境外就醫(yī)的。

第六章 ?其他醫(yī)療保險待遇

第三十六條 失業(yè)人員在領(lǐng)取失業(yè)保險金期間，參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險和大額醫(yī)療救助，享受城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險和大額醫(yī)療救助待遇。失業(yè)人員應(yīng)當(dāng)繳納的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險費和大額醫(yī)療救助費從失業(yè)保險基金中支付，個人不繳費。

第三十七條 自主擇業(yè)軍隊轉(zhuǎn)業(yè)干部、優(yōu)撫對象、無軍籍的退（離）休退職等人員，由其主管部門按照相關(guān)規(guī)定參保繳費，享受相應(yīng)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險待遇。

第三十八條 參保人員在定點基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)門診發(fā)生的一般診療費（10元/人·次），由醫(yī)療保障服務(wù)中心報銷8元/人·次。

第三十九條 參保人員在120急（搶）救中發(fā)生符合規(guī)定范圍內(nèi)醫(yī)療費，不設(shè)起付線，按照75%比例報銷。

第四十條 凡在我市參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的計劃生育特別扶助家庭成員發(fā)生符合規(guī)定范圍內(nèi)住院醫(yī)療費，報銷比例在原有基礎(chǔ)上提高5%，不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)。報銷時可持市、縣（市）區(qū)衛(wèi)生健康部門《計劃生育家庭特別扶助證書》和其他報銷手續(xù)，到當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保障服務(wù)中心辦理報銷手續(xù)。

第四十一條 參保人員經(jīng)確定為以下門診大病的，在門診治療發(fā)生符合規(guī)定范圍內(nèi)醫(yī)療費用，按照規(guī)定享受城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險待遇。

（一）患有白血病、惡性腫瘤的參保人員在門診發(fā)生符合規(guī)定范圍內(nèi)放、化療費用，每年扣1次起付標(biāo)準(zhǔn)，按照對應(yīng)住院標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算。

（二）患有尿毒癥的參保人員在門診治療發(fā)生符合規(guī)定范圍內(nèi)透析費、定期化驗、升血針、血液濾過、血液灌流、左卡尼丁用藥費用，不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)籌基金報銷比例為90%。

（三）參保人員器官移植術(shù)后在門診發(fā)生符合規(guī)定范圍內(nèi)定期血藥濃度化驗、抗排斥用藥醫(yī)療費用，不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)籌基金報銷比例為85%，年度內(nèi)最高支付限額8萬元。

（四）患血友病的參保人員在門診發(fā)生符合規(guī)定范圍內(nèi)的醫(yī)療費起付標(biāo)準(zhǔn)800元，統(tǒng)籌基金報銷比例70%，年度內(nèi)最高支付限額6萬元，每年扣1次起付標(biāo)準(zhǔn)。

第四十二條 參保人員經(jīng)醫(yī)療保障部門確定為18種門診慢性?。ㄔ斠姼郊┑模诙c醫(yī)療機構(gòu)門診或定點零售藥店就醫(yī)購藥，按照“三項目錄”有關(guān)規(guī)定享受城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險門診慢性病待遇，定點醫(yī)療機構(gòu)門診報銷70%，定點零售藥店報銷50%。

慢性病醫(yī)藥費補助醫(yī)學(xué)檢查鑒定每年進(jìn)行4次。申報和檢查認(rèn)定每季度進(jìn)行1次。被確定為享受慢性病醫(yī)藥費補助待遇人員自下一年1月1日起享受相應(yīng)待遇。年度內(nèi)未支付部分不累計、不結(jié)轉(zhuǎn)。對同時患有多種慢性病病種人員的最高支付限額，按照待遇水平較高的疾病享受門診慢性病待遇，最高支付限額3200元。

具體病種準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)及有關(guān)規(guī)定由市醫(yī)療保障部門制定。

第四十三條 參保人員因急診搶救在門（急）診治療的，發(fā)生符合規(guī)定范圍內(nèi)的門（急）診醫(yī)療費報銷比例50%，起付標(biāo)準(zhǔn)按照該醫(yī)院住院起付標(biāo)準(zhǔn)核算，最高支付限額1000元。

第四十四條 參保人員有期徒刑服刑期間，暫停其參保繳費，封存城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險個人賬戶，停止享受城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險待遇。有期徒刑刑滿釋放后繼續(xù)按照規(guī)定參保繳費的，從本次參保繳費之日起開啟原封存?zhèn)€人賬戶，30日后享受城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險待遇。

第七章 ?醫(yī)療服務(wù)管理和費用結(jié)算

第四十五條 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)藥機構(gòu)實行協(xié)議管理，執(zhí)行省級管理機構(gòu)制定的定點醫(yī)藥機構(gòu)準(zhǔn)入原則和管理方法，醫(yī)療保障服務(wù)中心負(fù)責(zé)定點醫(yī)藥機構(gòu)準(zhǔn)入、退出和監(jiān)管，負(fù)責(zé)與符合條件的醫(yī)藥機構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議，明確各自責(zé)任、權(quán)力和義務(wù)，規(guī)范服務(wù)行為。

第四十六條 參保人員在統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)住院治療，發(fā)生符合規(guī)定范圍內(nèi)醫(yī)療費用應(yīng)持社會保障卡即時結(jié)算，已領(lǐng)取社會保障卡不持卡結(jié)算的，基本醫(yī)療保險基金不予報銷。

按照國家、省有關(guān)規(guī)定，結(jié)合城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金預(yù)算管理，在總額控制下實行以按病種付費為主，按人頭付費、按床日付費等多種支付方式相結(jié)合的復(fù)合支付方式。醫(yī)療保障服務(wù)中心與定點醫(yī)療機構(gòu)按照規(guī)定付費方式結(jié)算醫(yī)療費用，市醫(yī)療保障部門可根據(jù)實際調(diào)整付費方式。

第四十七條 參保人員應(yīng)當(dāng)在城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，但因急診搶救在非定點醫(yī)療機構(gòu)入院治療的，應(yīng)當(dāng)在入院治療5個工作日內(nèi)報醫(yī)療保障服務(wù)中心備案，其發(fā)生符合規(guī)定范圍內(nèi)住院醫(yī)療費，可比照同級別定點醫(yī)療機構(gòu)相關(guān)政策予以報銷。未到醫(yī)療保障服務(wù)中心備案的，基本醫(yī)療保險基金不予報銷。

第四十八條 參保人員在國內(nèi)因公出差或探親期間，因急診搶救發(fā)生符合規(guī)定范圍內(nèi)住院醫(yī)療費，按照辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)規(guī)定報銷醫(yī)療費用。需轉(zhuǎn)院治療的，必須要有首次就診定點醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)診證明，否則基本醫(yī)療保險基金不予報銷。

第四十九條 定點醫(yī)療機構(gòu)必須嚴(yán)格執(zhí)行市醫(yī)療保障部門規(guī)定的收費標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)療保障服務(wù)中心與定點醫(yī)藥機構(gòu)、藥品供應(yīng)商建立談判工作機制，合理控制醫(yī)療服務(wù)價格和成本，切實為參保人員提供高效、廉價醫(yī)療服務(wù)，同時按照衛(wèi)生健康部門規(guī)定的醫(yī)療診治技術(shù)規(guī)范進(jìn)行治療。

第五十條 定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)建立醫(yī)療費用告知制度，凡未經(jīng)患者本人或親屬簽屬同意使用的醫(yī)療費用，基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金不予支付，患者有權(quán)拒付。

第八章 ?基金的管理和監(jiān)督

第五十一條 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金納入財政專戶管理，專款專用，任何單位和個人不得侵占或者挪用，也不得用于平衡其他財政預(yù)算。

第五十二條 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金預(yù)算草案由醫(yī)療保障服務(wù)中心編制，經(jīng)市醫(yī)療保障部門、市財政部門審核匯總后，報市政府批準(zhǔn)執(zhí)行。

第五十三條 醫(yī)療保障服務(wù)中心應(yīng)建立健全城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金預(yù)決算制度、財務(wù)會計制度和內(nèi)部審計制度，做好城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金籌集、管理和支付工作。

第五十四條 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金預(yù)算不得隨意調(diào)整。在執(zhí)行中因特殊情況需要增加支出或減少收入，應(yīng)當(dāng)編制基金預(yù)算調(diào)整方案。基金預(yù)算調(diào)整由醫(yī)療保障服務(wù)中心提出調(diào)整方案，經(jīng)市醫(yī)療保障部門、市財政部門審核匯總后，報市政府批準(zhǔn)執(zhí)行。

第五十五條 醫(yī)療保障服務(wù)中心應(yīng)按照有關(guān)規(guī)定編制年度城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金決算草案，經(jīng)市醫(yī)療保障部門、市財政部門審核匯總后，報市政府審批。

第五十六條 市醫(yī)療保障部門應(yīng)建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金監(jiān)督機制，對城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金的收支、管理情況進(jìn)行監(jiān)督檢查，發(fā)現(xiàn)存在問題的，應(yīng)當(dāng)提出整改建議，依法做出處理決定或者向有關(guān)行政部門提出處理建議。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金檢查結(jié)果應(yīng)當(dāng)定期向社會公布。

第五十七條 市醫(yī)療保障部門對城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金實施監(jiān)督檢查，有權(quán)采取下列措施：

（一）查閱、記錄、復(fù)制與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金收支、管理和投資運營相關(guān)資料，對可能被轉(zhuǎn)移、隱匿或者滅失的資料予以封存。

（二）詢問與調(diào)查事項有關(guān)的單位和個人，要求其對與調(diào)查事項有關(guān)問題作出說明、提供有關(guān)證明材料。

（三）對隱匿、轉(zhuǎn)移、侵占、挪用城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金行為予以制止并責(zé)令改正。

第五十八條 醫(yī)療保障行政部門有權(quán)核查用人單位參保人員名冊、工資發(fā)放表、財務(wù)會計賬目等有關(guān)資料及個人醫(yī)療保險賬戶，有權(quán)檢查定點醫(yī)藥機構(gòu)執(zhí)行醫(yī)療保險法規(guī)情況，審驗醫(yī)療保險醫(yī)療處方、診療報告單、病案、費用收據(jù)等有關(guān)資料。必要時可以請衛(wèi)生健康、市場監(jiān)管等行政執(zhí)法部門予以協(xié)助。

第五十九條 財政部門、審計部門應(yīng)當(dāng)按照各自職責(zé)，對城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金收支、管理實施監(jiān)督。

第六十條 建立實行定點醫(yī)藥機構(gòu)的監(jiān)督考核制度。醫(yī)療保障服務(wù)中心應(yīng)會同有關(guān)部門對定點醫(yī)藥機構(gòu)執(zhí)行城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險政策規(guī)定及履行定點醫(yī)藥機構(gòu)服務(wù)協(xié)議情況進(jìn)行監(jiān)督檢查。

第六十一條 成立由用人單位代表、參保人員代表、工會代表、醫(yī)藥機構(gòu)及專家等組成的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險監(jiān)督委員會，掌握、分析城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金收支、管理等情況，對城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險工作提出咨詢意見和建議，實施社會監(jiān)督。

第九章 ?罰則

第六十二條 用人單位未按照規(guī)定辦理城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險登記、變更登記或者注銷登記的，由醫(yī)療保障部門責(zé)令限期改正；情節(jié)嚴(yán)重的，對直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員可以處1000元以上5000元以下罰款；情節(jié)特別嚴(yán)重的，對直接負(fù)責(zé)主管人員和其他直接責(zé)任人員可以處5000元以上1萬元以下罰款。

第六十三條 用人單位未按時足額繳納城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險費的，由用人單位所在地稅務(wù)局責(zé)令限期繳納或者補足，并自欠繳之日起，按日加收萬分之五的滯納金，滯納金并入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金；逾期仍不繳納的，由醫(yī)療保障部門處欠繳數(shù)額1倍以上3倍以下罰款。

用人單位逾期仍未繳納或者補足城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險費的，用人單位所在地稅務(wù)局可向銀行和其他金融機構(gòu)查詢其存款賬戶，并可以申請縣級以上有關(guān)行政部門作出劃撥醫(yī)療保險費決定，書面通知其開戶銀行或者其他金融機構(gòu)劃撥醫(yī)療保險費。用人單位賬戶余額少于應(yīng)當(dāng)繳納的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險費的，用人單位所在地稅務(wù)局可要求該用人單位提供擔(dān)保，簽訂延期繳費協(xié)議。

用人單位未足額繳納城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險費且未提供擔(dān)保的，用人單位所在地稅務(wù)局可以向法院申請扣押、查封、拍賣其價值相當(dāng)于應(yīng)當(dāng)繳納醫(yī)療保險費的財產(chǎn)，以拍賣所得抵繳醫(yī)療保險費。

第六十四條 醫(yī)療保障服務(wù)中心及定點醫(yī)藥機構(gòu)等醫(yī)療保險服務(wù)機構(gòu)以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取醫(yī)療保險基金支出的，由醫(yī)療保障部門責(zé)令退回騙取的醫(yī)療保險金，處騙取金額2倍以上5倍以下罰款；屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點服務(wù)機構(gòu)的，解除服務(wù)協(xié)議；對有執(zhí)業(yè)資格的直接負(fù)責(zé)主管人員和其他直接責(zé)任人員，依法吊銷其執(zhí)業(yè)資格。

第六十五條 以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險待遇的，由醫(yī)療保障部門責(zé)令退回騙取的醫(yī)療保險金，處騙取金額2倍以上5倍以下罰款。

第六十六條 醫(yī)療保障服務(wù)中心及其工作人員有下列行為之一的，由醫(yī)療保障部門責(zé)令改正；給城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金、用人單位或者個人造成損失的，依法承擔(dān)賠償責(zé)任；對直接負(fù)責(zé)主管人員和其他直接責(zé)任人員依法給予處分：

（一）未履行城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險法定職責(zé)的。

（二）未將城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金存入財政專戶的。

（三）克扣或者拒不按時支付城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險待遇的。

（四）丟失或者篡改繳費記錄、享受城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險待遇記錄等醫(yī)療保險數(shù)據(jù)、個人權(quán)益記錄的。

（五）有違反醫(yī)療保險法律、法規(guī)其他行為的。

第六十七條 醫(yī)療保障服務(wù)中心擅自更改城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險繳費基數(shù)、費率，導(dǎo)致少收或者多收城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險費的，由有關(guān)部門和單位責(zé)令其追繳應(yīng)當(dāng)繳納的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險費或者退還不應(yīng)當(dāng)繳納的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險費；對直接負(fù)責(zé)主管人員和其他直接責(zé)任人員依法給予處分。

第六十八條 違反社會保險法律規(guī)定，隱匿、轉(zhuǎn)移、侵占、挪用城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金的，由醫(yī)療保障部門、財政部門、審計部門責(zé)令追回；有違法所得的，沒收違法所得；對直接負(fù)責(zé)主管人員和其他直接責(zé)任人員依法給予處分。

第六十九條 醫(yī)療保障和其他有關(guān)行政部門、醫(yī)療保障服務(wù)中心及其工作人員泄露用人單位和個人信息的，對直接負(fù)責(zé)主管人員和其他直接責(zé)任人員依法給予處分；給用人單位或者個人造成損失的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任。

第七十條 國家工作人員在城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險管理、監(jiān)督工作中濫用職權(quán)、玩忽職守、徇私舞弊的，依法給予處分。

第十章 ?附則

第七十一條 根據(jù)社會經(jīng)濟發(fā)展及城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金收支情況，市醫(yī)療保障部門會同市財政部門可以對城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險征繳比例、起付標(biāo)準(zhǔn)、報銷比例等提出調(diào)整意見，經(jīng)市政府批準(zhǔn)后實施。

第七十二條 本辦法如與上級規(guī)定不一致，按照上級規(guī)定執(zhí)行。

第七十三條 本辦法自印發(fā)之日起30日后施行，《雞西市人民政府印發(fā)雞西市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險管理辦法的通知》（雞政規(guī)〔2017〕31號）同時廢止。

門診慢性病病種及年度內(nèi)最高支付限額和報銷比例